Praktijk

Mycoplasma genitalium, een nieuwe soa?

2 reacties
Gepubliceerd
17 augustus 2018
Mycoplasma genitalium is geen nieuwe soa, maar is voor veel huisartsen nog relatief onbekend. Richtlijnen bieden geen soelaas. Ze noemen deze soa alleen summier in een voetnoot, bijvoorbeeld in de context van de behandeling van een uretritis. Behandeladviezen lopen uiteen en bovendien is het vervolgbeleid na behandeling anders dan bij Chlamydia en gonorroe. Wat zijn de belangrijkste diagnostische en klinische aspecten van Mycoplasma genitalium-infecties?

De kern

  • Een infectie met Mycoplasma genitalium is een soa. Behandeling – ook van de seksuele partner(s) – is in ieder geval nodig bij patiënten met symptomen en uitingen van infectie.

  • Azithromycine gedurende 5 dagen (eerste dag 500 mg, gevolgd door 4 dagen 250 mg per dag) is de behandeling van eerste keus.

  • Resistentie van Mycoplasma genitalium voor met name azithromycine en in mindere mate moxifloxacine vormt wereldwijd een toenemend probleem.

  • Aangezien microbiologische laboratoria nog niet routinematig resistentiebepaling verrichten moet diagnostiek na 3 tot 4 weken herhaald worden om te zien of de behandeling succesvol is geweest (test of cure).

Mycoplasma genitalium werd in de jaren tachtig van de vorige eeuw ontdekt in kweken uit urethra-uitstrijkjes van mannelijke patiënten met uretritis.12 Mycoplasma’s bleken erg moeilijk te kweken en onderzoek naar Mycoplasma genitalium als ziekteverwekker kwam pas in een stroomversnelling na de introductie van de polymerasekettingreactie (PCR) in de jaren negentig.3 Er zijn nog geen Nederlandse richtlijnen die uitgebreid stilstaan bij de diagnostiek en behandeling van Mycoplasma genitalium. In de NHG-Standaard Het soa-consult betreft het slechts een voetnoot (voetnoot 41, als oorzaak van uretritis).4 In de soa-aids-richtlijn voor de tweede lijn wordt Mycoplasma genitalium wel genoemd in de context van de behandeling van een uretritis.5

Mycoplasma genitalium kan klinische beelden als uretritis, cervicitis en PID veroorzaken

In de praktijk blijkt er een kennishiaat te bestaan over de soa Mycoplasma genitalium. Informatie in de Nederlandse richtlijnen is erg summier en er lijkt onduidelijkheid te bestaan over de relevantie van deze soa. Ook zijn er regionale verschillen (geweest) in de adviezen over behandeling en vervolgbeleid, die wezenlijk anders zijn dan bij Chlamydia en gonorroe. Deze nascholing gaat daarom in op de belangrijkste diagnostische en klinische aspecten van Mycoplasma genitalium-infecties.

Casus Dysurieklachten

Een gezonde vrouw van 31 jaar komt met klachten van dysurie op het spreekuur en heeft geen andere klachten. Vier weken geleden had zij tijdens een onenightstand onbeschermd seksueel contact met een man. Bij testen op Chlamydia trachomatis en gonorroe bleek ze positief voor Chlamydia. Na behandeling met 1 gram azithromycine hielden de klachten echter aan, ook al was de partner eveneens behandeld. Bij aanvullende diagnostiek op Trichomonas vaginalis en Mycoplasma genitalium bleek deze laatste positief. Na een vijfdaagse behandeling met azithromycine was de patiënte klachtenvrij. Controlediagnostiek na vier weken was negatief.

Prevalentie

In de internationale literatuur over Mycoplasma genitalium is vaak niet nauwkeurig beschreven waarop de gepresenteerde prevalentie gebaseerd is. Het is daardoor moeilijk om eenduidig onderscheid te maken tussen de prevalentie bij mensen met klachten en die bij mensen zonder klachten.

