Wetenschap

Kwaliteit van leven bij rokers: zijn functionele beperkingen belangrijker dan longfunctie?

0 reacties

Samenvatting

Geijer RMM, Sachs APE, Verheij TJM, Kerstjens HAM, Kuyvenhoven MM, Hoes AW. Kwaliteit van leven bij rokers: zijn functionele beperkingen belangrijker dan longfunctie? Huisarts Wet 2009;51(1):39-44. Achtergrond De internationaal gebruikelijke indeling van het Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) voor chronisch obstructief longlijden (COPD) is alleen gebaseerd op het geforceerde expiratoire volume in één seconde (FEV1) en houdt geen rekening met het lichamelijk functioneren. Doel Wij wilden achterhalen in hoeverre de kwaliteit van leven van COPD-patiënten verband houdt met beperkingen in het lichamelijk functioneren zoals gemeten met de dyspneuschaal van de Medical Research Council (MRC), en met de mate van luchtwegobstructie. Methode De deelnemers aan het onderzoek waren 395 mannelijke rokers van 40 tot 65 jaar (gemiddelde leeftijd 55,4 jaar, rookhistorie gemiddeld 27,1 pakjaren), zonder eerdere diagnose van COPD en ingeschreven in een huisartsenpraktijk in IJsselstein. Zij ondergingen een spirometrietest en vulden een algemene (SF-36) en een ziektespecifieke (QOL-RIQ) vragenlijst in over de kwaliteit van leven. Resultaat Bij 99 deelnemers (25,1%) vonden wij functiebeperkingen en bij 159 deelnemers (40,2%) maten wij een luchtwegobstructie. De beperking in lichamelijk functioneren correleerde sterker met alle kwaliteit-van-levensubschalen dan de ernst van de luchtwegobstructie. Ook in de multivariate analyse bleef dit verband sterker. Conclusie Bij rokers van middelbare leeftijd geeft de MRC-schaal een betere indruk van de kwaliteit van leven dan de GOLD-stadiëring. Toekomstige indelingen van COPD dienen meer rekening te houden met beperkingen van het lichamelijk functioneren door dyspneu en niet alleen uit te gaan van het FEV1.

Wat is bekend?

  • Bij patiënten met matig ernstig en ernstig COPD is de kwaliteit van leven sterker geassocieerd met dyspneu dan met de ernst van de luchtwegobstructie. Bij patiënten met licht COPD is hierover echter weinig bekend.

Wat is nieuw?

  • Ook bij patiënten met een verhoogde kans op COPD of met licht COPD zijn beperkingen door dyspneu een betere indicator voor de kwaliteit van leven dan de longfunctie (FEV1).

Inleiding

In vrijwel alle richtlijnen is de graad van chronisch obstructief longlijden (COPD) alleen gebaseerd op de mate van luchtwegobstructie, dat wil zeggen het geforceerde expiratoire volume in één seconde (FEV1), zonder rekening te houden met andere aspecten, zoals de ernst van de luchtwegklachten.12 Opmerkelijk is dat de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven, dat wil zeggen individuele tevredenheid of geluk voor zover die afhankelijk is van de gezondheid, nauwelijks verband houdt met de ernst van de luchtwegobstructie.345678 Belangrijker in dit opzicht is de functionele status, dat wil zeggen het individuele vermogen om normale dagelijkse activiteiten uit te voeren in de verschillende domeinen van het leven.3 Dyspneu heeft bij patiënten met COPD het grootste negatieve effect op deze functionele status: de score op een dyspneuschaal lijkt sterker te correleren met de kwaliteit van leven dan de longfunctie.9 Bekend is ook dat patiënten de huisarts consulteren vanwege toenemende luchtwegklachten en niet zozeer vanwege een afnemende longfunctie. Er is dan ook kritiek gerezen op de criteria van het Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), die eenzijdig gebaseerd zijn op de longfunctie.7 In de dagelijkse behandeling van rokers, al dan niet met een vroeg stadium van COPD, is er behoefte aan een eenvoudig en gestandaardiseerd instrument om de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven vast te stellen – bijvoorbeeld voorafgaand aan een gerichte stoppen-met-rokeninterventie. De dyspneuschaal van de Medical Research Council (MRC) zou een dergelijk instrument kunnen zijn, omdat deze de mogelijkheid biedt patiënten met ernstig COPD te categoriseren op basis van hun lichamelijk functioneren.6 Nog niet bekend was echter in hoeverre de MRC-dyspneuschaal enerzijds en de ernst van de luchtwegobstructie anderzijds samenhangen met de kwaliteit van leven van rokers die een verhoogde kans op of een vroeg stadium van COPD hebben. Het doel van ons onderzoek was deze verbanden te bestuderen.

