NHG richtlijn

NHG-Standaard Bacteriële huidinfecties (tweede herziening)

0 reacties
Gepubliceerd
4 mei 2017
Belangrijkste wijzigingen
  • Erythema migrans, hidradenitis suppurativa en traumatische (bijt)wonden en wondinfecties worden niet meer besproken in deze standaard, maar in de gelijknamige NHG-Behandelrichtlijnen.
  • Het perianaal abces is toegevoegd aan deze standaard.
  • Verwijs alle vormen van een panaritium dezelfde dag naar de (plastisch) chirurg omdat de diepte van de infectie klinisch niet goed kan worden vastgesteld.
  • Incisie en drainage, gevolgd door curettage van een acute sinus pilonidalis, geeft beduidend minder kans op een recidief vergeleken met incisie en drainage alleen.
  • Verwijs een patiënt met een acute sinus pilonidalis naar de chirurg voor incisie, drainage en curettage in verband met vereiste adequate verdoving (meestal regionale of algehele anesthesie), tenzij de huisarts inschat dat lokale anesthesie volstaat en bekwaam is de procedure zelf uit te voeren.

Kernboodschappen
  • Antibioticaresistentie voor Staphylococcus aureus komt weinig voor in de Nederlandse huisartsenpraktijk.
  • Wacht bij twijfel over het bestaan van een abces één tot twee dagen af, of puncteer of aspireer.
  • Denk bij (recidiverende) abcessen op specifieke locaties (oksels, liezen) aan hidradenitis suppurativa als onderliggende ziekte (zie NHG-Behandelrichtlijn Hidradenitis suppurativa).
  • Overweeg de diagnose necrotiserende wekedeleninfectie (voorheen: fasciitis necroticans) bij disproportioneel veel pijn, een onscherp begrensd erytheem en/of sepsis.
  • Maak bij een cellulitis rondom het oog onderscheid tussen een periorbitale en orbitale cellulitis en verwijs bij een vermoeden van een orbitale cellulitis met spoed naar de oogarts.
  • Behandel predisponerende factoren (intertrigo, erythrasma, mycose en lymfoedeem aan de onderste extremiteiten) ter voorkoming van een recidief cellulitis.
  • Verwijs een patiënt met een perianaal abces naar de chirurg voor incisie en drainage, omdat adequate verdoving (meestal regionale of algehele anesthesie) nodig is voor goede beoordeling en de chirurg eventueel benodigde aanvullende fistulotomie kan uitvoeren. De huisarts hoeft de patiënt niet te verwijzen als hij inschat dat alleen incisie en drainage voldoende is en hij bekwaam is de procedure zelf uit te voeren.

Na publicatie in H&W worden er soms nog wijzigingen doorgevoerd in de NHG-Standaard. Zie voor de meest recente versie www.nhg.org/standaarden

Inbreng van de patiënt

De NHG-Standaarden geven richtlijnen voor het handelen van de huisarts; de rol van de huisarts staat dan ook centraal. Daarbij geldt echter altijd dat factoren van de kant van de patiënt het beleid mede bepalen. Om praktische redenen komt dit uitgangspunt niet telkens opnieuw in de richtlijn aan de orde, maar wordt het hier expliciet vermeld. De huisarts stelt waar mogelijk zijn beleid vast in samenspraak met de patiënt, met inachtneming van diens specifieke omstandigheden en met erkenning van diens eigen verantwoordelijkheid, waarbij adequate voorlichting een voorwaarde is.

Afweging door de huisarts

Het persoonlijk inzicht van de huisarts is uiteraard bij alle richtlijnen een belangrijk aspect. Afweging van de relevante factoren in de concrete situatie zal beredeneerd afwijken van het hierna beschreven beleid kunnen rechtvaardigen. Dat laat onverlet dat deze standaard bedoeld is om te fungeren als maat en houvast.

Delegeren van taken

NHG-Standaarden bevatten richtlijnen voor huisartsen. Dit betekent niet dat de huisarts alle genoemde taken persoonlijk moet verrichten. Sommige taken kunnen worden gedelegeerd aan de praktijkassistente, praktijkondersteuner of praktijkverpleegkundige, mits zij worden ondersteund door duidelijke werkafspraken waarin wordt vastgelegd in welke situaties de huisarts moet worden geraadpleegd en mits de huisarts toeziet op de kwaliteit. Omdat de feitelijke keuze van de te delegeren taken sterk afhankelijk is van de lokale situatie, bevatten de standaarden daarvoor geen concrete aanbevelingen.