In Zweden werd eind van de jaren negentig van de vorige eeuw in een groep van 946 patiënten die een soa-kliniek bezochten een prevalentie gevonden van 6%.6 Recent onderzoek naar de prevalentie van Mycoplasma genitalium in materiaal van 1188 Nederlandse patiënten bij wie een soa-screening was aangevraagd laat zien dat Mycoplasma genitalium in 4,5% van de onderzochte gevallen kon worden aangetoond. In hetzelfde materiaal vonden de onderzoekers bij 1,3% gonorroe en bij 8,3% Chlamydia.7 Dit beeld komt overeen met bevindingen van onderzoek in andere landen.8910 In Nederlandse patiënten met een non-gonokokken-uretritis bleken hoogrisicopatiënten significant vaker positief voor Mycoplasma genitalium dan laagrisicopatiënten (11 versus 6%).11

Franse en Amerikaanse gegevens uit screeningsonderzoek bij jongvolwassenen zonder klachten lieten een prevalentie zien van 0,58 tot 1%.912 In deze onderzoeken kwam Chlamydia in 4,2 tot 7,6% en gonorroe in 0,4% van de gevallen voor. Bij seksueel (nog) inactieve personen wordt Mycoplasma genitalium niet gevonden.13

Op basis van de gevonden gegevens kunnen we concluderen dat Mycoplasma genitalium duidelijk vaker voorkomt dan gonorroe, maar minder prevalent is dan Chlamydia.

Overdraagbaarheid

Mycoplasma genitalium wordt hoofdzakelijk aangetoond in de tractus urogenitalis, hoewel het ook in keel en rectum te vinden is.714 Uit Zweeds onderzoek blijkt de kans op overdracht van Mycoplasma genitalium op de seksuele partner vergelijkbaar met die van Chlamydia trachomatis.615

Klinische verschijnselen en gevolgen

Het is duidelijk dat Mycoplasma genitalium-infecties gepaard kunnen gaan met verschillende ziektebeelden van acute uretritis bij de man tot chronische en acute uretritis, cervicitis en pelvic inflammatory disease (PID) bij de vrouw.1617181920 Mogelijk verhoogt een infectie met Mycoplasma genitalium de kans op spontane abortus en vroeggeboorte.19 Het risico op onvruchtbaarheid lijkt niet toe te nemen.19

Helaas is minder duidelijk hoe vaak een infectie gepaard gaat met het ontstaan van symptomen en welk deel asymptomatisch verloopt. Ook is nog niet bekend in hoeverre de aandoening zelflimiterend is. Meer kennis hierover is noodzakelijk om de klinische gevolgen van een infectie beter in te kunnen schatten en daarmee ook de noodzaak voor bijvoorbeeld bron- en contactopsporing en antibiotische therapie duidelijker te maken.

Uit Zweeds onderzoek blijkt dat 93% van de mannelijke patiënten bij wie Mycoplasma genitalium werd aangetoond microscopisch een uretritis had, wat vergelijkbaar is met wat gevonden wordt bij Chlamydia trachomatis.6 Een andere overeenkomst met Chlamydia trachomatis is dat slechts een derde van deze patiënten klinische symptomen had. Voor zover bekend is er nooit onderzoek gepubliceerd over de incubatieperiode van Mycoplasma genitalium. Voor de tijd tussen de aanwezigheid van de infectie en de aantoonbaarheid met diagnostiek adviseert de Europese richtlijn om een periode van minimaal twee weken aan te houden, gelijk aan die bij Chlamydia trachomatis.16

Diagnostiek

Wanneer moet u als huisarts nu testen op de aanwezigheid van Mycoplasma genitalium? Wij denken dat zo’n test zinvol is bij patiënten met het klinische beeld van een uretritis, cervicitis en/of PID, bij wie tests op Chlamydia en gonorroe negatief blijken te zijn. Wees beducht op een ‘meeliftende’ Mycoplasma genitalium bij patiënten die u voor een aanwezige Chlamydia-infectie en/of gonorroe behandelt en bij wie na behandeling klachten ontstaan of aanhouden. Datzelfde geldt voor patiënten die blind behandeld worden voor een bij de partner aangetoonde infectie met Chlamydia of gonokokken en bij wie tijdens of na de behandeling klachten ontstaan.

