Nemen zwangere vrouwen geïnformeerde beslissingen over prenatale screening?

Inleiding

Het aanbieden van screening moet erop gericht zijn dat mensen geïnformeerde beslissingen over eventuele deelname kunnen nemen. Screening moet er niet op gericht zijn om zo veel mogelijk mensen een screeningstest te laten ondergaan.12345 Het paradigma van de ’geïnformeerde keuze’ is gebaseerd op ethische en psychologische overwegingen. Geïnformeerde besluitvorming gaat uit van de autonomie van de beslisser,567 en zou gunstige psychologische effecten hebben.8 Bij prenatale screening is het belang van een geïnformeerde keuze des te groter vanwege de risico’s (bijvoorbeeld op een iatrogene miskraam) en vanwege normen en waarden (bijvoorbeeld ten opzichte van abortus provocatus).9 Hoewel het belang van geïnformeerde besluitvorming breed wordt onderkend, is de beslissing om wel of geen prenatale screening te ondergaan in de praktijk vaak geen geïnformeerde keuze.31011 Uit onderzoek van Green et al. bleek bijvoorbeeld dat vrouwen hun eigen beslissingen vaak geïnformeerd noemden, terwijl zij in veel gevallen niet de noodzakelijke kennis over prenatale screening hadden om een goed geïnformeerde keuze te maken.11

Definitie

Er zijn verschillende definities van het begrip geïnformeerde besluitvorming. Ze bevatten allemaal ten minste deze twee dimensies: een geïnformeerde keuze is gebaseerd op de relevante informatie en een geïnformeerde keuze is consistent met de waarden van de beslisser.1121314 De eerste voorwaarde, de mate waarin een beslissing gebaseerd is op de relevante informatie, kunnen we meten aan de hand van de kennis die de beslisser heeft over de verschillende aspecten van een bepaalde screening of behandeling. Er is geen gouden standaard voor wat voldoende kennis inhoudt. Met betrekking tot screening is er wel consensus over een aantal punten die de betrokkene zou moeten weten:8

• de kenmerken van de aandoening waarop gescreend wordt;
• de eigenschappen van de screeningstest;
• de implicaties van de verschillende testuitslagen;

We kunnen deze kennis meten met een eenvoudig vragenlijstje. Uit veel onderzoek blijkt dat zwangere vrouwen vaak onvoldoende kennis hebben over deze aspecten.111516 De tweede voorwaarde is de mate waarin de uiteindelijke keuze past bij de persoonlijke waarden van de beslisser. Dit wordt vaak gemeten door iemands attitude (persoonlijke mening, houding) te meten tegenover –bijvoorbeeld – prenatale screening.11819 Die attitude komt overeen met de uiteindelijke keuze als iemand met een positieve attitude de prenatale test wel laat doen, of als iemand met een negatieve attitude geen prenatale screening laat doen. Dit wordt als waardeconsistent aangemerkt.

Marteau en collega’s combineerden de twee aspecten van geïnformeerde besluitvorming in hun multidimensional measure of informed choice (MMIC), waarin beslissingen alleen als geïnformeerde keuzen geclassificeerd worden als aan beide aspecten voldaan is.19

Psychologische effecten

Er is weinig bekend over de daadwerkelijke psychologische effecten van geïnformeerde beslissingen en van ongeïnformeerde beslissingen. Onderzoeken waarin bijvoorbeeld innerlijke conflicten, tevredenheid over de beslissing en angst zijn gemeten, zijn schaars11 en rapporteren tegenstrijdige resultaten. Enerzijds wordt geconcludeerd dat zwangeren die een geïnformeerde keuze maakten minder innerlijke conflicten ervoeren en geen extra angsten hadden.920 Anderzijds wordt gesuggereerd dat geïnformeerde besluitvorming juist leidt tot meer angst en minder tevredenheid.11 Het is dus niet duidelijk wat de psychologische gevolgen zijn als een zwangere vrouw een geïnformeerde beslissing neemt.

Doel

Met dit onderzoek wilden we nagaan hoeveel zwangere vrouwen die prenatale screening aangeboden krijgen, hierover een geïnformeerde beslissing nemen. We gebruikten het concept van de MMIC, zoals ontwikkeld door de onderzoeksgroep van Marteau. Daarnaast wilden we met dit onderzoek de psychologische effecten van geïnformeerde besluitvorming in kaart brengen.