Methode

In 1998 namen 702 rokende mannen, 40 tot 65 jaar oud en ingeschreven bij een huisartsenpraktijk in IJsselstein, deel aan een screeningsonderzoek dat tot doel had niet eerder bekende luchtwegobstructie vast te stellen. De screening omvatte alleen mannen omdat bij hen de prevalentie van COPD hoger is en omdat de financiële middelen beperkt waren.10 In 2003 nodigden wij 601 (86%) van de oorspronkelijke deelnemers uit voor een follow-uponderzoek. Het merendeel van de overige deelnemers kon niet meer benaderd worden doordat een van de huisartsenpraktijken niet meer in het onderzoek participeerde. Uiteindelijk namen 436 van de 601 aangeschreven personen (73%) deel aan het vervolgonderzoek. Het onderzoek werd goedgekeurd door de medisch-ethische commissie van het UMC Utrecht.

Longfunctieonderzoek

Wij onderzochten de longfunctie van de deelnemers met een Jaeger® spirometer. Details van de procedure zijn elders besproken.10 Kort samengevat moest elke deelnemer in zittende houding ten minste driemaal een acceptabele geforceerde vitale capaciteit (FVC) blazen. Deelnemers met een FEV1 lager dan 85% van de voorspelde waarde kregen 4 puffs salbutamol 100 μg via een inhalatiekamer en herhaalden de test na 15 minuten. Deelnemers van 60 jaar en ouder kregen 2 puffs ipratropium 20 μg en herhaalden de test na 30 minuten. Ervaren en speciaal getrainde longfunctieassistenten in dienst van een eerstelijns diagnostisch centrum verrichtten alle longfunctiemetingen. De spirometer werd dagelijks voor het begin van de serie metingen gekalibreerd met een éénliterspuit. De eerste en de tweede auteur beoordeelden onafhankelijk van elkaar de kwaliteit van de flowvolumecurves en de tijdvolumecurves aan de hand van de criteria van de American Thoracic Society.11 De voorspelde waarden van de FVC en FEV1 werden berekend met behulp van de regressievergelijkingen van de Europese Gemeenschap voor Kolen en Staal (EGKS).12 De internationale GOLD-richtlijn definieert COPD als een postbronchodilatatoire FEV1/FVC-ratio &lt 0,7 en onderscheidt vier ernststadia aan de hand van de postbronchodilatatoire FEV1-waarden:12

  • GOLD-stadium I = licht COPD: FEV1 ≥ 80% van voorspeld.
  • GOLD-stadium II = matig ernstig COPD: FEV1 50-80% van voorspeld.
  • GOLD-stadium III = ernstig COPD: FEV1 30-50% van voorspeld.
  • GOLD-stadium IV = zeer ernstig COPD: FEV1 &lt 30% van voorspeld (of &lt 50% bij verschijnselen van chronisch longfalen).

Voorafgaand aan elke longfunctietest maten wij lengte en gewicht van de deelnemers en berekenden wij de body mass index (kg/m2). Het aantal pakjaren berekenden wij door het aantal sigaretten per dag te delen door twintig en te vermenigvuldigen met het aantal jaren dat de deelnemer gerookt had.

Functionele beperkingen

Wij legden de functionele beperkingen vast met behulp van een Nederlandse vertaling van de MRC-dyspneuschaal.13 Deze vijfpuntsschaal (zie tabel 1) is al jaren in gebruik en kan eenvoudig worden toegepast.14 Wij vroegen de deelnemers daarnaast of zij last hadden van chronisch hoesten, dat wil zeggen ‘bijna elke dag hoesten gedurende de voorafgaande drie maanden’.