Op de vraag of u bij patiënten moet testen die geen klachten hebben en om een soa-screening vragen is op basis van de nu beschikbare kennis geen goed wetenschappelijk onderbouwd antwoord te geven. Het lijkt gerechtvaardigd om terughoudend te zijn met diagnostiek.

Tegelijkertijd biedt een toenemend aantal ziekenhuis- en huisartslaboratoria een pakket soa-diagnostiek aan, waarbij u als huisarts niet meer kunt kiezen, maar standaard bij Chlamydia- of gonorroe-diagnostiek ook Mycoplasma genitalium (en Trichomonas) meebepaald krijgt. Op zich lijken de prevalentie en overdrachtskans van Mycoplasma genitalium dit beleid te rechtvaardigen, maar omdat de kans op klinische gevolgen als verminderde vruchtbaarheid vooralsnog kleiner lijkt dan die bij Chlamydia en gonorroe, is er ook wat voor te zeggen om huisartsen samen met de patiënt vrij te laten in de keuze welke soa’s bepaald worden.

Het is nuttig om wel aan bron- en contactopsporing te doen, om zo betrokken patiënten te testen op de aanwezigheid van Mycoplasma genitalium.

Een infectie met Mycoplasma genitalium kan de kans op spontane abortus en vroeggeboorte verhogen

Mycoplasma genitalium kan worden aangetoond door middel van PCR. Zekerheid over testeigenschappen ontbreekt omdat er geen gouden standaard is. PCR blijkt bij andere soa’s een zeer betrouwbare techniek met een sensitiviteit en specificiteit van meer dan 95%.

Net als voor andere soa kan diagnostiek plaatsvinden op zowel (e)swabs van urethra, vagina/cervix, rectum en farynx, als urine. Ook bij Mycoplasma genitalium is goed uitvragen van de seksuele handelingen en het risico op soa bepalend voor de keuze van de locaties van afname. Voor mannen is eerstestraalsurine net als bij diagnostiek op Chlamydia geschikt en (mogelijk) beter dan urethrale swabs.21 Voor vrouwen wordt een vulvovaginale swab aangeraden, gezien de hogere load vulvovaginaal en een daarbij passende bijna driemaal grotere kans om Mycoplasma aan te kunnen tonen.8

Beperkte behandelmogelijkheden

De behandelopties voor Mycoplasma genitalium-infecties zijn beperkt. Aangezien mycoplasma’s geen celwand hebben zijn bètalactamantibiotica niet werkzaam. Met een werkzaamheid tussen 30 en 40% is ook doxycycline geen goede keuze.16 De eerste keuze is azithromycine gedurende 5 dagen (eerste dag 500 mg, gevolgd door 4 dagen 250 mg per dag).

Mycoplasma genitalium blijkt echter in toenemende mate resistent tegen azithromycine.22 Een Australisch onderzoek toonde aan dat ongeveer de helft van de gevallen van therapiefalen werd veroorzaakt door resistentie die was ontstaan onder therapie met 1 gram azithromycine.23 Nederlands onderzoek uit 2015 in de regio Arnhem-Nijmegen liet een resistentie zien die varieerde van 14 tot 33% (persoonlijke communicatie). Het voorschrijven van eenmalig 1 gram azithromycine aan patiënten bij wie Chlamydia trachomatis is aangetoond, maar bij wie niet gekeken is naar een eventueel daarnaast bestaande Mycoplasma genitalium-infectie, heeft waarschijnlijk bijgedragen aan de recente snelle toename van resistentie.222425

Vanwege het relatief hoge resistentiepercentage luidt het advies om drie tot vier weken na de behandeling, ook als de klachten verdwenen zijn, een zogenaamde test of cure te doen, ofwel opnieuw testen op Mycoplasma genitalium.16 Tot die uitslag bekend is, moet u de patiënt adviseren om aan veilige seks te doen.

