Minder recepten na een nascholingsprogramma over antibiotica voor acute luchtwegklachten: een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek

Inleiding

In Nederland wordt bijna 80% van alle extramuraal voorgeschreven antibiotica voorgeschreven door de huisarts, waarvan twee derde voor acute luchtwegklachten. 1 Deze infecties worden vaak behandeld met antibiotica hoewel bewijs voor effectiviteit hiervan vaak ontbreekt. 23456 Overbodig antibioticagebruik leidt tot een toegenomen kans op bijwerkingen, 2 hoge kosten, 7 medicalisering 8 en resistentieontwikkeling. 91011 Hoewel huisartsen in Nederland relatief weinig antibiotica voorschrijven in vergelijking met andere Europese landen en de Verenigde Staten is er voor ongeveer de helft van deze voorschriften geen wetenschappelijk onderbouwde indicatie. 13 Niet-klinische factoren zoals veronderstelde patiëntverwachtingen spelen een belangrijke rol in de beslissing om wel of geen antibioticum voor te schrijven. 1415 In een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek gingen wij de effectiviteit na van een meervoudig nascholingsprogramma gericht op reductie van antibioticaprescriptie voor acute luchtwegklachten in de eerste lijn.

Methoden

Werving

In de regio Utrecht selecteerden wij FTO-groepen met minimaal vier huisartsen. Alle deelnemers van het FTO moesten bereid zijn om aan het project deel te nemen.

Randomisatie

Wij vonden het essentieel om goed vergelijkbare groepen in de interventie- en controlearm te krijgen wat betreft het aantal antibioticaprescripties (boven of onder de mediaan), plattelands- en stadspraktijken en het aantal huisartsen per FTO-groep (boven of onder de mediaan). Gebaseerd op bovenstaande variabelen hebben we de 12 FTO-groepen die wilden deelnemen ingedeeld in groep A of groep B om optimale vergelijkbaarheid te verkrijgen. MMK, die niet op de hoogte was van de samenstelling van de groepen A en B, heeft door middel van het opwerpen van een muntje bepaald of groep A de interventie- of controlearm werd.

Interventie

Het eerste deel van de interventie bestond uit een groepsnascholingsprogramma met een consensusprocedure over indicatie en eerstekeuzemiddelen voor acute otitis media, sinusitis, tonsillitis en acute hoest en uit een communicatietraining; het tweede onderdeel uit monitoring en terugkoppeling van prescriptiegedrag zes maanden na de interventie. Ook schoolden we de praktijkassistenten en de apothekers. De patiënten kregen voorlichtingsmateriaal. De controlearm onderging geen enkel onderdeel van de interventie.

Uitkomstmaten

De huisartsen registreerden gedurende 3 weken in het najaar van 2000 en 2001 alle patiënten die het spreekuur bezochten met acute luchtwegklachten. Zij noteerden diagnose en beleid zoals gebruikelijk in het dossier. Onderzoeksassistenten die niet wisten welke praktijken in de interventiegroep zaten, betrokken informatie over leeftijd, geslacht, diagnoses, antibioticaprescripties en verwijzingen naar de tweede lijn uit de patiëntendossiers. Na het consult vroegen huisartsen de patiënten een vragenlijst in te vullen over hun tevredenheid met het consult op een schaal van 1 (zeer ontevreden) tot 5 (zeer tevreden). Er waren Turkse en Arabische vertalingen van deze vragenlijst beschikbaar. De belangrijkste uitkomstmaten waren het percentage consulten voor acute luchtwegklachten waarin een antibioticum werd voorgeschreven en de mate van tevredenheid van de patiënt met het consult. Secundaire uitkomstmaten waren het aantal voorgeschreven antibiotica over de periode 2000 tot 2002 gemeld bij de lokale zorgverzekeraar en het percentage verwijzingen naar de tweede lijn.

Analyse

We gebruikten de t-toets voor ongepaarde waarnemingen om het interventie-effect te bepalen en een multilevelanalyse om het interventie-effect te schatten met een correctie voor de clustering van huisartsen in praktijken en FTO-groepen. We berekenden de intra-class-correlatiecoëfficiënten om de mate van clustering in praktijken en FTO-groepen te bepalen.

Resultaten

Huisartsen en patiënten

Tweeënveertig van de 48 FTO-groepen in de regio Utrecht voldeden aan de criteria voor deelname en kregen het verzoek om mee te doen. Uiteindelijk waren 12 FTO-groepen (100 huisartsen) bereid te participeren. Gegevens van de ziektekostenverzekeraar toonden aan dat er geen verschil was in het voorgeschreven aantal antibiotica tussen deelnemende en niet-deelnemende huisartsen. Van de 100 huisartsen die begonnen met het onderzoek, hebben er 89 tot het eind meegedaan. Huisartsen in beide onderzoeksarmen verschilden bij aanvang niet in geslacht, praktijkkenmerken en gemiddeld aantal jaren dat zij als huisarts geregistreerd waren. Er was geen verschil tussen de geregistreerde patiënten in beide armen in 2000 en 2001 in leeftijd, geslacht en type diagnose ( tabel 1). Bijna 80% (37) van de huisartsen in de interventiegroep heeft deelgenomen aan alle onderdelen van de interventie.

