Moet elke patiënt met een basaalcelcarcinoom behandeld worden?

Basaalcelcarcinoom [Figuur 1] is niet alleen de meest voorkomende huidkankervorm, maar ook de meest voorkomende kankervorm in Nederland (37% van alle kankerdiagnoses). Eén op de vijf Nederlanders krijgt minimaal eenmaal in diens leven een BCC en ongeveer een derde van deze patiënten krijgt meerdere malen een BCC. De mediane leeftijd bij het stellen van de diagnose BCC ligt rond de 70 jaar. 1 , 2

Figuur 1 | Klinische foto’s van een superficieel en nodulair BCC

Het bevestigen van de diagnose en het bepalen van de histopathologische groeiwijze gebeurt doorgaans door middel van het nemen van een stansbiopt. Ook dermatoscopie kan – mits in getrainde handen – van diagnostische meerwaarde zijn bij het stellen van de diagnose BCC. 3

Natuurlijk beloop en risicostratificatie

Over het algemeen groeit een BCC langzaam en is de kans op metastasering van een BCC uiterst klein (0,0028 – 0,55%). 4 , 5 Daarnaast veroorzaakt een BCC ten tijde van diagnose meestal geen (61–67%) of slechts geringe klachten (meest genoemd zijn bloedverlies, gevoeligheid of jeuk) en is de impact op de kwaliteit van leven van de patiënt in de meeste gevallen (zeer) beperkt. 3 , 4 , 6 , 7 Twee observationele cohortonderzoeken met een uiteenlopende groep patiënten en BCC’s in verschillende klinische settings tonen dat 46% en 47% van de BCC’s na een mediane follow-upperiode van respectievelijk 9 en 16 maanden geen klinische progressie vertoonden, en 10–20% van de BCC’s zelfs spontane regressie vertoonden. 8 , 9 Indien er wel klinische progressie wordt waargenomen, dan blijkt uit eerdere onderzoeken dat er sprake is van een gemiddelde groei van 1–4 mm in maximale tumordiameter per jaar. Hierbij is tussen verschillende tumoren echter een sterke mate van heterogeniteit in groeisnelheid gerapporteerd. 3 , 5 , 8 , 9 Dit lijkt deels verklaarbaar door de histopathologische groeiwijze van het BCC: sprieterig en/of micronodulair BCC toont een grotere groeisnelheid dan nodulair en/of superficieel BCC. Een belangrijk deel van de heterogeniteit in het natuurlijk beloop is echter tot op heden niet goed te verklaren op basis van (eerder veronderstelde) hoogrisicofactoren zoals tumorlokalisatie en tumordiameter. Indien onbehandeld en progressief kan een BCC na verloop van tijd door lokale weefselingroei destructie geven van omliggende weefsels en in toenemende mate ulcereren. Als hulpmiddel bij het maken van een beleidsafweging wordt van oudsher onderscheid gemaakt tussen hoog- en laagrisico­BCC. Deze risico-indeling is gebaseerd op de kans op een onvolledige behandeling (met name een irradicale excisie) en/of het optreden van een recidief na behandeling. Zoals ook opgenomen in de NHG-Standaard Verdachte Huidafwijkingen, zijn hierbij de meest genoemde hoogrisicokenmerken: lokalisatie in de zogeheten H-zone van het gelaat [Figuur 2], een maximale tumordiameter van ≥ 2 cm, een sprieterige en/of micronodulaire histopathologische groeiwijze en/of een recidief BCC. 10 De histopathologische groeiwijze lijkt zoals benoemd een deel van de genoemde heterogeniteit in klinische progressie te verklaren, maar het natuurlijk beloop is tot op heden lastig te voorspellen op basis van andere kenmerken.