Inleiding

De NHG-Standaard Bacteriële huidinfecties geeft richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van bacteriële infecties van de huid en huidadnexen (haarfollikels, talgklieren, zweetklieren en het nagelbed).
Andere huidaandoeningen waarbij een bacteriële verwekker een rol speelt, zoals acne, hidradenitis suppurativa, otitis externa, hordeolum en huidaandoeningen die uitingen zijn van seksueel overdraagbare aandoeningen, vallen buiten het bestek van deze standaard.

Achtergronden

Begrippen

De standaard hanteert de volgende indeling van bacteriële huidinfecties:
  • oppervlakkige bacteriële huidinfecties oppervlakkige bacteriële huidinfecties: erythrasmaerythrasma, folliculitisfolliculitis, impetigoimpetigo, pitted keratolysispitted keratolysis;
  • diepe bacteriële huidinfectiesdiepe bacteriële huidinfecties: cellulitiscellulitis/erysipelaserysipelas, ecthymaecthyma, erysipeloïderysipeloïd, furunkelfurunkel/karbunkelkarbunkel, panaritiumpanaritium, paronychiaparonychia, perianaal abcesperianaal abces, sinus pilonidalissinus pilonidalis.

Epidemiologie

De totale incidentie van bacteriële huidinfecties in de huisartsenpraktijk ligt naar schatting rond 50 per 1000 per jaar.1 Antibioticaresistentie van de meest voorkomende verwekker van bacteriële huidinfecties, de Staphylococcus aureus, komt in de Nederlandse huisartsenpraktijk weinig voor. De prevalentie van resistentie varieert van 0-5% voor middelen van eerste keus, zoals flucloxacilline en fusidinezuurcrème, en 4-7% voor reservemiddelen, zoals azitromycine en claritromycine. Dit geldt waarschijnlijk ook voor antibioticaresistentie van Streptococcus pyogenes. De prevalentie van meticillineresistente Staphylococcus aureus (MRSAMRSA) in de Nederlandse huisartsenpraktijk is gemiddeld 0,8%, maar kan regionaal verschillen. De prevalentie van MRSA onder asielzoekers en geëmigreerde vluchtelingen is vele malen hoger, namelijk 10%.2

Etiologie

De huid van de mens is gekoloniseerd met permanente en tijdelijke bacteriën, waarvan de aantallen verschillen per individu en plaats op het lichaam.3 Door hygiënemaatregelen, zoals handen wassen, vermindert het aantal tijdelijke bacteriën op de huid. Tot de permanente groep horen onder andere de Staphylococcus epidermis, Staphylococcus hominis, Propionibacterium acnes en Corynebacterium minutissimum. Permanente bacteriën zijn minder pathogeen dan de tijdelijke en veroorzaken vaak pas huidinfecties wanneer er een huiddefect is. Belangrijke bacteriën uit de tijdelijke groep zijn onder andere de Staphylococcus aureus en Streptococcus pyogenes (groep-A-bètahemolytische streptokok). Dragerschap van Staphylococcus aureus wordt gezien als een belangrijk reservoir voor het ontwikkelen van resistentie en recidiverende huidinfecties, zoals cellulitis en furunculose. De neus is het meest consistente reservoir voor Staphylococcus aureus. In Nederland is 17,5% van de gezonde volwassenen en 38,5% van de gezonde kinderen permanent drager van deze bacterie. 4
In wond- en puspreparaten uit huisartsenpraktijken in Europese landen werd bij patiënten &lt 12 en > 12 jaar bij respectievelijk 59% en 50% een S. aureus en bij 23% en 14% een grampositieve verwekker (zoals streptokokken) gekweekt.5
Algemene risicofactoren voor een bacteriële huidinfectie zijn een beschadiging van de huid, een verminderde arteriële of veneuze circulatie, verminderde lymfeafvloed en een verminderde aangeboren of verworven afweer.6
Risicofactoren voor dragerschap zijn etnische afkomst, hemodialyse, nierfalen, hiv, diabetes mellitus, overgewicht en bepaalde huidaandoeningen. Dragerschap van Streptococcus pyogenes komt weinig voor.