De gevolgen voor de dagelijkse praktijk zijn aanzienlijk. Niet eerder was in het soabeleid controle van de werking van therapie noodzakelijk. Dit vraagt wat van de praktijkorganisatie. Wie is primair verantwoordelijk voor de eradicatiecontrole: de huisarts, de patiënt of beiden? En kan gewaarborgd worden dat die controle ook daadwerkelijk plaatsvindt? Daarnaast zal het voor de minder welgestelde patiënten ook een tweede aanslag op hun eigen risico/financiële middelen zijn.

Wanneer deze therapie aantoonbaar heeft gefaald (dus bij een positieve uitslag van een controlemonster) wordt als tweede keus moxifloxacine 1 x 400 mg gedurende 10 dagen geadviseerd. In Nederland lijkt nog geen resistentie tegen dit antibioticum te bestaan, maar gedegen informatie hierover ontbreekt. Er wordt niet geadviseerd om na deze kuur opnieuw een test of cure te doen.

Net als bij de diagnostiek rijst ook nu de vraag: wanneer wel en wanneer niet behandelen? Behandeling is duidelijk nodig als er sprake is van klachten en een daarbij aangetoonde infectie. Niet duidelijk is of behandeling nodig, zinvol en kosteneffectief is bij asymptomatische dragers. Daarnaast is het vooralsnog niet helder of een partner van een patiënt met bewezen Mycoplasma genitalium-infectie standaard en blind moet worden mee behandeld. Het lijkt met de huidige kennis zinvoller om niet blind te behandelen, maar eerst de aanwezigheid van Mycoplasma genitalium te bevestigen.

Vervolgens kunt u overwegen om asymptomatische patiënten te laten kiezen om zich te laten behandelen of niet. Een overmaat aan behandelingen, met daarbij absoluut gezien een grotere kans op onvolledig gebruikte kuren, kan bijdragen aan verdere toename van resistentie. Daarom lijkt terughoudendheid bij asymptomatisch dragerschap de voorkeur te verdienen. Hierbij nemen we dan wel het risico op overdracht en mogelijke klinische gevolgen op de koop toe. Meer kennis over de klinische gevolgen van asymptomatisch dragerschap van Mycoplasma genitalium is dringend nodig.

Conclusie

Mycoplasma genitalium is een soa, die weliswaar niet nieuw is, maar waarover een deel van de huisartsen waarschijnlijk nog weinig weet. Dankzij betere diagnostische tests is deze soa gemakkelijker en betrouwbaarder vinden. De prevalentie lijkt tussen die van gonorroe en Chlamydia in te liggen. De overdrachtskans lijkt vergelijkbaar met die van Chlamydia.

Er zijn meer gegevens over de klinische gevolgen nodig. Vooralsnog lijken er geen nadelige gevolgen te zijn voor de vruchtbaarheid en daarmee lijkt (asymptomatisch) dragerschap minder nadelig dan bij gonorroe en Chlamydia.

Mycoplasma genitalium kan klinische beelden als uretritis, cervicitis en PID veroorzaken. Denk bij een niet-gonokokken uretritis altijd aan Mycoplasma genitalium als oorzaak. Bij patiënten met klachten is het in elk geval nodig Mycoplasma genitalium-infecties adequaat te behandelen en de partner te waarschuwen. Voer na behandeling een eradicatiecontrole uit.

Berkhout M, Van der Wel MC. M. , een nieuwe soa? Huisarts Wet 2018;61:DOI:10.1007/s-12445-018-0242-9.
Mogelijke belangenverstrengeling: niets aangegeven.