Methode

Tijdens de uitvoering van dit onderzoek werd prenatale screening naar downsyndroom en neuraalbuisdefecten nog niet standaard aan iedere zwangere vrouw aangeboden. Alleen zwangeren ouder dan 35 jaar kregen een prenatale test aangeboden. In dit onderzoek kregen zwangeren van alle leeftijden prenatale screening aangeboden. In het kader van de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO) moesten we daarom toestemming vragen aan het Ministerie van VWS. Het onderzoek is onderdeel van een groter project dat tot doel heeft om meer inzicht te verwerven in de risicoperceptie, besluitvorming en het psychisch welbevinden van zwangere vrouwen die prenatale screening naar aangeboren aandoeningen van de foetus aangeboden krijgen. Het onderzoeksproject is een gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek: de deelnemers werden ingeloot in de interventiegroep of in de controlegroep. De zwangeren in de controlegroep kregen de gebruikelijke zwangerschapsbegeleiding van hun verloskundige of gynaecoloog. De zwangeren in de interventiegroep kregen een prenatale screeningstest aangeboden. De ene helft kreeg informatie over de nekplooimeting (NPM) en de andere helft over de maternale serumtest (MST). De NPM vindt plaats in het eerste trimester van de zwangerschap, door middel van echoscopie, en screent op downsyndroom.21 De bloedtest MST wordt in het tweede trimester van de zwangerschap gedaan en screent op zowel downsyndroom als neuraalbuisdefecten.22 Beide screeningstests resulteren in een geïndividualiseerde risicoschatting of het kind een van de aandoeningen heeft. Zo wordt een subgroep met een verhoogd risico geïdentificeerd. Deze groep krijgt een diagnostische test aangeboden die met zekerheid vaststelt of het ongeboren kind de betreffende aandoening heeft.

Het testaanbod bestond uit een thuisgestuurd informatieboekje en een gestandaardiseerde mondelinge toelichting door de verloskundige of gynaecoloog tijdens het eerstvolgende consult. In het boekje kwamen de volgende onderwerpen aan bod: informatie over downsyndroom (en, in het boekje over de MST, over neuraalbuisdefecten), de leeftijdsgebonden risico’s op downsyndroom, het populatierisico op neuraalbuisdefecten, informatie over de screeningstest, de betekenis van een negatieve of een positieve testuitslag, de keuzemogelijkheden bij een verhoogd risico en informatie over vruchtwaterpunctie en vlokkentest. Het boekje besteedde speciaal aandacht aan het besluitvormingsproces. De voor- en nadelen van prenatale screening hebben we op een rij gezet. De boekjes zijn van tevoren getest op begrijpelijkheid en leesbaarheid.

Aantallen

Van mei 2001 tot mei 2003 vroegen we aan alle zwangeren van de 44 deelnemende verloskundige en gynaecologische praktijken of ze informatie wilden over het onderzoek. De deelnemende praktijken waren verspreid over Nederland. De deelnemende vrouwen kregen tijdens en na de zwangerschap een aantal vragenlijsten. De eerste vragenlijst verstuurden we voordat de prenatale test aangeboden werd. Hierin vroegen we naar sociodemografische gegevens, waaronder leeftijd, aantal kinderen, opleiding en religie. De tweede vragenlijst verstuurden we nadat de deelnemers besloten hadden om de test wel of niet te gaan doen, maar voordat de eventuele test daadwerkelijk was gedaan. Deze vragenlijst ging onder andere over kennis, attitude, innerlijke conflicten en angst. De derde vragenlijst verstuurden we nadat de uitslag bekend was (voor deelnemers die de test niet lieten doen op een vergelijkbaar tijdstip). We vroegen onder andere of men de test had laten doen of niet, en of men tevreden was. In totaal werden 4076 zwangeren uitgenodigd om deel te nemen. Van hen gaven 2986 zwangeren (73%) informed consent. Zij stuurden de eerste vragenlijst terug. Van deze groep vulde 76% (n = 2277) de tweede vragenlijst in, en 66% (n = 1968) vulde ook de derde vragenlijst in. Uit de non-responsanalyse bleek dat tijdgebrek of te weinig interesse de belangrijkste redenen waren om af te haken. Voor de analyse in dit artikel gebruikten we alleen gegevens van de interventiegroepen (n = 1421). Slechts 20 van de vrouwen die een prenatale test lieten doen kreeg een verhoogd risico als testuitslag. Omdat dit zo’n kleine groep was, werden deze uitslagen niet meegenomen in de analyse. Door missende waarden in verschillende vragenlijstonderdelen moesten we nog 242 deelnemers excluderen. De uiteindelijke onderzoeksgroep omvatte dus 1159 zwangeren.