Pathofysiologie

Hieronder worden de verschillende bacteriële huidinfecties en abcessen besproken.7 Necrotiserende wekedeleninfectie en het staphylococcal scalded skin syndroomstaphylococcal scalded skin syndroom, die onderdeel van de differentiaaldiagnoses vormen, worden hier ook besproken.

Oppervlakkige bacteriële huidinfecties

Erythrasma

Erythrasma is een oppervlakkige huidinfectie die veroorzaakt wordt door Corynebacterium minutissimum. De infectie kenmerkt zich door scherp begrensde, roodbruine, fijn schilferende plekken die vooral voorkomen tussen de tenen en in mindere mate in de liezen, oksels en submammair. Erythrasma komt voornamelijk voor bij volwassenen. Meestal geeft erythrasma weinig klachten, soms irritatie of jeuk. Factoren die mogelijk een oorzakelijke rol spelen zijn warmte, zweten, obesitas en diabetes. Het natuurlijk beloop is niet bekend.

Folliculitis

Folliculitis (puist) is een oppervlakkige ontsteking van de hals van de haarfollikel. Staphylococcus aureus is de meest voorkomende verwekker. Andere bacteriële verwekkers zijn Pseudomonas aeruginosa (aanwezig in vervuilde baden) en Propionibac terium acnes (zie NHG-Standaard Acne). Naast de bacteriële oorzaken bestaan er ook mycotische (Pityrosporum/Malassezia folliculitis), parasitaire (demodexfolliculitis), chemische en iatrogene (pseudofolliculitis barbae) oorzaken, die buiten het bestek van deze standaard vallen. Het onderscheid tussen een bacteriële of mycotische verwekker is klinisch niet goed vast te stellen. Een folliculitis komt vaak gegroepeerd voor op een erythemateuze ondergrond. Naast algemene risicofactoren worden epileren, scheren, occlusie en contact met oliën in verband gebracht met folliculitis.De aandoening gaat meestal binnen één tot twee weken vanzelf over.

Impetigo

Impetigo (krentenbaard) is een besmettelijke, oppervlakkige huidinfectie. De meest voorkomende verwekker is Staphylococcus aureus. In ongeveer 10% van de gevallen is de verwekker een Streptococcus pyogenes of een menginfectie. In zeldzame gevallen kan dit resulteren in een acute glomerulonefritis. Er zijn twee presentatievormen: impetigo vulgaris of crustosa en impetigo bullosa. De laatste vorm komt maar weinig voor. Impetigo vulgaris of crustosa kenmerkt zich door laesies van geelbruine korsten, terwijl bij impetigo bullosa blaarvorming het klinisch beeld bepaalt. De voorkeurslokatie is het gelaat. Impetigo komt vooral voor bij kinderen &lt 12 jaar. De kans op besmetting van andere kinderen is in de periode tot het indrogen van de erupties groot. Impetigo komt soms in epidemieën op scholen of binnen een gezin voor. Het natuurlijk beloop van impetigo is gunstig. Van impetiginisatie is sprake wanneer een bestaande dermatose (meestal eczeem) geïnfecteerd raakt (zie de NHG-Standaard Eczeem).

Pitted keratolysis

Pitted keratolysis (keratolysis plantare sulcatum) ontstaat door een combinatie van vocht, warmte en Corynebacterium minutissimum. Mogelijk spelen ook andere bacteriën een rol. Deze infectie kenmerkt zich door putjes in de hoornlaag die in grootte variëren en kunnen samenvloeien tot oppervlakkige erosies. De aandoening komt voornamelijk voor op de voetzolen, aan de randen van de tenen en soms ook op de handpalmen. Meestal heeft de patiënt geen klachten; soms klagen patiënten over irritatie en een hinderlijke geur wanneer de infectie gepaard gaat met zweetvoeten. Het natuurlijk beloop is niet bekend.