Primaire uitkomstmaten: aantal voorschriften en patiënttevredenheid Tijdens de nulmeting verschilde het percentage antibiotica voor acute luchtwegklachten niet tussen beide groepen (27% versus 29%; 95%-BI –9,1-5,0). In 2001 was het percentage antibiotica in de interventiegroep gedaald met 4% en in de controlegroep gestegen met 8% ( tabel 2). Multilevelanalyse bevestigde deze resultaten (interventie-effect –11%;95%-BI–20%-–1%), terwijl de intra-class-correlatiecoëfficiënt aantoonde dat variatie verklaard kon worden door zowel praktijk als FTO-groepsniveau (respectievelijk 0,17 en 0,09). Ons programma had geen effect op de tevredenheid van patiënten; zij bleven zeer tevreden over het consult ( tabel 2). De multilevelanalyse bevestigde ook deze resultaten (interventie-effect –0,03; 95%-BI -0,2-0,1).

Secundaire uitkomstmaat: ziekenfondscijfers

De gegevens van de ziektekostenverzekeraar over de periode 2000 en 2001 kwamen overeen met onze resultaten: geen significante verschillen in het aantal antibioticavoorschriften tussen beide groepen in 2000. In 2001 was het gemiddeld aantal antibioticavoorschriften in de interventiegroep afgenomen met 9,7 voorschriften per 1000 patiënten (p=0,05), terwijl in de controlegroep het aantal voorschriften toenam met 2 voorschriften per 1000 patiënten (p=0,60). Deze stijging was ook aanwezig bij de niet-deelnemende huisartsen in dezelfde regio. Na 15 maanden was het aantal voorschriften in de interventiegroep nog steeds lager dan in 2000 (gegevens niet getoond). Het percentage verwijzingen (ongeveer 2%) bleef stabiel over de tijd en verschilde niet tussen interventie- en controlegroep (gemiddeld verschil in verandering –0,1; 95%-BI –2,0-1,8).

Beschouwing

Ons nascholingsprogramma verminderde het aantal antibioticarecepten voor acute luchtwegklachten terwijl de patiënten even tevreden bleven.

Mogelijke beperkingen

Het feit dat huisartsen mogelijk niet alle patiënten hebben ingesloten kan selectiebias hebben veroorzaakt. Dit zou het geval zijn als huisartsen in de interventiegroep in 2001 meer geneigd zouden zijn geweest patiënten in te sluiten bij wie ze weinig antibiotica voorschreven in vergelijking met de huisartsen in de controlegroep. De gegevens van de ziektekostenverzekeraar over beide perioden bevestigden echter onze bevindingen. Bovendien was de verdeling van diagnoses over beide groepen gelijk. Het lijkt ons dus onwaarschijnlijk dat selectie onze resultaten vertekend heeft. Ongeveer de helft van de patiënten ontving en retourneerde de vragenlijst over patiënttevredenheid. De non-respons kan gedeeltelijk verklaard worden door het feit dat niet alle patiënten een vragenlijst hebben ontvangen van hun huisarts, waarschijnlijk door tijdgebrek tijdens het consult. Dat zien we echter als een willekeurig fenomeen in beide groepen. Desalniettemin kunnen zeer tevreden patiënten oververtegenwoordigd zijn geweest omdat huisartsen geneigd geweest kunnen zijn om vragenlijsten te geven aan patiënten van wie zij verwachtten dat ze erg tevreden waren. Bias zou alleen dan kunnen optreden als de huisartsen in één van beide groepen meer geneigd zouden zijn tevreden patiënten een vragenlijst te geven dan de huisartsen in de andere groep. Dat lijkt ons erg onwaarschijnlijk. Hoewel ons onderzoek niet opgezet was om het interventie-effect vast te stellen voor individuele diagnoses, daalde het percentage antibiotica voor alle diagnoses in de interventiegroep vergeleken met de controlegroep, behalve voor pneumonie. Dit was te verwachten omdat antibioticabehandeling voor pneumonie sterk wordt aanbevolen.

Vergelijking met ander onderzoek

Een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek van Zwar et al. had eenzelfde effect. 16 Zij gingen het effect na van prescriptieterugkoppeling, nascholingsmateriaal, voorlichtingsmateriaal voor patiënten en individuele face-to-face-instructies voor de veel- en/of verkeerd voorschrijvers. In een onderzoek van Flottrop et al. had een meer passieve complexe interventie weinig effect op gedragsverandering. 17

Implicaties Uit een procesevaluatie blijkt dat de interventie door alle betrokkenen werd gewaardeerd; de participatiegraad tijdens de bijeenkomsten was hoog en men was tevreden met het materiaal en het programma. De interventie was haalbaar en de meeste onderdelen zijn uitgevoerd zoals verwacht. Of de bereikte effecten beklijven blijft onzeker. 18 De gegevens van de ziektekostenverzekeraar over het eerste trimester van 2002 geven een ruwe indicatie van de langeretermijneffecten: na 15 maanden was het aantal antibioticavoorschriften in de interventiegroep nog steeds lager dan in de periode voorafgaand aan de interventie.

Dankbetuiging

De huisartsen en apothekers uit de betrokken FTO-groepen en hun patiënten willen wij hartelijk danken voor deelname aan dit onderzoek. Ook zijn wij onze datamanagers P. Zuithoff en F. Verheij dank verschuldigd voor hun hulp bij de dataverzameling en analyses. Dank ook voor de GG&GD Utrecht en DGV Nederlands Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik voor hun betrokkenheid bij het totstandkomen van de interventie. AGIS Zorgverzekeringen danken wij voor het aanleveren van de gegevens.

Financiering

Zorg Onderzoek Nederland, project nummer 2200.0057 en Stichting Doelmatig Geneesmiddelengebruik Midden Nederland.