LDL-cholesterol stijgt bij een koolhydraatarm dieet: reden tot zorg?

Leefstijlmaatregelen zijn belangrijk bij de behandeling van overgewicht en het verlagen van het cardiovasculair risico. De NHG-Standaarden Obesitas en Cardiovasculair Risicomanagement (CVRM) bevelen gezonde voeding aan volgens de Richtlijnen Goede Voeding, maar een koolhydraatarm dieet is momenteel de populairste methode om af te vallen.1-3 Hoewel het beperken van de koolhydraatinname op de korte termijn tot gewichtsverlies leidt, zijn de langetermijneffecten en de balans tussen voor- en nadelen onduidelijk.4 Wetenschappelijke publicaties melden opvallende stijgingen van LDL-cholesterol bij een koolhydraatarm dieet.5

Effecten van een koolhydraatarm dieet

Een koolhydraatarm dieet bestaat uit minder koolhydraten dan wat iemand doorgaans zou eten. In Nederland is dat gemiddeld 230 gram koolhydraten per dag. Bij een inname van 130 tot 230 gram per dag spreekt men van een matige koolhydraatbeperking en bij 50 tot 130 gram per dag wordt in de literatuur vaak over koolhydraatarm gesproken. Ketogene diëten bevatten nog maar 20 tot 50 gram koolhydraten per dag. Deze diëten worden ketogeen genoemd, omdat het lichaam bij zo’n lage koolhydraatinname vetzuren afbreekt om aan de energiebehoefte te voldoen. Door de ketonen die bij dit proces vrijkomen, komt het lichaam in staat van ketose.

Door het verminderen van de koolhydraten in de voeding, is het lichaam meer afhankelijk van vetverbranding. Vetdeeltjes die als triglyceriden, cholesterol en cholesterolesters in de voeding zitten, worden opgenomen in de dunne darm en ingepakt in chylomicronen.6 Deze chylomicronen transporteren het vet vanuit de darm via de lymfe en het bloed naar de rest van het lichaam. Naarmate de chylomicronen langer in de bloedbaan zijn, geven ze steeds meer triglyceriden af. Wat overblijft van de chylomicronen wordt vervolgens opgenomen door de lever en vormt substraat voor de productie van very-low-density lipoprotein (VLDL). Met het VLDL worden triglyceriden weer in het lichaam afgegeven en zo neemt de dichtheid van het deeltje toe. Het VLDL verandert in low-density lipoprotein (LDL), dat via de LDL-receptor weer door de lever kan worden opgenomen [figuur 1].

Figuur 1

In het geval van een koolhydraatarm dieet ligt de omzet van dit hele proces hoger. Het VLDL geeft meer triglyceriden af en verandert daardoor sneller in LDL. Dat betekent dat veel cholesterol zich in LDL-deeltjes bevindt en dus in het bloed te meten is. De hoge LDL-cholesterolwaarde die bij sommige patiënten wordt gemeten, is op die manier mogelijk te verklaren. 7 , 8  

Vetten worden in de dunne darm opgenomen als triglyceriden, cholesterol en cholesterolesters, waarna ze in enterocyten worden verpakt in chylomicronen, die triglyceriden afgeven aan lichaamscellen. Wat overblijft van de chylomicronen wordt in de lever omgezet in very low density lipoprotein (VLDL). De VLDL-deeltjes geven weer triglyceriden af in het lichaam, waardoor de dichtheid van het deeltje en de concentratie van cholesterol erin, toeneemt. Zo wordt het VLDL-deeltje een low density lipoprotein (LDL) deeltje, dat via de LDL-receptor weer door de lever kan worden opgenomen.