Literatuur

  • 1.Taylor-Robinson D. The Harrison Lecture. The history and role of M. genitalium in sexually transmitted diseases. Genitourin Med 1995;71:1-8.
  • 2.Tully JG, Taylor-Robinson D, Cole RM, Rose DL. A newly discovered mycoplasma in the human urogenital tract. Lancet 1981;1:1288-91.
  • 3.Taylor-Robinson D, Horner PJ. The role of M. genitalium in non-gonococcal urethritis. Sex Transm Infect 2001;77:229-31.
  • 4.Van Bergen JEAM, Dekker JH, Boeke AJP, Kronenberg EHA, Van der Spruit R, Burgers JS, et al. NHG-Standaard Het soa-consult (eerste herziening). Huisarts Wet 2013;56:450-63.
  • 5.De Vries HJC, Van Doornum GJJ, Bax CJ, Van Bergen JEAM, De Bes J, Van Dam AP, et al. Multidisciplinaire Richtlijn Seksueel Overdraagbare Aandoeningen voor de 2 Lijn. Utrecht: NVDV, 2012.
  • 6.Anagrius C, Lore B, Jensen JS. Treatment of M. genitalium. Observations from a Swedish STD clinic. PLoS One 2013;8:e61481.
  • 7.De Jong AS, Rahamat-Langendoen JC, Van Alphen P, , , , et al. Large two-centre study into the prevalence of M. genitalium and Trichomonas vaginalis in the Netherlands. Int J STD AIDS 2016;27:856-60. Hilt N
  • 8.Svenstrup HF, Dave SS, Carder C, , , Kidd M, et al. A cross-sectional study of Mycoplasma genitalium infection and correlates in women undergoing population-based screening or clinic-based testing for Chlamydia infection in London. BMJ Open 2014;4:e003947. Grant P
  • 9.Manhart LE, Holes KK, Hughes JP, , . Mycoplasma genitalium among young adults in the United States: an emerging sexually transmitted infection. Am J Public Health 2007;97:1118-25. Houston LS
  • 10.Andersen B, Sokolowski I, , Kjølseth Møller J, Olesen F, . Mycoplasma genitalium: prevalence and behavioural risk factors in the general population. Sex Transm Infect 2007;83:237-41. Østergaard L
  • 11.Smeets LC, Maljers D, Merks J, Bakker C, Middelburg J, Bruisten S. The prevalence of Mycoplasma genitalium in the Netherlands. Posterpresentatie. Barcelona: ECCMID, 2008.
  • 12.Clarivet B, Picot E, Marchandin H, , Rachedi N, Schwartzentruber E, et al. Prevalence of Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae and Mycoplasma genitalium in asymptomatic patients under 30 years of age screened in a French sexually transmitted infections clinic. Eur J Dermatol 2014;24:611-6. Tribout V
  • 13.Sonnenberg P, Ison CA, Clifton S, , Tanton C, Soldan K, et al. Epidemiology of Mycoplasma genitalium in British men and women aged 16-44 years: evidence from the third National Survey of Sexual Attitudes and Lifestyles (Natsal-3). Int J Epidemiol 2015;44:1982-94. Field N
  • 14.Hay B, Dubbink JH, Ouburg S, , Pereyre S, , et al. Prevalence and macrolide resistance of Mycoplasma genitalium in South African women. Sex Transm Dis 2015;42:140-2. Le Roy C
  • 15.Falk L, Fredlund H, Jensen JS. Symptomatic urethritis is more prevalent in men infected with Mycoplasma genitalium than with Chlamydia trachomatis. Sex Transm Infect 2004;80:289-93.
  • 16.Jensen JS, Cusini M, Gomberg M, Moi H. 2016 European guideline on Mycoplasma genitalium infections. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016;30:1650-56.
  • 17.Centers of Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2015. . Recommendations and Reports 2015;64(3). Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR)
  • 18.Manhart LE, Broad JM, Golden MR. Mycoplasma genitalium: should we treat and how? Clin Inf Dis 2011;53:S129-42.
  • 19.Lis R, Rowhani-Rahbar A, Manhart LE. Mycoplasma genitalium infection and female reproductive tract disease. Clin Inf Dis 2015;61:S418-26.
  • 20.Haggerty CL, Taylor BD. Mycoplasma genitalium: an emerging cause of pelvic inflammatory disease. Infect Dis Obstet Gynecol 2011;2011:959816.
  • 21.Jensen JS, Björnelius E, Dohn B, . Comparison of first void urine and urogenital swab specimens for detection of Mycoplasma genitalium and Chlamydia trachomatis by polymerase chain reaction in patients attending a sexually transmitted disease clinic. Sex Transm Dis 2004;31:499-507. Lidbrink P
  • 22.Jensen JS, Bradshaw CS, Tabrizi SN, , Hamasuna R. Azithromycin treatment failure in Mycoplasma genitalium-positive patients with nongonococcal urethritis is associated with induced macrolide resistance. Clin Infect Dis 2008;47:1546-53. Fairley CK
  • 23.Twin J, Jensen JS, Bradshaw CS, , Fairley CK, , et al. Transmission and selection of macrolide resistant Mycoplasma genitalium infections detected by rapid high resolution melt analysis. PLoS One 2012;7:e35593. Garland SM
  • 24.Chrisment D, Charron A, Cazanave C, , Bébéar C. Detection of macrolide resistance in Mycoplasma genitalium in France. J Antimicrob Chemother 2012;67:2598-601. Pereyre S
  • 25.Björnelius E, Magnusson C, Jensen JS. Mycoplasma genitalium macrolide resistance in Stockholm, Sweden. Sex Transm Infect 2017;93:167-8.

