Lasten en risico’s van wijzigingen ggz-zorg

In het nieuwe ggz-traject diagnosticeren huisarts en POH-ggz beide patiënten, maar de huisarts is eindverantwoordelijk voor het onderscheid tussen psychische klachten (bijvoorbeeld overspannenheid) en psychiatrische stoornissen (bijvoorbeeld depressie). Bij klachten kan de generalistische POH-ggz onder regie van de huisarts basiszorg bieden. Wanneer de huisarts een stoornis vermoedt, kan hij de patiënt verwijzen naar de specialistische ggz en tweede lijn. Het organiseren van alle diagnostiek en het begeleiden van patiënten met psychische klachten die hij tot voor kort naar eerstelijnspsychologen en ggz-instellingen verwees, betekent een ingrijpende uitbreiding van het takenpakket van de huisarts.

Het nieuwe systeem leunt zwaar op het onderscheid tussen klacht en stoornis, met gevolgen voor de gehele zorgketen. Zo zijn er voor de POH-ggz (hbo) veelal ervaren psychologen aangesteld, professioneel bekwaam om zowel klachten als stoornissen te behandelen. De patiënt heeft profijt van behandeling binnen de huisartsenpraktijk. Vaak valt verwijzing naar een (eerstelijns)psycholoog niet onder de polisvoorwaarden of moet de patiënt zijn eigen risico aanspreken, terwijl behandeling in de huisartsenpraktijk gratis is. Patiënten blijven daardoor ‘hangen’, waardoor de werkbelasting voor de POH-ggz en de eindverantwoordelijke huisarts toeneemt. De verzekeraar profiteert van de onderbetaalde werknemers, die met hun professionele kwaliteiten patiënten in de goedkope eerste lijn houden.

Behandeling in de eigen omgeving en focus op preventie (wijkgericht werken) leidt tot minder verwijzingen.³ Wachttijden, angst voor stigmatisering en de ontstane band met de hulpverlener (POH-ggz en huisarts) dragen bij aan vermindering van poliklinische en intramurale behandelingen. Bij ernstiger psychiatrische stoornissen is dat ten onrechte en gevaarlijk.

De neiging tot het vasthouden van patiënten is inherent aan een bekostigingsmodel waarin het aantal consulten bepalend is voor het inkomen. De verleiding bestaat om patiënten met eenvoudige (winstgevende) klachten te behandelen en ‘moeilijke’ gevallen af te schuiven, ongeacht of het een klacht of stoornis betreft. De prijs die de moeilijke patiënt betaalt voor verwijzing is stigmatisering met een DSM-classificatie, die behandeling formeel mogelijk maakt. Dit psychiatrische stempel zal leiden tot overdiagnostiek en overbehandeling.

Het gevolg van massaal ingezette diagnostiek en behandeling in de eerste lijn is dat door ontslagen de professionele context in de tweede lijn verloren gaat.² Face-to-face contact in een samenhangende setting van klinisch psycholoog, psychiater en gedragstherapeut is essentieel bij diagnostiek en behandeling van complexe psychiatrische stoornissen. E-health kan nauwelijks bogen op wetenschappelijke onderbouwing. Door toepassing van e-health zullen juist kwetsbare mensen met grote zorgbehoefte de tweede lijn niet bereiken. Zo hollen ook huisartsen de tweede lijn uit.

Overheid en zorgverzekeraars zijn meesters in het veranderen van de regels tijdens het spel, zo blijkt bij de transitie van de ggz. De vergoeding op basis van het aantal consulten verandert voor 2016.⁴ Daarmee schuift de verzekeraar financiële en organisatorische problemen af op de huisarts. Geclaimde bezuinigingen worden teniet gedaan door extra tijdsinvestering, meer overhead, extra stress en toename van bedrijfs- en stoprisico’s – er valt steeds meer onder verantwoordelijkheid van de huisarts. De grootste verzekeraar voor onze beroepsgroep, Movir, stelt dat huisartsen onder druk van administratieve handelingen en tekortschieten van managementvaardigheden⁵ massaal tegen een burn-out aanlopen.⁶

Of het nu om een klacht of stoornis gaat: de diagnostiek, verwijzing of behandeling in de eerste lijn valt onder de verantwoordelijkheid van de huisarts – een probleemoplosser die aan de slag gaat, soms onvoldoende bewust van zijn oogkleppen, met het risico op patiënt en doctors delay van ernstige, niet tijdig onderkende psychiatrische aandoeningen. Na de verhuizing van zorggelden van de centrale overheid naar gemeentes en zorgkantoren zullen alle partijen de huisarts op zijn verantwoordelijkheid aanspreken. Zonder betere afspraken is dit een groot risico voor de huisarts en patiënt.