Figuur 2 | De zogeheten ‘H-zone’ in het aangezicht.10

Behandelopties

In Nederland wordt een BCC meestal geëxcideerd (79–86%) door de huisarts of door een medisch specialist. 11 , 12 In de meeste gevallen volstaat een zogeheten conventionele excisie. Bij een hoogrisico-BCC, in het bijzonder in functioneel/cosmetisch belangrijke gebieden (onder meer de H-zone) kan als alternatief Mohs micrografische chirurgie worden overwogen. Chirurgie kan in verreweg de meeste gevallen onder lokale anesthesie worden verricht en geeft een lage kans op complicaties (zoals een nabloeding of wondinfectie). 13 Hoewel de meeste patiënten een chirurgische behandeling goed kunnen verdragen, kan de behandelbelasting als aanzienlijk worden ervaren door bijvoorbeeld het benodigde ziekenhuisbezoek(en), pijn en/of complicaties door de ingreep, de herstelperiode nadien en klachten door het operatielitteken. Dit geldt in het bijzonder voor kwetsbare oudere patiënten. 3 , 14 – 17 In de praktijk speelt mee dat een groot deel van de patiënten (30–40%) meerdere basaalcelcarcinomen heeft of krijgt, en een cumulatieve behandelbelasting aanzienlijk kan zijn. 1 , 2 , 5 Zo bleek uit een Nederlandse cohortonderzoek onder meer dan 500 oudere patiënten die chirurgisch behandeld werden voor een BCC in het hoofdhalsgebied, dat bij 10% van de patiënten een complicatie optrad na chirurgische behandeling (vooral nabloeding of wondinfectie). De ervaren behandelbelasting bestond, naast het eventueel optreden van een complicatie, onder andere ook uit ervaren pijnklachten, duur van de ingreep en intensiviteit van benodigde nazorg. Verder bleek dat de ervaren behandelbelasting in belangrijke mate samenhangt met functionele status en polyfarmacie; belangrijke surrogaatkarakteristieken voor kwetsbaarheid. Bijna twee derde (61%) van de patiënten onderging bovendien meerdere malen behandeling vanwege meerdere BCC’s. 16 Als behandeling middels excisie op bezwaren stuit, kan radiotherapie een alternatief zijn. 13 Bij een laagrisico-BCC kan ook behandeling overwogen worden met imiquimod crème 5%, 5-fluorouracilcrème, fotodynamische therapie, curettage/coagulatie of cryochirurgie, afhankelijk van onder andere histopathologische groeiwijze en lokalisatie. 13

Bij verreweg de meeste patiënten met BCC in Nederland wordt na het stellen van de diagnose direct gekozen voor behandeling (> 99%). 1 , 2 , 11 , 12 Hoewel een deel van de patiënten met BCC – conform de aanbevelingen in de NHG-Standaard Verdachte huidafwijkingen – goed in de eerste lijn behandeld kan worden, wordt het merendeel (63–89%) verwezen naar de tweede lijn. 10 , 11 , 18 In de meeste gevallen gaat deze verwijzing naar een dermatoloog (70%) en in mindere mate naar een andere medisch specialist (zoals een plastisch chirurg of radiotherapeut). 11

Waakzaam wachten of actief observeren

De afgelopen jaren is binnen de zorg voor patiënten met BCC, net als bij verschillende andere relatief indolente vormen van kanker, steeds meer aandacht gekomen voor een beleid van waakzaam wachten of actief observeren, in plaats van directe behandeling na de diagnose. 8 , 9 , 17 , 19 – 22 Hoewel in de huidige NHG-Standaard Verdachte huidafwijkingen niet genoemd, bestaat er in toenemende mate aandacht voor deze optie in andere richtlijnen, waaronder de Nederlandse richtlijn Basaalcelcarcinoom uit 2024. 10 , 13 , 23 Met actief observeren wordt doorgaans bedoeld: een BCC niet behandelen, maar periodiek door een klinische follow-up monitoren. Bij waakzaam wachten wordt er doorgaans minder gestandaardiseerd vervolgd, maar worden patiënten geïnstrueerd contact op te nemen bij (progressie van) symptomen of het ontstaan van een behandelwens anderszins. 19 – 22

Een principe dat kan helpen bij de overweging om waakzaam wachten of actief observeren toe te passen bij een patiënt met een BCC is het ‘time to benefit’-principe: de tijd tussen een interventie en het moment dat een voor de patiënt relevante verbetering in gezondheid en/of welzijn duidelijk wordt. 24 Dit principe vindt zijn oorsprong in de preventieve geneeskunde (bijvoorbeeld bij de afweging over het gebruik van statines), maar kan ook bruikbaar zijn bij patiënten met een BCC. Een aantal belangrijke gerelateerde aspecten zijn: (1) wat is het natuurlijk beloop van een aandoening? (2) wat is de levensverwachting van een patiënt? (3) wat ‘kost’ een interventie de patiënt (bijvoorbeeld ervaren belasting/complicaties) en (4) wat levert een interventie de patiënt wanneer op?

Vooral bij kwetsbare patiënten met een of meerdere asymptomatisch(e) BCC (’s) en een beperkte levensverwachting wordt geopperd deze strategie vaker te overwegen. Zo kunnen behandelingen worden voorkomen waar patiënten geen baat van zullen ervaren, maar mogelijk wel hinder. 19 – 21 Denk bijvoorbeeld aan een patiënt met een asymptomatisch laagrisico-BCC op de romp die een geschatte levensverwachting van 2–3 jaar heeft. Daarnaast komt het regelmatig voor dat patiënten meerdere malen een BCC krijgen. De cumulatieve belasting van steeds opnieuw behandelingen ondergaan, kan een grote belasting geven voor patiënten en speelt in belangrijke mate mee bij de overweging tot actief observeren van een of meerdere BCC’s. Lubeek et al. hebben een algoritme ontwikkeld ter ondersteuning van de afweging behandelen versus actief observeren bij patiënten met een BCC. 20

