Heeft u een goed overzicht over uw patiëntendossiers? Maakt u van elektronische correspondentie meteen een samenvatting in het elektronisch medisch dossier of print u die uit en voert u de door u aangestreepte gedeelten handmatig in het EMD in? Presenteert het EMD u een goede voorzet voor een verwijsbrief? Worden de gegevens uit het EMD van de vorige huisarts u elektronisch of op papier toegestuurd? Heeft u op de centrale huisartsenpost de beschikking over een professionele samenvatting uit het EMD van collega's? Na vele jaren van praktijkautomatisering is er nog veel te wensen over. Om deze wensen in vervulling te doen gaan zijn gezamenlijke afspraken over adequate dossiervorming nodig.
In de NHG-Richtlijn ‘Adequate dossiervorming met het EMD’ is vastgelegd hoe u uw gegevens goed, eenduidig en gemakkelijk achterhaalbaar kunt registreren in het elektronisch medisch dossier, zodanig dat deze gegevens niet op meerdere plaatsen voorkomen en dat een goede onderlinge elektronisch gegevensuitwisseling mogelijk wordt gemaakt.
De richtlijn is in december 2003 geautoriseerd. In dit artikel worden de kernpunten eruit besproken. Wie de volledige tekst met toelichtende noten wil raadplegen, kan terecht op de NHG-website (http://nhg.artsennet.nl) onder de rubriek Producten.
Vaarwel eilandautomatisering
Huisartsen zijn zeer creatief als het gaat om het benutten van de functies van het EMD. Helaas houden ze daarbij niet altijd rekening met de uitwisselbaarheid van gegevens. Het komt regelmatig voor dat je dezelfde soort gegevens op verschillende plaatsen in een EMD kunt vinden. De variaties in de manier van verslaglegging komen niet alleen tot uiting bij de verschillende HIS'en, maar ook bij de verschillende gebruikers van één HIS. Het probleem van de zogenaamde ‘eilandautomatisering’ is steeds meer zicht- en voelbaar geworden door het afnemend aantal solohuisartsenpraktijken en de toenemende schaalvergroting van de huisartsenzorg. Mede hierdoor is er behoefte aan inzage in elkaars EMD en aan meer onderlinge elektronische communicatie. Het EMD evolueert van een informatiebron voor een huisartsenpraktijk naar een informatiebron voor een continue 24-uurs huisartsenzorg.
Minder vrijheden, meer eenduidigheid
Een belangrijke stap in de goede richting is het verminderen van het aantal vrijheidsgraden bij de verslaglegging in het EMD. De NHG-Richtlijn over adequate dossiervorming dient als wegwijzer in dit proces. Het is niet de bedoeling om de verslaglegging in het EMD volledig te standaardiseren. Het doel van de richtlijn is het bewerkstelligen van een eenduidig overzicht over relevante informatie in het EMD en uitwisselbaarheid van deze informatie tussen huisartsen en andere hulpverleners.
Gevolgde methode
Bij de formulering van de richtlijn Adequate dossiervorming met het EMD is de gebruikelijke NHG-methode aangehouden. Een werkgroep van deskundige huisartsen maakte de eerste conceptversie waarna een veldronde onder praktiserende huisartsen, een referentenronde en tot slot autorisatie volgden. Voorafgaand aan de inhoudelijke discussies in de werkgroep zijn twee simpele regels gesteld als ankers voor het formuleren van de richtlijn:
- het primaire zorgproces vormt de leidraad voor de verslaglegging in het EMD;
- het voordeel van verslagleggen met een EMD moet duidelijker worden.
Inhoud NHG-Richtlijn Adequate dossiervorming met het EMD
Geheel in lijn met recente ontwikkelingen is in de richtlijn het probleemgeoriënteerd registreren (POR) losgelaten, en is gekozen voor de methode van episodegericht registreren (EGR). Uiteraard is de International Classification of Primary Care (ICPC) het gehanteerde systeem om gezondheidsproblemen te registreren. In de richtlijn is het begrip ‘relevante informatie voor de huisartsenzorg’ gedefinieerd. Tevens zijn de daarbijbehorende plaatsen in het EMD aangegeven (zie tabel 1).
| Relevante gegevens | Plaats in het EMD |
|---|---|
| - Klachten, ziekten en aandoeningen | Episodelijst |
| - Contactgegevens voor nieuwe of bestaande klacht | Deelcontact |
| - Voorschrijven en het voorschriftenoverzicht | Voorschriftenarchief |
| - Aanvragen en resultaten van aanvullend onderzoek | Diagnostisch archief |
| - Verwijzen en resultaten van verwijzingen | Correspondentiearchief |
| - Contextuele informatie (psychosociale situatie, mantelzorg etc.) | Attentie-/kop-/memoregel |
Waarom EGR?
