‘Minder wegsnijden, maar wel alles insturen’

Buis heeft een solopraktijk in Harderwijk en deed zijn promotieonderzoek ‘ernaast’. Hoe is dat zo gelopen? ‘Met Paul van Diest, mijn promotor, ben ik al vanaf de middelbare school en onze latere studie geneeskunde bevriend. Hij was destijds verbonden aan Saltro en ontving in die hoedanigheid materiaal dat huisartsen instuurden voor onderzoek. Hij belde mij of ik het leuk zou vinden daar met hem nader onderzoek naar te doen. Zo ging dat aan het rollen, eerst met uitstrijkjes en later met huidafwijkingen. Aanvankelijk was het helemaal niet mijn bedoeling te promoveren; ik wilde alleen wat verdieping in mijn werk brengen. Maar het onderzoek groeide gestaag steeds meer in de richting van een promotie. Ik deed de NHG-opleiding tot huisarts-onderzoeker in Antwerpen, alleen maar om te ondervinden dat hoe meer je leert, hoe meer je je realiseert dat je nog niet veel weet. Vervolgens heb ik de mastersopleiding Epidemiologie gedaan en dat vond ik heel nuttig. Zo kom je geleidelijk in een wereld terecht waarin iedereen om je heen bezig is met onderzoek en dat werkt aanstekelijk.’

Buis zette de vaardigheidsstations op poten voor het NHG-Congres 1996, dat kleine ingrepen als thema had. Die voorliefde voor het praktische deel van het vak is hij kennelijk niet kwijtgeraakt! ‘Dat klopt. Ik heb destijds met veel plezier het assistentschap chirurgie gedaan, met veel kleine ingrepen aan de huid. Ik vind de huid een leuk orgaan en voor huisartsen is het ook goed toegankelijk. Maar in principe heb je niet veel meer in je diagnostisch arsenaal dan “stoer kijken”, dus wilde ik graag mogelijkheden zoeken om die diagnostiek te kunnen verbeteren. Je belandt dan van het een in het ander, omdat het ene onderzoek vragen oproept die weer leiden tot het volgende.’

‘Je weet op voorhand dat huisartsen niet alles wat ze weghalen laten onderzoeken’, vertelt Buis, ‘maar we zagen grote verschillen tussen huisartsen onderling. Dat is overigens afhankelijk van wát er wordt weggehaald; moedervlekken sturen huisartsen bijna altijd wel in. Maar bijvoorbeeld cystes of wratten laten ze lang niet altijd onderzoeken. Dat zou geen probleem zijn als er “groepen” zouden zijn waarmee nooit iets aan de hand is, maar dat hebben we niet gevonden. Integendeel, zoiets triviaals als wratten leverde de meeste maligniteiten op. Iets wat als wrat wordt ingestuurd, blijkt namelijk vaak helemaal geen wrat te zijn. Natuurlijk is er wel sprake van een geselecteerde groep, omdat ik alleen heb onderzocht wat huisartsen voor onderzoek hadden ingestuurd en bijvoorbeeld niet wat ze hadden verwezen, maar ik vond dit wel opmerkelijk.’

Buis bekeek hoe vaak de klinische diagnose van de huisarts overeenkwam met de PA-diagnose. ‘Dat was heel vaak niet het geval, maar dat is ook niet altijd erg, bijvoorbeeld als iemand een wrat instuurt en het blijkt een dermatofibroom te zijn. Maar zo’n 5% van wat de huisarts als goedaardig had ingeschat, bleek kwaadaardig. Dan kan het dus wél een probleem zijn. Daarom hebben we in een volgend deelonderzoek op het aanvraagformulier een inschatting gevraagd van de huisarts, variërend van “heel zeker goedaardig” tot “heel zeker kwaadaardig”. In de daaropvolgende enquête bleek dat het pluis/niet-pluisgevoel van de huisarts de belangrijkste reden was om al dan niet in te sturen. Desgevraagd bleek ook dat heel veel huisartsen wel eens zijn verrast door een uitslag. Dat wordt bevestigd in ons onderzoek: van de huidafwijkingen waarbij huisartsen aangaven er 100% zeker van te zijn dat het goedaardig was, bleek toch 1,5% maligne. We troffen daarbij ook echte melanomen aan. Dat is meer dan het bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker oplevert!’