Metingen

De kennis over prenatale screening naar aangeboren aandoeningen hebben we gemeten met een kennisvragenlijst die bestond uit zeven vragen voor de NPM-groep en tien vragen voor de MST-groep. De vragen waren gebaseerd op de inhoud van de informatieboekjes. Het waren ja/nee vragen over drie onderwerpen: kenmerken van downsyndroom (en voor de MST-groep van neuraalbuisdefecten), kenmerken van de screeningstest en de betekenis van de mogelijke testuitslagen. Er bestaat geen gouden standaard over welke kennis ‘voldoende’ is om een geïnformeerde beslissing te nemen. Daarom hanteerden we het voor gokken gecorrigeerde middelpunt van de schaal als afkappunt. We gebruikten Abbott’s ‘blind gokken formule’ voor de correctie voor gokken.23. Dit resulteerde in een afkappunt van 5 voor de NPM-vragen en 7 voor de MST-vragen. Meer dan 5 respectievelijk 7 werd geclassificeerd als voldoende kennis, en de rest als onvoldoende kennis.

De attitude ten opzichte van prenatale screening werd gemeten met een attitudevragenlijst die bestond uit 4 vragen. De schaal liep van 4 tot 20 en was intern consistent (Cronbach’s alfa: 0,79). De attitudescores waren normaal verdeeld met de mediaan op het middelpunt van de schaal. Dit midden komt overeen met een neutrale attitude. Iemand met een neutrale attitude kan niet als positief of negatief geclassificeerd worden. Daarom hebben we de attitudescores niet gedichotomiseerd, maar in drie gelijke categorieën verdeeld: negatief, neutraal, positief. We classificeerden een beslissing als consistent als zwangeren die positief stonden tegenover prenatale screening de test lieten doen, en als zwangeren met een negatieve houding de test niet lieten doen. Zwangeren met een positieve attitude die de test niet lieten doen, en zwangeren met een negatieve attitude die de test toch lieten doen, namen inconsistente beslissingen. Een geïnformeerde keuze was gebaseerd op voldoende kennis over prenatale screening en kwam overeen met de attitude ten opzichte van prenatale screening. Bij onvoldoende kennis en/of inconsistentie met de attitude, werd de beslissing geclassificeerd als niet-geïnformeerd.

Innerlijke conflicten werden gemeten met een Nederlandse vertaling van O’Connor’s Decisional Conflict Scale (DCS), waarin een innerlijk conflict over een beslissing gedefinieerd is als een staat van onzekerheid over de verschillende keuzemogelijkheden.13 We hebben gemiddelde scores uitgerekend (range: 1-5). Cronbach’s alfa was 0,84. Tevredenheid over de beslissing werd gemeten met vier meerkeuzestellingen over tevredenheid. Dit gebeurde nadat de beslissing was genomen. Er werden gemiddelde scores uitgerekend. Cronbach’s alfa was 0,69. Angst werd gemeten met de Nederlandse versie van de State Trait Anxiety Inventory (STAI).24 Cronbach’s alfa was 0,93.

Analyse

Of de verschillen tussen groepen statistisch significant waren, werd getest met de ?2 test voor categoriale variabelen, en met de t-test voor continue variabelen.

Goedkeuring

Na advies van de WBO-commissie van de Gezondheidsraad gaf het Ministerie van VWS goedkeuring voor het onderzoeksproject. Het onderzoek werd ook goedgekeurd door de medisch-ethische commissie van het VU medisch centrum.