Tabel1Gradatie van beperkingen in lichamelijk functioneren door dyspneu (MRC-schaal) en van luchtwegobstructie (GOLD-stadia)
Gradatie Omschrijving Waarde*
ik heb geen last van kortademigheid0
MRC Iik word alleen kortademig bij zware inspanning1
MRC IIik word alleen kortademig als ik me moet haasten op vlak terrein of als ik tegen een lichte helling oploop
MRC IIIdoor mijn kortademigheid loop ik op vlak terrein langzamer dan andere mensen van mijn leeftijd, of moet ik stoppen om op adem te komen als ik in mijn eigen tempo loop2
MRC IVna ongeveer honderd meter lopen op vlak terrein of na een paar minuten lopen op vlak terrein moet ik stoppen in verband met kortademigheid
MRC Vik ben te kortademig om het huis uit te gaan, of ik ben kortademig tijdens het aan- of uitkleden
geen luchtwegobstructie0
GOLD Ilichte luchtwegobstructie1
GOLD IImatig ernstige luchtwegobstructie2
* Gehercodeerde ernstgraad van beperkingen door dyspneu en luchtwegobstructie ten behoeve van de logistische regressie

Comorbiditeit

Als comorbiditeit definieerden wij cardiovasculaire aandoeningen, aandoeningen van het bewegingsapparaat, een nierziekte, kanker of diabetes mellitus, zoals vastgelegd in het medisch dossier van de huisarts. Een aandoening was aanwezig als wij de diagnose van huisarts of specialist aantroffen in het dossier of in de medische correspondentie.

Kwaliteit van leven

Wij gingen de algemene kwaliteit van leven na met behulp van de Short Form Health Survey questionnaire (SF-36), en de ziektespecifieke kwaliteit van leven met de Quality Of Life in Respiratory Illness Questionnaire (QOL-RIQ).1516 Beide vragenlijsten werden door de deelnemers zelf thuis ingevuld in de vier weken voorafgaand aan het longfunctieonderzoek. De SF-36 is een veelgebruikte, gevalideerde vragenlijst151718 met 36 vragen, ingedeeld in acht subschalen: ‘lichamelijk functioneren’, ‘rolbeperking door lichamelijk functioneren’, ‘lichamelijke pijn’, ‘algemene gezondheid’, ‘vitaliteit’, ‘sociaal functioneren’, ‘rolbeperking door emotionele problemen’ en ‘psychische gezondheid’. De scores worden lineair uitgezet op een schaal van nul tot honderd, waarbij een hogere score duidt op een betere kwaliteit van leven. De QOL-RIQ is ontwikkeld en gevalideerd bij patiënten met licht tot matig ernstig astma of COPD die primair behandeld worden in de eerste lijn. De lijst bestaat uit 55 vragen die tot een totale score leiden, verdeeld over zeven subschalen (‘ademhalingsproblemen’,lichamelijke problemen’, ‘emoties’, ‘algemene bezigheden’, ‘situaties die ademhalingsproblemen uitlokken of verergeren’, ‘dagelijkse en huiselijke bezigheden’ en ‘sociale activiteiten, relaties en seksualiteit’) waarop de respondenten kunnen aangeven in hoeverre zij hinder ondervinden van hun luchtwegklachten. De respondenten kunnen alle antwoorden aangeven op een zevenpunts likertschaal, variërend van 1 (helemaal geen hinder) tot 7 (ernstige hinder). Per subschaal mag maximaal de helft van de items ontbreken en bij het berekenen van de totaalscore mag ten hoogste één subschaal ontbreken. Wij berekenden de totaalscore van de QOL-RIQ en de subschaalscores van beide vragenlijsten door de itemscores op te tellen en de som te delen door het aantal valide items. Om de scores van de QOL-RIQ makkelijker te kunnen vergelijken met die van de SF-36, transformeerden wij ze zodanig dat een hogere score duidde op een hogere kwaliteit van leven.