Reacties (2)

Mark van der Wel 26 september 2018

Wij danken collega van Bergen voor zijn uitgebreide reactie op ons artikel. Wij zijn hem zeer erkentelijk voor zijn onderschrijving van de inhoud en de relevantie van ons stuk en voor zijn  nuttige toevoegingen uit de meest recente wetenschappelijke literatuur. In de tijd tussen het schrijven van het artikel en de publicatie ervan is de Britse BASHH Guideline over SOA verschenen. Deze adviseert om bij NGU en PID altijd diagnostiek in te zetten op Mycoplasma genitalium (MG). Dit is een wat striktere test-indicatie dan de Europese richtlijn uit 2016 aangeeft. Zoals van Bergen opmerkt, zou voor uretritis (uit praktische overwegingen) ook bij de initiële SOA-diagnostiek op MG getest kunnen worden.

Opvallend in de Britse richtlijn is ook het advies om in het kader van de bekende resistentie tegen azitromycine eerst met doxycycline te starten ter vermindering van de bacteriële load en de kuur vervolgens af te maken met ofwel azithromycine ofwel moxifloxacine, afhankelijk van het al dan niet aantonen van resistentiegenen voor macroliden. Dit terwijl ook bij doxycycline het probleem van resistentie relevant is. De Britten adviseren dan om na voorbehandeling met doxycycline nog 3 dagen azithromycine te geven: de eerste dag 1 gram, de twee dagen erna 500 mgr per dag.

Vanuit pragmatisme (gebruiksgemak patiënt, hoe het nu in Nederland gaat) adviseren wij om te starten met de 5 daagse kuur azithromycine zoals beschreven in ons artikel.

Wij zijn zeer verheugd met het pleidooi van van Bergen om overdiagnostiek en overbehandeling te voorkomen, een pleidooi naar ons hart en passend bij de teneur van ons artikel. Het valt ons op dat we onjuist geciteerd worden door van Bergen waardoor inderdaad de suggestie gewekt kan worden dat we meer ruimte laten aan diagnostiek dan ons lief is.

Zowel onder het kopje diagnostiek als onder het kopje (beperkte) behandelmogelijkheden adviseren wij terughoudend te zijn met diagnostiek en behandeling bij asymptomatische patiënten.

 

Mark van der Wel

Hanneke Berkhout

 

Jan van Bergen 30 augustus 2018

 

Mycoplasma genitalium: beter balanceren tussen over- en onder-diagnostiek!

 

Jan van Bergen

jvanbergen@soaaids.nl

 

In het nascholingsartikel over Mycoplasma genitalium (Mg) geven de auteurs aan dat heldere en actuele richtlijnen ontbreken over de rol van dit ‘nieuwe’ micro-organisme in het spectrum van seksueel overdraagbare aandoeningen.1 Dit terwijl hieraan wel degelijk grote behoefte is gegeven de nieuwe inzichten en het feit dat microbiologische laboratoria de test soms al opnemen in hun standaard soa pakket. Inderdaad dateert de NHG standaard ‘het soa-consult’ uit 2013 en de NHG heeft aangegeven de herziening ter hand te nemen.  Overigens is er wel een recente herziening van de multidisciplinaire richtlijn soa uit 2018 met informatie over Mycoplasma genitalium in de vorm van een addendum.2  De auteurs verwijzen nog naar de multidisciplinaire richtlijn van 2012.