Eerder onderzoek laat zien dat waakzaam wachten of actief observeren veilig kan worden toegepast. Klinische follow-up is hierbij vaak goed mogelijk, in tegenstelling tot bij veel andere kankersoorten. Mocht er alsnog gekozen worden voor behandeling, dan kan dit in de meeste gevallen (97%) alsnog goed plaatsvinden zonder dat een uitgebreidere behandeling noodzakelijk is. 8 , 9 In de huidige literatuur wordt geadviseerd om bij de keuze voor actief observeren bij een patiënt met BCC na 3–6 maanden een eerste vervolgafspraak te plannen. De patiënt krijgt instructie zo nodig tussentijds een afspraak te maken bij bijvoorbeeld (progressie van) symptomen. 8 , 19 , 20 Periodieke controle nadien blijft in veel gevallen het advies, waarbij je de frequentie bepaalt op basis van tumorkarakteristieken, klinische progressie en de algehele situatie van een patiënt. Ook de eventuele gevolgen van klinische progressie dienen hierbij meegewogen te worden. Denk hierbij bijvoorbeeld aan de te verwachten morbiditeit door ingroei in omliggende structuren en de complexiteit van een beoogde behandeloptie. Zo zal bijvoorbeeld bij beperkte groei van een klein basaalcelcarcinoom op een ooglidrand of neusvleugel al snel een meer ingrijpende behandeling noodzakelijk zijn dan bij een vergelijkbaar basaalcelcarcinoom op de romp of een ledemaat. In onze ervaring betreft het daarnaast veelal patiënten met multipele huidmaligniteiten (actueel of in de voorgeschiedenis) die reeds periodiek op controle komen, waardoor bij het voeren van een beleid van waakzaam wachten of actief observeren bij een of meerdere BCC’s lang niet altijd extra controlemomenten nodig zijn. Het is belangrijk om dit in de praktijk ook mee te wegen, omdat extra benodigde controles soms ook een belasting voor de patiënt (en eventueel diens naasten) kunnen opleveren. Daarbij zou, indien mogelijk en geïndiceerd, controle in de huisartsenpraktijk voor de patiënt mogelijk minder belastend kunnen zijn dan controle in het ziekenhuis.

Verschillende onderzoeken hebben laten zien dat zowel patiënten als zorgverleners openstaan voor het overwegen van waakzaam wachten of actief observeren bij BCC. Daarbij zijn ervaringen van patiënten en zorgverleners die deze strategie hebben toegepast overwegend positief. 8 , 9 , 17 , 25 – 28 Desalniettemin tonen eerdere onderzoeken aan dat deze optie slechts aan de minderheid van de patiënten wordt voorgelegd. 11 , 12 , 17 , 29 Vanuit het werkveld krijgen wij signalen dat hier de laatste jaren langzaamaan steeds meer aandacht voor komt in de spreekkamer.

Richting de toekomst zou meer onderzoek met een langere follow-up periode behulpzaam zijn voor de verdere plaatsbepaling van waakzaam wachten en actief observeren: op welk moment en bij welke patiënt met welk BCC is dit een goede optie om te overwegen? Daarnaast is verder onderzoek naar de voorwaarden en optimale manier van organisatie van zorg wenselijk: hoe vaak en welke patiënten dienen gevolgd te worden, door wie (arts versus andere zorgverlener, eerste versus tweede lijn) en op welke manier, waarbij digitale zorg en artificiële intelligentie mogelijk een rol kunnen spelen. Hierbij dienen uiteraard zowel het perspectief van de patiënt, diens naasten, betrokken zorgverleners, maar ook de impact op ons zorgstelsel (bijv. door eventuele extra benodigde controles) meegenomen te worden. Verder is het wenselijk om de benoemde heterogeniteit in het natuurlijk beloop van BCC beter te leren doorgronden, zodat wij hopelijk in de toekomst beter in staat zijn om het natuurlijk beloop te kunnen voorspellen teneinde de kans op zowel over- als onderbehandeling te verkleinen.

Conclusie

Het BCC is de meest voorkomende vorm van kanker in Nederland en komt veel voor bij (kwetsbare) oudere patiënten. Op dit moment wordt het overgrote deel van patiënten met BCC behandeld na diagnose. Er is echter toenemend bewijs dat het afzien van behandeling en het hanteren van een beleid van waakzaam wachten of actief observeren goede alternatieven kunnen zijn, vooral bij kwetsbare oudere patiënten met één of meerdere asymptomatisch(e) BCC(‘s).