Aan EGR is de voorkeur gegeven boven andere vormen van verslaglegging omdat hiermee een overzicht wordt verkregen van alle door een patiënt doorgemaakte gezondheidsproblemen. Bovendien kan het beloop in de tijd van een bepaalde klacht worden gevolgd en ook kan een overzicht van alle relevante gegevens rondom een klacht worden opgeroepen. In het huidige EMD zijn dergelijke overzichten meestal nauwelijks te verkrijgen, en als dat wel lukt, bevatten ze vaak veel ruis. Het verschil tussen EGR en POR is in principe klein. Beide geven een bundeling van bij elkaar behorende gegevens. POR geeft alleen overzicht van de belangrijkste problemen en EGR van álle gezondheidsproblemen van een patiënt. EGR sluit beter aan bij het generalistische en integrale karakter van de huisartsenzorg dan POR.
Consequenties van EGR in de praktijk
- De episodelijst is het centraal overzicht in het EMD van alle klachten, ziekten en problemen in heden en verleden van een patiënt. De episodelijst vloeit vanzelf voort uit het toepassen van EGR en sluit goed aan bij het primaire zorgproces.
- Het begrip ‘probleem’ transformeert bij EGR in een episode met bijzondere attentiewaarde (probleemstatus) die altijd bovenaan in de episodelijst te zien zal zijn. De problemenlijst zoals die nu wordt gehanteerd, is hiermee een integraal onderdeel van de episodelijst geworden.
- Ook de gegevens uit de voorgeschiedenis gaan op in de episodelijst. Het merendeel van wat in de huidige voorgeschiedenis staat vermeld, kan meestal als niet-actieve episode in het EMD worden vastgelegd.
- Verslaglegging in het journaal zal in het vervolg episodegewijs plaatsvinden.
Gewenste functies voor het bijhouden van episoden
- Episoden met een bijzondere attentiewaarde komen altijd boven aan de episodelijst te staan. - De huisarts kan binnen de episodelijst een eigen volgorde bepalen. - De huisarts kan episoden samenvoegen onder een bestaande of nieuwe naam.
Waarom ICPC?
Bij gebruik van ICPC-coderingen wordt het voordeel van geautomatiseerde verslaglegging ten opzichte van verslaglegging op papier duidelijk. Het coderen is strikt genomen niet nodig voor de dagelijkse patiëntenzorg, maar wel voor de selectie- en ondersteuningsfuncties binnen het HIS. Met de codes in een EMD kunnen selecties van patiënten worden gemaakt, zoals voor de jaarlijkse oproep voor de griepvaccinatie. Ook dienen de codes als ingang voor ondersteunende modules, zoals contra-indicatiebewaking, het EVS en monitoringsprotocollen bij chronische aandoeningen. Integraal onderdeel van de ICPC-coderingen is nadrukkelijk de omschrijving die de huisarts aan het gezondheidsprobleem geeft op de plaats die bestemd is voor de ICPC-titel. Hier kan in vrije tekst patiëntspecifieke nuancering vastgelegd worden die per definitie niet in een code valt uit te drukken.
Consequenties van ICPC-gebruik in de praktijk
- -Ruiters dienen beperkt te blijven tot niet in ICPC-codes uit te drukken informatie en/of administratieve of managementetiketten.
- Het is raadzaam om die ruiters waarvoor een ICPC-equivalent bestaat, te vervangen door een met een ICPC-code gelabelde regel op de episode-/problemenlijst. Sommige ruiters, zoals UE (uterusextirpatie) of EN (endocarditisprofylaxe), blijven nuttig en kunnen niet eenvoudig door een ICPC-code worden vervangen.
- Ten behoeve van de overdraagbaarheid van de informatie is het raadzaam om alleen gestandaardiseerde ruiters (n=39) te hanteren.
- Het definiëren van eigen ruiters dient beperkt te blijven tot het gebruik voor tijdelijke of praktijkspecifieke selecties.
Zonder een centje pijn?
Elke verandering brengt altijd enige inspanning met zich mee en meestal ook wat pijn, maar de voordelen van de beschreven manier van dossiervorming met het EMD zijn evident als huisartsen op deze manier gaan werken. ‘Adequate dossiervorming met het EMD’ is een ‘levende richtlijn’: ervaring met het werken in de praktijk levert feedback op om een volgende stap in het verfijningsproces te kunnen zetten. Ter ondersteuning van de implementatie zal het NHG een ‘HIS-specifieke vertaling’ van de richtlijn stimuleren. Met deze richtlijn zijn nog niet alle problemen opgelost, blijven diverse vragen open en is er nog veel te wensen over. Maar wel is een eerste aanzet gegeven voor de samenhang tussen de verslaglegging in de dagelijkse praktijk, de structuur van de inhoud, de ondersteuning door het HIS en de uitwisselbaarheid van de gegevens.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.