De vraag is natuurlijk hoe ernstig het is als een huisarts een foute inschatting maakt, aangezien zich onder deze maligniteiten bijvoorbeeld ook ‘onschuldige’ basaalcelcarcinomen bevinden. Buis: ‘Ja, wij huisartsen vinden dat niet zo ernstig, maar de tweede lijn doet basaalcelcarcinomen helemaal niet af als trivialiteiten. Hoe dan ook, als je huidafwijkingen wilt behandelen, moet je dat ook goed doen. Ik ga dan niet zeggen: laat dat pathologieonderzoek maar zitten.’

De prevalentie van melanomen neemt razendsnel toe; een verdubbeling in tien jaar. Buis vindt dus dat waakzaamheid op z’n plaats is. ‘Van de vierduizend melanomen per jaar zijn er zevenhonderd bij toeval door huisartsen weggehaald. Dat betekent dat huisartsen in bijna al die gevallen dachten dat het om goedaardige plekjes ging, want als ze een melanoom vermoeden verwijzen ze in principe door naar een dermatoloog.’

Buis pleit er dan ook voor dat de huisarts álle verwijderde huidafwijkingen instuurt voor nader onderzoek. Maar wordt dat dan niet veel te veel en dus te duur? ‘Je zou bijvoorbeeld een uitzondering kunnen maken voor skin tags en evidente verruca seborrhoica, hoewel ook daarin maligniteiten worden gevonden. Maar misschien is dat wat vertekend, omdat huisartsen vermoedelijk vooral de “gekke” wratten en fibromen insturen. Hoe dan ook zagen we te veel maligniteiten in het onschuldig ingeschatte materiaal om tot een andere conclusie te kunnen komen. Helaas konden we geen groepen van klinische diagnoses detecteren waarbij geen maligniteiten voorkomen zodat we die van pathologieonderzoek kunnen uitsluiten. Huisartsen zijn heus wel alert op de bekende verdachte plekken. Ze gaan juist de fout in bij de “gekke” melanomen, die er bijvoorbeeld uitzien als gewone, niet-gepigmenteerde bultjes. Die komen weliswaar niet heel vaak voor, maar je kunt er wel erg mee de fout in gaan. Daar komt nog bij dat huisartsen vooral de nodulaire melanomen weghalen, die snel de diepte ingroeien en daardoor een slechtere prognose hebben. De kosten die je dan maakt voor een patiënt zijn heel hoog, daar vallen de kosten van PA-onderzoek bij in het niet. Ik blijf dus van mening dat je in principe álles wat je verwijdert moet insturen.’

Buis vindt het vooral alarmerend dat huisartsen soms melanomen weghalen waarbij het materiaal niet wordt ingestuurd voor onderzoek. Zijn deze misschien op een bepaalde manier te herkennen? ‘Het blijkt relatief vaak te gaan om nodulaire en a-melanotische melanomen. Dat is logisch, ook dermatologen missen die wel eens. Bij moedervlekken zie je vaak wel dat het niet goed gaat, maar soms is er alleen sprake van een plekje of bultje dat verandert of dikker wordt. Het is jammer dat we niet veel kunnen uitsluiten. Het is bijvoorbeeld niet zo dat onder een bepaalde leeftijd melanomen zo goed als nooit voorkomen. Een vijfde deel van de door huisartsen ingestuurde maligniteiten betrof patiënten jonger dan 40 jaar.’