Mate van koolhydraatbeperking en BMI

Wanneer onderzoeken naar koolhydraatarme diëten met elkaar worden vergeleken, is niet altijd een extreme stijging in LDL-cholesterolwaarden zichtbaar. De mate van koolhydraatbeperking speelt een belangrijke rol. Hoe minder koolhydraten er via de voeding binnenkomen, hoe afhankelijker het lichaam wordt van de vetverbranding en hoe meer VLDL naar LDL verandert. Hoewel er veel variatie in onderzoeken is, lijkt de sterkte van de koolhydraatbeperking samen te hangen met de stijging in LDL-cholesterol. LDL-stijgingen worden vaker gevonden bij ketogene diëten met < 50 gram koolhydraten per dag dan bij koolhydraatarme diëten met 50 tot 130 gram per dag.9  

Daarnaast speelt de BMI een grote rol. Een recente meta-analyse vond een sterke associatie tussen BMI en de verandering in LDL-cholesterol in trials met koolhydraatbeperkte diëten (< 130g/d). Bij mensen met een BMI < 25 werd gemiddeld een stijging in LDL van 1,0 mmol/l gevonden terwijl bij mensen met een BMI > 35 juist een LDL-daling van 0,17 mmol/l werd gevonden. Trials bij mensen met een BMI tussen de 25 en 35 laten wisselende resultaten zien.10

De grootste stijgingen in LDL-cholesterol lijken vooral voor te komen bij slanke, fitte mensen. Dit fenomeen wordt ook wel beschreven als het Lean Mass Hyper-Responder- (LMHR) effect.5 Door de lagere vetmassa en hoge fysieke activiteit blijkt de lipolyse in het lichaam nog sterker gestimuleerd te worden. In sommige onderzoeken lijkt het effect van koolhydraatarme diëten op het LDL-cholesterol sterker bij mannen dan bij vrouwen, mogelijk ook omdat zij een lagere vetmassa hebben.11  

Uiteraard heeft ook de rest van het voedingspatroon een effect op het LDL-cholesterol. Als de inname van koolhydraten wordt beperkt, stijgt doorgaans het aandeel vetten in de voeding. Zo eten mensen tijdens een koolhydraatarm dieet vaak veel vlees, volle zuivel, vetten en oliën. Met name een hoge inname van het verzadigd vet is geassocieerd met een verhoogd LDL-cholesterol.12 De hoeveelheid verzadigd vet die wordt geconsumeerd bij een koolhydraatbeperkt dieet houdt direct verband met de stijging van LDL-cholesterol, hoewel dit effect kleiner is dan de invloed van BMI.10 Verder bestaat een koolhydraatarm dieet vaak uit een lagere hoeveelheid voedingsvezel: behalve suiker, worden ook brood, aardappelen, pasta, rijst en peulvruchten vermeden. Dat is ongunstig, omdat voedingsvezels bijdragen aan een lager LDL-cholesterol.13  

Koolhydraatbeperking en cardiovasculair risico

LDL-cholesterol is een belangrijke factor in het ontstaan van atherosclerose en hierdoor hebben mensen met een hoog LDL-cholesterol een hoger risico op het krijgen van hart- en vaatziekten.14 De LDL-streefwaarde is niet voor niets vastgesteld op < 2,6 mmol/l of zelfs < 1,8 mmol/l bij mensen van ≤ 70 jaar met een doorgemaakte hart- en/of vaatziekte.2 Toch is er steeds meer onderzoek dat suggereert dat niet alleen de concentratie LDL-cholesterol van belang is als het gaat om het risico op hart- en vaatziekten, maar dat ook de grootte van de LDL-deeltjes een voorspeller is voor atherogeniciteit.15

Beperkt onderzoek laat zien dat bij een ketogeen dieet vaak een daling in het small-dense LDL-cholesterol (sdLDL-c) optreedt.5 , 16 , 17 Deze sdLDL-deeltjes hebben een lagere affiniteit voor de LDL-receptor, waardoor ze langer in de bloedbaan blijven circuleren. Omdat deze LDL-deeltjes kleiner zijn, kunnen ze makkelijker in de vaatwand terechtkomen en daar schade aanrichten.15 Hierbij moet wel worden opgemerkt dat de onderzoeken sterk van elkaar verschillen in uitkomst en opzet. Op dit moment is er geen enkel onderzoek dat bewijst dat een totale LDL-verhoging het cardiovasculaire risico niet zou verhogen. Daarbij zijn de extreem hoge LDL-waarden die soms worden gevonden bij ketogene diëten vergelijkbaar met de waarden die we zien bij mensen met familiaire hypercholesterolemie, voor wie het cardiovasculair risico zeer hoog is.