Het onderwerp van dit nascholingsartikel is dus uiterst actueel en relevant, en de aanbevelingen over aanvullende Mg-diagnostiek bij klachten zijn zeer welkom en in lijn met voortschrijdend inzicht en de internationale communis opinio. De auteurs spreken zich echter naar mijn mening niet duidelijk genoeg uit over het nut van testen op Mg bij asymptomatische personen. Gezien het feit dat ongericht testen en/of screenen op Mg meer schade dan goed kan doen is testen op Mg indien er geen klachten zijn ongewenst en terughoudendheid vereist: niet doen!  

 

Testen op Mg bij  klachten   

De auteurs beschrijven aan de hand van hun casus de rol die Mg kan spelen bij urethritis bij een vrouw. Inmiddels is er geen twijfel meer dat Mg geassocieerd is met uretritis. Bij mannen was al bekend dat in meer dan de helft van de gevallen van urethritis er geen infectie met Chlamydia en/of gonorroe wordt gevonden en andere pathogenen waaronder Mg een rol spelen. Bij persisterende urethritis is deze associatie met Mg nog sterker. Een analyse uit 2015 vond een Odds ratio van zelfs 26 voor het vinden van een Mg infectie bij mannen met persisterende uretritis.3   Een recente meta-analyse ondersteunt ook de hypothese dat Mg betrokken kan zijn bij PID.4  De auteurs adviseren dan ook aanvullende diagnostiek op Mg bij persisterende klachten bij urethritis, cervicitis en PID en bespreken in hun nascholingsartikel de snel stijgende macrolide resistentie door onderbehandeling van (meeliftende) Mg-infecties met de gangbare azithromycine behandeling. Er is aandacht voor de  noodzaak van een test-of-cure want Mg dreigt de nieuwe ‘super-bug’ te worden. Partnerbehandeling wordt besproken om re-infectie bij de symptomatische partner te voorkomen. So far so good.

 

Testen bij asymptomatische personen?

Helaas zijn de auteurs minder duidelijk in hun aanbeveling rondom testen op Mg bij asymptomatische patiënten, bijvoorbeeld bij een verzoek tot ‘soa check-up’. Hier begeven de auteurs zich op grijs gebied door enerzijds te schrijven dat  … op basis van de nu beschikbare kennis geen goed wetenschappelijk onderbouwd antwoord te geven is, en het gerechtvaardigd lijkt om terughoudend te zijn met diagnostiek..”. Maar tegelijk stellen de auteurs ook dat  … omdat laboratoria dit nu toch al aanbieden en gegeven de prevalentie en overdrachtskans van Mycoplasma genitalium is dit beleid ( testen asymptomaten ook op Mg JvB )  te rechtvaardigen en is er wat voor te zeggen is om huisartsen samen met de patiënt vrij te laten in de keuze welke soa’s bepaald worden.”  

 

More harm than good

Ik denk dat een veel stelliger advies hier op zijn plaats is. Er is geen bewijs aan de kant van de ‘benefits’: het natuurlijk beloop is onduidelijk; het overgrote merendeel van de infecties met Mg verloopt zonder klachten; het complicatie-risico is laag, en de (kost-)effectiviteit van screening op Mg is onbekend. Aan de kant van de ‘harms’  valt er meer te melden (wat de auteurs nalaten): het gaan zoeken naar asymptomatische infecties introduceert ernstige over-diagnostiek en over-diagnose, zal leidden tot veel  overbehandeling bij index en partners en zal een aanzienlijke versnelling van de antibiotica-resistentie bewerkstelligen met voorspelbare schade aan individuele en publieke gezondheid. En dan hebben we het nog niet over de financiële kosten voor patiënt en maatschappij, de onrust die opgespoorde asymptomatische Mg-infecties in de relatie kunnen bewerkstelligen en de onduidelijkheid hoe de aanwezigheid van deze infectie door patiënt en partner(s) (en door de huisarts) geduid ‘moet’ worden.  