Resultaten

In tabel 1 staan de achtergrondvariabelen van de deelnemers. Van de zwangere vrouwen liet 44% de test doen. Dit percentage was significant hoger in de NPM-groep dan in de MST-groep (52% versus 35%, ?2 = 33,3; p &lt 0,001). Het bleek dat 83% (n = 957) van de zwangeren voldoende kennis over prenatale screening had, en 17% (n = 202) had onvoldoende kennis. Er waren geen verschillen in kennisniveau tussen zwangeren die de test wel ondergingen en die de test niet lieten doen, en ook niet tussen de NPM-groep en de MST-groep. Uit tabel 1 blijkt dat vrouwen die hoger waren opgeleid en oudere vrouwen significant hoger scoorden op de kennisvragenlijst (respectievelijk ?2-trend = 55,1; p &lt 0,001 en ?2-trend = 7,63; p &lt 0,01). De gemiddelde score op de attitudevragenlijst was 12,2 (SD = 3,7) en de mediane waarde was 12. Deelnemers die de prenatale screeningstest lieten doen hadden een significant positievere attitude dan deelnemers die de test niet lieten doen (F = 481,4; p &lt 0,001). Aangezien een neutrale attitude niet geclassificeerd kan worden als consistent met de keuze voor of tegen screening, werden deelnemers met een neutrale attitude niet meegenomen in deze analyse (n = 1159 – 327 = 832). De aantallen consistente en inconsistente beslissingen zijn weergegeven in tabel 2. In totaal namen 682 (82%) zwangere vrouwen een beslissing die consistent was met de attitude. We classificeerden 68% van de beslissingen als geïnformeerde keuze (tabel 3). Het percentage geïnformeerde keuzes was onder andere geassocieerd met het opleidingsniveau van de zwangeren: hoe hoger het opleidingsniveau, hoe hoger het percentage geïnformeerde keuzes (?2-trend = 16,0; p &lt 0,001). Zie tabel 1.

Uit tabel 4 blijkt dat zwangeren die geïnformeerde keuzes maakten minder innerlijke conflicten over de beslissing ervoeren. Dit geldt alleen voor diegenen die de test lieten doen. Zwangeren die een geïnformeerde keuze maakten om de test niet of juist wel te doen, scoorden significant hoger op het onderdeel beslissingstevredenheid (respectievelijk t = 4,9; p &lt 0,001 en t = 2,1; p &lt 0,05). Bij de vrouwen die de test lieten doen, was een geïnformeerde keuze geassocieerd met minder angst, maar dit verschil was niet statistisch significant (t = 1,8; p = 0,07). Bij de vrouwen die de test niet lieten doen, was er geen verschil in angstniveau tussen zwangeren die wel of geen geïnformeerde keuze maakten.

Beschouwing

De overgrote meerderheid van de deelnemende zwangere vrouwen had voldoende kennis over prenatale screening, en de meeste zwangeren maakten een keuze die consistent was met de eigen visie op prenatale screening. Meer dan tweederde van de deelnemers nam een geïnformeerde beslissing. Geïnformeerde besluitvorming was geassocieerd met meer beslissingstevredenheid. Een geïnformeerde keuze om de test te doen, ging samen met minder innerlijke conflicten en minder angst (niet statistisch significant).

Vergelijking met andere onderzoeken

We concludeerden dat veel zwangere vrouwen voldoende kennis hadden over prenatale screening en dat het merendeel van de vrouwen geïnformeerde keuzes maakte. Dit is niet in overeenstemming met internationale onderzoeken, die concluderen dat de meeste zwangeren geen geïnformeerde beslissingen nemen.11 Wij zien twee mogelijke verklaringen voor het relatief hoge aantal geïnformeerde beslissingen in ons onderzoek. Beide verklaringen zijn gerelateerd aan de specifieke situatie in Nederland. De eerste verklaring is dat prenatale screening in de periode van de gegevensverzameling niet routinematig werd aangeboden aan zwangeren van alle leeftijden. Pas sinds 1 januari 2007 krijgt iedere zwangere in Nederland informatie over prenatale screening, en alleen zwangeren ouder dan 35 krijgen de test vergoed. Voor de meeste deelnemers aan het onderzoek was het aanbod van prenatale screening dus nieuw. Die onbekendheid kan geleid hebben tot bewustere beslissingen over deze screening. Deze redenering wordt ondersteund door de ervaringen in landen waar prenatale screening al langer routinematig wordt aangeboden. Daar blijkt prenatale screening zo standaard en vanzelfsprekend te zijn, dat het niet meer iets is waar een weloverwogen, bewuste beslissing over wordt genomen.2526 Deze zogenoemde normalisatie of routinematige aanbieding van prenatale screening leidt dus tot minder geïnformeerde beslissingen. In Nederland is prenatale screening (nog) niet genormaliseerd omdat het lange tijd niet standaard aan zwangeren van alle leeftijden werd aangeboden. De tweede verklaring is dat de screening werd aangeboden in een onderzoekscontext. De deelnemers kregen uitgebreide en gebalanceerde informatie over prenatale screening, met specifiek aandacht voor de besluitvorming. Beide factoren hebben er wellicht toe geleid dat de deelnemers de informatie over prenatale screening heel bewust hebben gelezen en dus meer kennis over het onderwerp hebben dan vrouwen in landen waar prenatale screening al lange tijd standaard is.