Leefstijladviezen

Iemands cardiovasculair risico wordt niet enkel bepaald door het LDL-cholesterol. Ook andere risicofactoren zijn van belang. In veel onderzoeken naar koolhydraatarme diëten wordt een verbetering gezien in bijvoorbeeld bloeddruk en gewicht, ook al stijgt het LDL-cholesterol of blijft het onveranderd.18 Langetermijnonderzoek waarin de link tussen koolhydraatinname en de incidentie van hart- en vaatziekten wordt onderzocht is schaars. Enkele Amerikaanse en Europese cohorten laten een ongunstige associatie zien tussen koolhydraatbeperking en hart- en vaatziekten, terwijl Aziatisch onderzoek juist een gunstig verband toont.19 - 21

De vraag hoe koolhydraatarme of ketogene diëten het cardiovasculair risico beïnvloeden, is dus nog niet goed te beantwoorden. Het kan in ieder geval raadzaam zijn om bij het vinden van erg hoge LDL-cholesterolwaarden te vragen hoe iemands voedingspatroon eruitziet en specifiek of iemand een ketogeen of koolhydraatarm dieet volgt. Het verklaren van de LDL-cholesterolstijging door een ketogeen of koolhydraatbeperkt dieet, eventueel met gebruik van bekende LDL-cholesterolwaarden van voor het starten met het dieet, kan bijvoorbeeld voorkomen dat er onnodig DNA-diagnostiek naar familiaire hypercholesterolemie wordt gedaan, verwezen wordt naar de internist of dat er cholesterolverlagende medicatie wordt gestart. Het kan het gesprek en de behandeling richten op de oorzaak: het voedingspatroon.  

Omdat we uit eerder onderzoek weten dat een hoog LDL-cholesterol ook door inname van te veel verzadigd vet kan komen, is het in ieder geval aan te raden de hoeveelheid verzadigd vet te beperken. Dat betekent met name het vervangen van boter, harde margarine en bak- en braadvetten door zachte margarine, vloeibaar bak- en braadvet en plantaardige oliën. Daarnaast is het belangrijk om erop te letten dat het voedingspatroon voldoende in belangrijke voedingsstoffen voorziet en de algemeen geldende voedingsadviezen op te volgen: voldoende groenten, fruit, vezels, noten, vis en weinig verzadigd vet, transvet, zout, suikerhoudende dranken, rood vlees en alcohol. Om mensen daarbij te helpen, kan begeleiding van een diëtist aan te raden zijn.

Beschouwing

De hoge LDL-cholesterolwaarde van >10 mmol/l bij mevrouw hangt mogelijkerwijs samen met haar ketogene dieet. Onderzoeken laten immers zien dat een ketogeen dieet vooral bij mensen met een BMI < 25 voor een verhoging in LDL-cholesterol kan zorgen, en haar BMI van 25,4 ligt daarmee net op die grens. Bovendien toonde een diëtistische analyse van het voedingspatroon van mevrouw aan dat slechts 5% van haar energie-inname uit koolhydraten kwam en gemiddeld 35% uit verzadigd vet. Hoewel het op basis van de literatuur moeilijk te zeggen is hoe de stijging in LDL haar cardiovasculair risico beïnvloedt, is de flinke hoeveelheid verzadigd vet in de voeding wel reden tot zorg. De casus onderschrijft het belang van de adviezen zoals die ook in de NHG-Standaard staan omschreven: vraag naar iemands leefstijl en ga samen met de patiënt na te gaan op welke leefstijlfactor(en) de grootste winst te behalen is.

Conclusie

Een koolhydraatarm dieet kan bij sommige mensen leiden tot een significante stijging van het LDL-cholesterol, met name bij slanke, fitte mensen. Dit kan deels verklaard worden door een verhoogde vetverbranding en hogere inname van verzadigd vet. Het is nog onduidelijk wat deze stijging van LDL-cholesterol betekent voor het cardiovasculair risico. Het is belangrijk om samen met de patiënt aandacht te besteden aan het totale voedingspatroon. Niet alleen om een gebalanceerde voeding te waarborgen, maar ook om onnodige (medicamenteuze) interventies te voorkomen.