 

“ Moet alles wat kan..?” Als Nederlandse huisartsen staan we voor zinnige, evidence based diagnostiek en bepleitten we een terughoudend antibiotica-beleid. We moeten ons dan ook zeker niet laten verleiden tot een ongevraagd en ongewenst aanbod aan soa-diagnostiek door laboratoria ook al is dat middels huidige (PCR-)amplificatietechnieken  makkelijk te realiseren (en een eenvoudige bron van inkomsten voor het lab). Vooralsnog niet doen dus! Ook een recente publicatie in het gezaghebbende tijdschrift  The Lancet stelt ronduit dat testen van asymptomaten op Mg afgeraden moet worden.5

 

Beslisboom klinische syndromen

Dat laat onverlet dat aanpassingen aan ons diagnostisch en therapeutisch handelen bij urethritis en PID gewenst is. De voorgestelde modaliteit in dit nascholingsartikel is zeker een van de opties: testen bij persisterende klachten en dan bij vaststellen van een Mg-infectie een vijfdaagse azithromycine kuur. Bij de update van onze standaarden zijn er nog andere opties te exploreren zoals het niet pas bij persisterende klachten testen maar Mg-diagnostiek reeds inzetten bij initiële soa-diagnostiek bij klachten van urethritis en PID. Idealiter dienen Mg testen gepaard te gaan met (pcr-gebaseerde) resistentiebepaling, iets dat helaas alleen in onderzoek setting voorhanden is. Qua medicatie zijn er nog alternatieven te exploreren zoals herintroductie van doxycycline als 1e keus behandeling bij urethritis en bij Chlamydia-infecties.  Ook al is doxycycline minder effectief voor Mg, dit introduceert geen Mg-macroliden resistentie en heeft voordelen zoals betere effectiviteit bij anale Chlamydia infecties. Naast een vijfdaagse kuur voor Mg met lager gedoseerde azithromycine zoals voorgesteld in het nascholingsartikel kan ook worden overwogen een korter durende kuur en dan hoger gedoseerd (Azithromycine 1 gram op dag 1 en daarna 2 dagen 500 mgr), iets dat onze Engelse collega’s adviseren in hun net geactualiseerde richtlijn over Mg. Overigens zijn zowel nationale als internationale richtlijnen over soa  - zoals deze UK BASHH richtlijn Mg - makkelijk toegankelijk op de professionele site van Soa Aids Nederland. Ook is daar de Multidisciplinaire richtlijn 2018 als App te downloaden.

https://www.soaaids.nl/nl/professionals/beroepsgroep/professioneel-handelen

 

Conclusie

Mg is een seksueel overdraagbaar micro-organisme, maar de mate van pathogeniteit is vooralsnog onduidelijk. Bij persisterende klachten van uretritis en PID, is Mg-diagnostiek aangewezen. Ongericht testen op Mg bij mensen zonder symptomen wordt nadrukkelijk afgeraden om onnodige schade door over-diagnostiek en overbehandeling te voorkomen. Huisartsen: primum non nocere. En NHG: de herziene standaarden Soa en PID worden node gemist…

 

 

  1. H. Berkout, M. van de wel: mycoplasma genitalium, een nieuwe soa? Huisartsen en wetenshap augustus 2018

  2. H. De Vries, A van Dam et al. Seksueel Overdraagbare Aandoeningen. Multi disciplinaire richtlijn. Herziening 2018. https://www.soaaids.nl/nl/professionals/beroepsgroep/professioneel-handelen/multidisciplinaire-richtlijn-seksueel-overdraagbare-aandoeningen

  3. Jensen, J. and C. Bradshaw, Management of Mycoplasma genitalium infections – can we hit 48 a moving target? BMC Infectious Diseases, 2015. 15: p. 343.

  4. Lis, R., A. Rowhani-Rahbar, and L. Manhart, Mycoplasma genitalium infection and female 8 reproductive tract disease: A meta-analysis. Clinical Infectious Diseases, 2015. 61(3): p. 418- 9 426.

  5. Bradshaw, C.S., et al., Syndromic management of STIs and the threat of untreatable 22 Mycoplasma genitalium. Lancet Infect Dis, 2018. 18(3): p. 251-252