Niet-geïnformeerde beslissingen

Hoewel de meerderheid van de deelnemers een goed geïnformeerde keuze over prenatale screening maakte, was er toch een substantieel deel van de zwangeren (bijna eenderde) dat geen geïnformeerde beslissing nam. Hiervan was 43% te wijten aan onvoldoende kennis, bij 47% was de uiteindelijke keuze niet consistent met de eigen houding tegenover prenatale screening, en bij 10% van de zwangeren ontbrak het aan beide. Voor vrouwen die positief waren over prenatale screening maar de test niet lieten doen, kunnen praktische bezwaren meegespeeld hebben. Zij hadden bijvoorbeeld geen tijd, of konden geen vrij nemen voor een vervolgafspraak om de test te laten doen.3031 Een andere mogelijke verklaring is dat deze zwangeren weliswaar positief stonden tegenover het ondergaan van een prenatale test, maar dat zij de specifieke test die zij aangeboden kregen niet goed/betrouwbaar vonden. Eerder onderzoek onder deze groep zwangeren liet zien dat dit inderdaad een veelgehoorde reden was om de test te weigeren.32 Er waren ook vrouwen met een negatieve attitude tegenover prenatale screening, die de test toch lieten doen. Dit zou kunnen wijzen op sociale druk om de test te ondergaan. Er is verder onderzoek nodig naar de werkelijke redenen achter deze inconsistenties.

Effecten

Uit ons onderzoek blijkt dat een geïnformeerde keuze inderdaad geassocieerd is met gunstige psychologische effecten. Dit geldt voor de vrouwen die wel voor een test hebben gekozen. Deze uitkomst benadrukt het belang van geïnformeerde besluitvorming. De bevinding dat een geïnformeerde keuze leidt tot minder innerlijke conflicten, sluit aan bij de conclusies van Michie et al. en Bekker et al.920 Op basis van ons onderzoek wordt de suggestie van Green et al. dat een geïnformeerde keuze leidt tot minder beslissingstevredenheid en toegenomen angst, niet ondersteund.

Beperkingen

Dit onderzoek heeft enkele beperkingen. Het aantal vrouwen bij wie een verhoogd risico op een kind met downsyndroom of een neuraalbuisdefect werd vastgesteld was te klein was om mee te nemen in de analyse. Terwijl juist deze groep negatieve gevolgen kan ondervinden van een ongeïnformeerde keuze, en dus het meeste baat zouden hebben bij een geïnformeerde keuze.9 Er is verder onderzoek nodig naar de besluitvorming van zwangeren met een verhoogd risico, en naar de consequenties van hun keuze. Een andere beperking is dat het beslisproces buiten beschouwing is gebleven. In de literatuur wordt bij de definiëring van geïnformeerde besluitvorming niet alleen gekeken naar kennis en consistentie, maar worden ook voorwaarden gesteld aan het beslisproces.33 De vraag in hoeverre de zwangere de voor- en nadelen van de verschillende alternatieven heeft afgewogen zou een indicator voor het besluitvormingsproces kunnen zijn. De integratie van zo’n indicator in het classificatiemodel maakt waarschijnlijk duidelijk dat een aantal keuzes die we nu als geïnformeerd bestempelden, in werkelijk geen resultaat waren van een bewust, weloverwogen besluitvormingsproces. Er is verder onderzoek nodig naar het daadwerkelijke proces van beslissen.

Conclusie

Dit onderzoek onderstreept het belang van geïnformeerde besluitvorming in de context van prenatale screening. Een zwangere vrouw die een geïnformeerde keuze maakt, zal minder innerlijke conflicten en meer beslissingstevredenheid ervaren. Daarom is het belangrijk om het aantal geïnformeerde keuzes te verhogen. Onderzoek heeft bijvoorbeeld aangetoond dat keuzehulpen (vaak bekend als decision aids) kunnen leiden tot meer en beter geïnformeerde beslissingen.20 Zulke keuzehulpen zouden ook voor prenatale screening ontwikkeld en geïmplementeerd moeten worden. De introductie van prenatale screening naar aangeboren afwijkingen als standaard onderdeel van de prenatale zorg, zou hand in hand moeten gaan met het adequaat informeren en begeleiden van zwangere vrouwen. Zodat zij hun eigen, geïnformeerde keuzes kunnen maken.