Nieuws

Medicamenteuze behandeling van het prikkelbaredarmsyndroom

Gepubliceerd
10 oktober 2005

Achtergrond Het pathofysiologisch mechanisme van het prikkelbaredarmsyndroom [PDS] is onbekend. De meest recente hypothese is dat de brain-gut axis een rol speelt bij het ontstaan en onderhouden van de PDS-klachten. Soms is een gastro-intestinale infectie een uitlokkende factor. Verder spelen voeding, stress en psychologische factoren een rol bij het instandhouden van het PDS, hoewel uit onderzoeken een nogal wisselend beeld naar voren komt. Geruststelling en adviezen vormen de hoeksteen van het huisartsgeneeskundige beleid. Spasmolytica en bulkvormers zijn de meest voorgeschreven medicamenten, een enkele keer worden antidepressiva in lage dosering voorgeschreven. Doel Vaststellen van de effectiviteit van bulkvormers, spasmolytica en antidepressiva bij de behandeling van het prikkelbaredarmsyndroom. Zoekstrategie en inclusiecriteria De auteurs raadpleegden naast Medline, EMBASE en PsycInfo van 1966 tot eind tot 2001 ook de Cochrane Library en, via de European Society for Primary Care Gastroenterology, ook nationale databanken. Ze selecteerden RCT’s waarin bulkvormers, spasmolytica of antidepressiva werden vergeleken met placebo bij personen van 12 jaar en ouder bij wie de diagnose PDS was gesteld. Primaire uitkomstenmaten waren: afname van de buikpijn, globale verbetering van de klachten volgens de patiënt, verbetering van de kwaliteit van leven of een symptoomscore. Methode Telkens twee auteurs beoordeelden de methodologische kwaliteit van de onderzoeken en verrichtten de gegevensextractie met behulp van gestandaardiseerde formulieren. Ze hanteerden vier criteria voor de methodologische beoordeling: adequate randomisatie, dubbelblinde uitvoering, geblindeerde analyses en adequate beschrijving van uitvallers. Per categorie (bulkvormers, spasmolytica en antidepressiva) werden de gegevens van onderzoeken met vergelijkbare uitkomstmaten gepoold. Bij statistische heterogeniteit werd het random-effectsmodel gebruikt. Resultaten Veertig van de 687 potentieel relevante artikelen voldeden aan alle insluitcriteria. Slechts één onderzoek voldeed aan alle kwaliteitscriteria. Een adequate uitvoering van de randomisatieprocedure werd slechts in 9 onderzoeken beschreven; in iets meer dan de helft was de blindering adequaat uitgevoerd en beschreven. Bij drie van de elf onderzoeken over bulkvormers was de onderzoekssetting niet duidelijk, in de rest van de onderzoeken was er sprake van een poliklinische populatie. Voor alle uitkomstmaten was er sterke statistische heterogeniteit. Bulkvormers bleken op alle drie de uitkomstmaten: buikpijn, globale verbetering en symptoomscore niet effectiever dan placebo. Over spasmolytica die te verdelen zijn in 7 farmacologische subgroepen waren er in totaal 24 onderzoeken. Per spasmolyticum was vaak slechts één onderzoek beschikbaar voor analyse, maar geen enkele was uitgevoerd in de eerste lijn. Alleen scopolaminederivaten en pinaverium lieten vrij consistent een positief effect zien: afname van de buikpijn en een globale verbetering van de klachten. Bij de scopolaminederivaten was dit niet het geval als de buikpijn dichotoom werd beoordeeld, maar wel bij gebruik van een continue schaal. In 6 onderzoeken beoordeelden de patiënten de globale verbetering dichotoom (RR 1,55; 95%-BI 1,14-1,64). Pooling van de resultaten van de 4 onderzoeken naar de effectiviteit van pinaverium resulteerde in statistisch significante afname van de buikpijn (RR 1,57; 95%-BI 1,08-2,26) en eveneens in significante globale verbetering (RR 2,16; 95%-BI 1,54-3,02). In de 2 onderzoeken naar de effectiviteit van mebeverine bleek het middel niet effectiever dan placebo op de uitkomstmaten buikpijn en globale verbetering. Twee van de zes onderzoeken naar het effect van antidepressiva werden deels in de eerste lijn uitgevoerd. Er werden drie verschillende antidepressiva gebruikt; statistische pooling was slechts beperkt mogelijk. Tricyclische antidepressiva bleken niet effectiever dan placebo op de uitkomstmaten buikpijn en globale verbetering. Conclusie De auteurs concluderen dat het bewijs voor de effectiviteit van bulkvormers, spasmolytica en antidepressiva zwak is. Alleen spasmolytica hebben een consistent positief effect op de pijn, en leiden, zij het in mindere mate, tot een globale verbetering van symptomen. Twee subgroepen zijn met name effectief, de scopolaminederivaten en pinaverium. Antidepressiva en bulkvormers lijken niet effectief. Veel onderzoeken hebben methodologische beperkingen; de uitkomstmaten zijn heterogeen en in een aantal gevallen moeilijk te interpreteren: achter het begrip ‘globale verbetering van de klachten’ kunnen verschillende aspecten schuilen die voor een patiënt belangrijk zijn.