Statistische analyse

Wij berekenden spearmancorrelatiecoëfficiënten (rs) voor de samenhang tussen de MRC-dyspneuschaal en de GOLD-stadia enerzijds (onafhankelijke variabele) en de subschalen van de vragenlijsten anderzijds (afhankelijke variabele). Wij gaven de MRC-scores het rangnummer 0 (geen hinder van kortademigheid), 1 (MRC-stadium I-II) of 2 (MRC-stadium III-V), en ook de GOLD-stadia kregen rangnummer 0 (geen luchtwegobstructie), 1 (GOLD-stadium I) of 2 (GOLD-stadium II) (zie tabel 1). Er waren geen deelnemers met GOLD-stadium III of IV. De subschaalscores van SF-36 en QOL-RIQ bleken scheef verdeeld naar rechts, wat erop duidt dat een aanzienlijk deel van de deelnemers een maximumscore had ingevuld. De scores konden met geen enkele vorm van transformatie genormaliseerd worden. Daarom splitsten wij ze rond een afkappunt. Als afkappunten kozen wij de maximumscore minus het minimale betekenisvolle verschil (100 – 5 = 95 punten voor de SF-36, 7 – 0,5 = 6,5 punten voor de QOL-RIQ).1920 Scores van 96-100 op de SF-36 kregen aldus de waarde 0, scores ≤ 95 de waarde 1, op de QOL-RIQ kregen scores 6,5-7 de waarde 0, en scores ≤ 6,5 de waarde 1. Met logistische regressieanalyse gingen wij vervolgens de associatie na van de MRC- en GOLD-scores enerzijds en de gedichotomiseerde scores op de beide kwaliteit-van-levenschalen anderzijds. Wij voerden de regressievergelijkingen uit met elke afzonderlijke kwaliteit-van-levensubschaalscore als uitkomstmaat.

Tabel 2Kenmerken en kwaliteit van leven van 395 mannelijke rokers van middelbare leeftijd
Kenmerken Gemiddelde, c.q. percentage SD
Leeftijd (jaren)55,46,3
Roken (pakjaren)27,119,3
Werkloos/gepensioneerd 29%
Alleenwonend 9%
Comorbiditeit*27%
Chronisch hoesten 23%
BMI26,63,8
FEV (L)3,50,7
FEV % voorspeld9816
geen luchtwegobstructie59,7%
licht COPD (GOLD I)29,6%
matig ernstig COPD (GOLD II)10,6%
geen74,9%
licht (MRC I-II)17,7%
matig ernstig of ernstig (MRC III-V)7,3%
lichamelijk functioneren86,317,7
rolbeperking in lichamelijk functioneren85,929,5
lichamelijke pijn83,322,5
algemene gezondheid66,118,8
vitaliteit68,319,2
sociaal functioneren87,918,4
rolbeperking in emotioneel functioneren88,926,9
psychische gezondheid78,416,4
totale score6,50,5
ademhalingsproblemen6,10,8
lichamelijke problemen6,40,7
emoties6,50,7
algemene bezigheden6,60,8
situaties die ademhalingsproblemen uitlokken of verergeren6,70,6
dagelijkse en huiselijke bezigheden6,50,6
sociale bezigheden, relaties, seksualiteit6,80,5
* Cardiovasculaire aandoening, aandoening van het bewegingsapparaat, nierziekte, kanker of diabetes mellitus † Subschalen SF-36 (spreiding 0-100). Hogere scores duiden op een betere kwaliteit van leven ‡ Subschalen QOL-RIQ (spreiding 1-7). Hogere scores duiden op een betere kwaliteit van leven
Tabel 3Bivariate associatie van beperkingen door dyspneu en luchtwegobstructie met kwaliteit van leven bij mannelijke rokers van midd
Kwaliteit-van-levensubschalen Beperkingen door dyspneu (MRC-score) Ernst van de luchtwegobstructie (GOLD-stadium)
OR* 95%-BI OR* 95%-BI
8,44,6-15,51,31,0-1,5
2,92,0-4,30,80,7-1,1
1,71,2-2,51,00,8-1,1
7,01,0-47,51,00,7-1,4
8,31,2-55,81,00,7-1,4
2,11,5-3,01,00,8-1,2
2,51,7-3,70,80,6-1,0
2,61,5-4,71,10,9-1,4
6,03,8-9,41,31,0-1,6
3,72,2-6,31,51,2-1,8
4,52,9-7,01,00,8-1,2
4,73,1-7,11,10,9-1,3
3,22,2-4,71,00,9-1,3
2,92,0-4,21,20,9-1,5
11,16,3-19,41,31,0-1,6
3,52,3-5,21,20,9-1,5
* De oddsratio’s zijn berekend door middel van logistische regressieanalyse met de MRC-score en GOLD-stadia als onafhankelijke variabelen en met de gedichotomiseerde scores van de kwaliteit-van-levensubschalen als afzonderlijke afhankelijke variabelen