Om ‘alles insturen’ niet uit de hand te laten lopen is het zaak om de diagnostiek te verbeteren en dan minder huidafwijkingen te verwijderen. Moet elke huisarts dus een dermatoscoop aanschaffen? Buis: ‘Momenteel wordt uitgezocht wat de waarde van de dermatoscoop in de huisartsenpraktijk is. Veel huisartsen hebben zo’n ding, maar weten niet goed wat ze ermee moeten. Zeker bij het lastige balanceren tussen goed- en kwaadaardig, de atypische naevi, kan een dermatoscoop de diagnostiek soms zelfs bemoeilijken. Maar wat de dermatoscoop wél goed kan, is het bevestigen van goedaardigheid. Als je dus met “stoer kijken” iets benigne inschat en de dermatoscoop bevestigt dat, dan kun je beter gefundeerd besluiten om iets niet weg te snijden. En omdat je in de eerste lijn meestal benigne afwijkingen ziet, zou dat een zinnige aanvulling op ons diagnostisch arsenaal kunnen zijn. Maar bij atypische afwijkingen is de dermatoscoop niet geschikt. Je zou dus hooguit met behulp van de dermatoscoop wat gerichter gaan verwijzen, en dat levert natuurlijk ook al heel veel winst op.’

Als de huisarts met de dermatoscoop niet goed de kwaadaardigheid van een verdacht plekje kan aantonen, welke opties staan hem dan nog open? ‘Je kunt vaker overwegen een biopt te nemen. Dat zit niet zo in het systeem van de huisarts, maar met de nieuwe technieken van shave- en stansbiopten is dat prima te doen. Zelfs een melanoom kun je zelf aanpakken: met een excisiebiopt is te zien hoe dik het plekje is en zo kun je bepalen hoe ver je moet excideren. Je doet niets verkeerds als je maar pathologieonderzoek laat doen. In de tweede lijn doen ze precies hetzelfde; ook daar moet worden gere-exideerd als het een melanoom is. Je moet alleen niet met stans of shave gepigmenteerde plekken biopteren; die moet je altijd excideren.’

Buis heeft nog niet gemerkt dat zijn vrije tijd toenam na zijn promotie. ‘Ik had een “geen-stress-afspraak” met mijn promotor, maar het laatste halfjaar lukte dat natuurlijk niet meer. Dan schuif je dus alles door tot “na de promotie” en al die achterstalligheden komen nu op me af.’

Buis is naast zijn praktijk hoe dan ook zeer actief. ‘Toen ik 30 was en huisarts werd, dacht ik: als je niet oppast doe je op je 60^ste nog precies hetzelfde als nu. Het leukst vind ik het vertalen van wetenschap naar de praktijk. Ik heb dan ook al in diverse standaardenwerkgroepen gezeten. Verder ben ik al jarenlang lid van de NHG-Commissie Wetenschappelijk Onderzoek. Ik leverde een bijdrage aan het NHG-Handboek verrichtingen in de huisartsenpraktijk. En ik ben bijvoorbeeld betrokken bij de Saltro-cursus Kijk op de huid en de Boerhaave-cursus Dermatoscopie.’

Er breekt sowieso een drukke tijd aan: Buis gaat halverwege dit jaar over naar een gezondheidscentrum.

Eén bijzonderheid wil Buis graag nog vertellen, namelijk zijn unieke ‘dubbele promotie’. Hoe ging dat in zijn werk? ‘Ik ben gepromoveerd aan de Universiteiten van Utrecht én van Harderwijk. Tot Napoleon daaraan een einde maakte, had ook Harderwijk namelijk altijd een universiteit. Ze proberen daar nu, met een knipoog, weer wat nieuw leven in te blazen. Dus is ’s avonds nog eens de hele promotieplechtigheid, compleet met verdediging, nagespeeld in de Catharinakapel, waarin ook vroeger de promoties werden gehouden. Ik heb zelfs een bul van de Universiteit van Harderwijk ontvangen, en daarmee bevind ik me in een illuster rijtje… Ook Linnaeus en Boerhaave zijn hier gepromoveerd!’