Commentaar

Dit is een ingewikkelde review, waarbij het niet eenvoudig is een goed overzicht te krijgen van aantal en soorten onderzoeken en de resultaten van de statische bewerkingen die de auteurs hebben uitgevoerd. Het is onduidelijk wat de klinische relevantie is van de gevonden verschillen: een standaarddeviatie minder op een continue schaal is weinig informatief. Opvallend is dat het onderzochte middel minder vaak een positief effect liet zien bij dichotome uitkomstmaten, zoals wel/geen buikpijn, als bij continue uitkomstmaten. De bulkvormers, in Nederland verreweg het meest voorgeschreven, lijken niet effectief. De meeste onderzoeken hebben echter methodologische beperkingen en er zijn geen onderzoeken uitgevoerd in de eerste lijn. De conclusie komt overeen met de conclusie die Bijkerk et al. trekken in hun systematische review.1 Waarschijnlijk hebben alleen sommige patiënten bij wie de obstipatie op de voorgrond staat, baat bij het innemen van bulkvormers. Die conclusie valt niet te trekken op basis van de Cochrane-review, omdat er niet gekeken is naar subgroepen op basis van klachten. Op dit moment loopt er een onderzoek in de huisartsenpraktijk waarin vezels bij het PDS vergeleken worden met placebo. De twee spasmolytica die wel enig effect sorteren, zijn in Nederland niet te verkrijgen (pinaverium) of worden ontraden omdat ze veel bijwerkingen hebben (butylscopolamine). Mebeverine is het enige spasmolyticum dat in ons land geregistreerd is voor het PDS. Uit deze review blijkt (opnieuw) dat dit middel niet effectief is bij het PDS. De auteurs namen slechts twee onderzoeken naar de effectiviteit van mebeverine in hun review op en sloten twee andere onderzoeken uit. Ook de resultaten van de twee uitgesloten onderzoeken pleiten niet voor het gebruik van mebeverine.2 Momenteel loopt er nog een groot onderzoek naar de effectiviteit van mebeverine in een eerstelijnspopulatie. Na de afronding van dat onderzoek kan waarschijnlijk het doek definitief vallen voor mebeverine. Nog steeds is het veronderstelde werkingsmechanisme, eerst de verstoorde darmmotiliteit en de vezeldeficiëntie, nu de brain-gut axis, uitgangspunt voor onderzoek naar de effectiviteit van middelen bij het PDS. Het PDS is een verzameling klachten, waar mensen in meer of mindere mate hinder van ondervinden. Zo lang er geen pathofysiologisch mechanisme bekend is, kunnen we niet anders doen dan uitleggen, geruststellen en, in beperkte mate, symptomatisch behandelen. Henriëtte van der Horst

Literatuur

  • 1.Bijkerk CJ, Muris JWM, Knottnerus JA, Hoes AW, De Wit NJ. Vezels zijn maar weinig effectief bij het prikkelbaredarmsyndroom: een systematische review. Huisarts Wet 2005;48:158-64.
  • 2.Van der Horst HE. Het prikkelbaredarmsyndroom: is er een plaats voor medicamenteuze therapie? Gebu 2002;36:15-21.

Reacties

Er zijn nog geen reacties

Verder lezen