Resultaat

In totaal verkregen wij van 395 mannelijke rokers (91% van 436 deelnemers) een adequate spirometrietest en ingevulde vragenlijsten. Bij 27 deelnemers (6%) was de spirometrietest niet adequaat en bij 14 deelnemers (3%) waren een of meer vragenlijsten incompleet. De gemiddelde leeftijd was 55,4 jaar (SD 6,3) en de gemiddelde rookgeschiedenis 27,1 pakjaren (SD 19,3) (tabel 2). Bij 99 deelnemers (25,1% van 395 deelnemers) was er sprake van enige beperking in het lichamelijk functioneren door dyspneu (MRC-score I-V), en bij 159 deelnemers (40,2%) was er sprake van COPD (tabel 2). Waar de dyspneuscore matig correleerde (rs 0,52) met de totaalscore op de QOL-RIQ, correleerde de luchtwegobstructie slechts zwak met deze score (rs 0,22) (gegevens niet beschreven). De dyspneuscore had een (zwakke tot matige) correlatie met alle subschaalscores van beide vragenlijsten (rs 0,19-0,58), de ernst van de luchtwegobstructie had alleen een (zwakke) correlatie met de subschaalscores van de QOL-RIQ (rs 0,12-0,28) en enkele subschaalscores van de SF-36 (rs 0,13-0,20). De sterkste associaties traden op tussen de dyspneuscore en die subschalen die verband hielden met beperkingen in dagelijkse bezigheden, zoals de SF-36-subschaal ‘lichamelijk functioneren’ (rs 0,53) en de QOL-RIQ-subschaal ‘dagelijkse en huiselijke bezigheden’ (rs 58). De dyspneu hing nauwer samen met alle kwaliteit-van-levensubschalen dan de ernst van de luchtwegobstructie, zoals tabel 3 laat zien. Nemen we bijvoorbeeld de oddsratio (OR) van een slechtere score op ‘lichamelijk functioneren’ uit de SF-36, dan was deze voor deelnemers met matig ernstige tot ernstige beperkingen op de dyspneuschaal ongeveer achtmaal zo hoog als voor deelnemers met lichte beperkingen (OR 8,4; 95%-BI 4,6 tot 15,5). Dezelfde OR was voor deelnemers met matig ernstig COPD slechts licht verhoogd ten opzichte van deelnemers met licht COPD (OR 1,3; 95%-BI 1,0 tot 1,5). De OR’s van de bivariate analyse kwamen nagenoeg overeen met die van de univariate analyse (gegevens niet beschreven).

Discussie

In ons cohort mannelijke rokers van middelbare leeftijd, van wie 40% met licht of matig ernstig COPD (GOLD I of II), hing de kwaliteit van leven nauwer samen met functionele beperkingen zoals gemeten met de MRC-dyspneuschaal dan met de ernst van de luchtwegobstructie, afgemeten aan het GOLD-stadium. Voor zover ons bekend is, is ons onderzoek het eerste dat dit verband aantoont in een algemene populatie van rokers met een verhoogde kans op of een vroeg stadium van COPD. Wij maten de kwaliteit van leven met een algemene vragenlijst (SF-36) en een ziektespecifieke vragenlijst (QOL-RIQ). De SF-36 is betrouwbaar, gevoelig en valide gebleken bij patiënten met COPD.81922 De Nederlandse versie van de lijst bleek eveneens een betrouwbaar en valide instrument bij onderzoek in populaties met een chronische aandoening in Nederland.15 De scores op de SF-36-subschalen in ons onderzoek waren in hoge mate vergelijkbaar met de scores ontleend aan twee steekproeven uit de Nederlandse bevolking, hetgeen de bevinding ondersteunt dat een vroeg stadium van COPD de kwaliteit van leven niet ernstig beperkt.15 De betrouwbaarheid en validiteit van de QOL-RIQ is onderzocht bij patiënten in de eerste lijn met stabiel astma of COPD.1622 Voor het meten van de beperkingen in lichamelijk functioneren gaven wij aan de MRC-dyspneuschaal de voorkeur boven andere klinische dyspneuschalen, zoals de Baseline Dyspnoea Index (BDI), de dyspneusubschalen van de St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ) en de Chronic Respiratory Disease Questionnaire (CRQ), omdat de MRC-dyspneuschaal een veelgebruikt en valide instrument is.23 De meeste rokers zonder eerdere diagnose COPD hebben een lichte vorm van de aandoening. Onze resultaten zijn daarom niet zonder meer van toepassing op patiënten met ernstig COPD. Daartegenover staat ten eerste dat ook bij patiënten met ernstig COPD de ernst van de dyspneu aantoonbaar sterker gerelateerd is aan kwaliteit van leven dan de FEV1.892021 Ten tweede bestond ons cohort alleen uit mannelijke rokers. De meeste onderzoeken rapporteren bij vrouwen met COPD een lagere kwaliteit van leven dan bij mannen met COPD.451724 Vrouwen – rooksters én niet-rooksters – melden vaker luchtwegsymptomen dan mannen, en consulteren vaker de huisarts voor luchtwegklachten.2526272829 Men mag daarom verwachten dat het onafhankelijke verband tussen dyspneuscore en kwaliteit van leven ook gevonden zal worden bij vrouwelijke rokers. Ten derde hadden 236 (59,7%) deelnemers geen luchtwegobstructie. De onderzoeksresultaten zouden bij deelnemers mét luchtwegobstructie anders kunnen zijn dan bij deelnemers zónder luchtwegobstructie. Als wij de analyse echter beperkten tot de deelnemers met luchtwegobstructie, dan vonden wij dezelfde associaties. Ten slotte was bij 41 (9%) deelnemers de spirometrie inadequaat of waren de vragenlijsten incompleet. Deze 41 verschilden echter niet van de andere deelnemers op de in tabel 2 genoemde kenmerken. Het verband tussen dyspneu en longfunctie enerzijds en kwaliteit van leven anderzijds is al eerder in diverse onderzoeken bestudeerd. Bij personen met matig ernstig of ernstig COPD (GOLD-stadium II of hoger) was de kwaliteit van leven sterker geassocieerd met de ernst van de dyspneu dan met de ernst van de ziekte gebaseerd op de longfunctie.892030 Voor zover ons bekend is, is er één ander onderzoek verricht onder personen met COPD in een vroeg stadium (GOLD 0-II). De onderzoekers concludeerden dat de overgang van GOLD 0 naar GOLD II niet gepaard ging met belangrijke verschillen in gezondheidstoestand. Dit komt overeen met onze resultaten.5 In andere onderzoeken was comorbiditeit gerelateerd aan vermindering van de kwaliteit van leven, onafhankelijk van de ernst van COPD.1724 De eendimensionale gradering van de ernst van COPD, alleen gebaseerd op de longfunctie, is bekritiseerd7 omdat patiënten de dokter niet consulteren vanwege een lage longfunctie maar vanwege luchtwegklachten en functionele beperkingen. Uit veel onderzoeken is gebleken dat door eendimensionale gradering op basis van de FEV1 een belangrijk deel van de invloed van dyspneu en andere aspecten van de aandoening op de individuele patiënt uit het zicht verdwijnt. In de GOLD-gradering ontbreekt een index die de invloed van luchtwegklachten op het lichamelijk functioneren meet, zoals de NYHA-classificatie doet bij patiënten met hartfalen. Sommige auteurs hebben daarom voorgesteld om voor matig ernstig of ernstig COPD een multidimensionale ernstindex te hanteren die gebaseerd is op longfunctie, BMI, dyspneu en inspanningsvermogen.31

Conclusie

In de dagelijkse praktijk zou men bij individuele patiënten met een verhoogde kans op COPD of al met bekend COPD niet alleen veranderingen in de longfunctie moeten registreren maar ook, met behulp van de MRC-dyspneuschaal, veranderingen in het lichamelijk functioneren. Dit is nodig om richting te geven aan de medische behandeling en vooral aan stoppen-met-rokeninterventies. Bij rokers van middelbare leeftijd heeft de beperking van het lichamelijk functioneren door dyspneu, zoals gemeten met de MRC-dyspneuschaal, meer invloed op de kwaliteit van leven dan de ernst van de luchtwegobstructie. Toekomstige indelingen van COPD dienen hiermee rekening te houden en niet alleen uit te gaan van de FEV1.

Literatuur

Reacties

Er zijn nog geen reacties

Verder lezen