Diepe bacteriële huidinfecties

Cellulitis/erysipelas

In deze standaard wordt de term cellulitis gebruikt voor zowel cellulitis als erysipelas (wondroos).8 Cellulitis is een diepe huidinfectie, die meestal wordt veroorzaakt door een infectie met bètahemolytische streptokokken (waaronder Streptococcus pyogenes) of Staphylococcus aureus. De porte d’entrée is doorgaans een huiddefect. Cellulitis is te herkennen aan een pijnlijk, warm, scherp begrensd en glanzend erytheem dat soms gepaard gaat met algemene ziekteverschijnselen, zoals koorts, rillingen en misselijkheid en (hemorragische) blaren of pustels. Cellulitis komt vaak voor aan een been, minder vaak aan een arm of in het gezicht en zelden of nooit beiderzijds. Complicaties als abcesvorming, nefritis en sepsis bij een cellulitis zijn zeldzaam. Cellulitis recidiveert in 25% van de gevallen binnen drie jaar.
Risicofactoren voor een recidief cellulitis zijn lymfoedeem (tevens een mogelijk gevolg van cellulitis), ulcera of traumatische wonden aan het been, tinea pedis, interdigitale intertrigo en overgewicht. Daarnaast zijn chronische veneuze insufficiëntie, perifeer vaatlijden en ipsilaterale diepe veneuze trombose ook beschreven als risicofactoren.
Bij een cellulitis rondom het oog kan er sprake zijn van een cellulitis voor het orbitale septum, de preseptale of periorbitale cellulitis periorbitale cellulitis (geen oogklachten) of een cellulitis achter het septum orbitae, de orbitale cellulitis orbitale cellulitis (pijn, visusklachten, oogbewegings- stoornissen en exofthalmus). De periorbitale cellulitis reageert doorgaans goed op orale antibiotica en complicaties zijn zeldzaam, terwijl bij een orbitale cellulitis een risico op ernstige complicaties, zoals sinus cavernosus-trombose, meningitis en hersenabces, bestaat.

Ecthyma

Ecthyma is een ulcus die veroorzaakt wordt door een infectie. Meestal wordt een ecthyma veroorzaakt door groep-A-hemolytische streptokokken, maar ook stafylokokken, Pseudomonas (ecthyma gangrenosum) of het parapoxvirus (orf of ecthyma contagiosum) kunnen deze veroorzaken. Orf komt vaak voor bij veehouders met zieke dieren en geneest spontaan. Omdat het niet mogelijk is om een onderscheid tussen een bacterieel en viraal infect te maken, is de anamnese essentieel. Een ecthyma wordt gekenmerkt door een uitgeponst ulcus omgeven door een rode hof en ontstaat gewoonlijk secundair aan een bestaande huidlaesie (insectenbeet of wondje). De aandoening komt vooral voor bij patiënten met een verminderde weerstand en/of door een gebrekkige hygiëne. Een ecthyma-ulcus geneest met littekenvorming.

Erysipeloïd

Erysipeloïd (vlekziekte) wordt veroorzaakt door Erysipelothrix rhusiopathiae. Dit is een bacterie die bij vrijwel alle dieren voorkomt en wordt uitgescheiden met de mest. Erysipeloïd kenmerkt zich door een blauwrode, scherp begrensde pijnlijke plek op de hand of vinger, soms met regionale lymfeklierzwelling en koorts. Het is een beroepsziekte die tegenwoordig nog maar zelden voorkomt door de verbeterde hygiëne en technologische vooruitgang in de voedselindustrie. Besmetting vindt meestal plaats via een huiddefect. Personen die frequent met vis, vogels of vlees (vissers, poeliers en slagers) in aanraking komen, lopen het grootste risico. Het beloop is meestal goedaardig en kan enkele weken tot maanden duren.

Furunkel en karbunkel

Bij een furunkel (diepe folliculitis of steenpuist) is er sprake van een diepe necrotiserende ontsteking van een haarfollikel of van een conglomeraat van follikels (karbunkel of negenoog). De verwekker is doorgaans Staphylococcus aureus, soms een streptokok, proteus- of pseudomonasbacterie. Een furunkel wordt mogelijk veroorzaakt door een stoornis in de afvloed van de follikel. Soms speelt een beschadiging van de huid (bijvoorbeeld door schurende kleding) een rol. In de basis van de follikel ontstaat een abces, dat doorgaans binnen een week spontaan doorbreekt. Hierna wordt het restinfiltraat binnen enkele weken geresorbeerd. Bij personen met verminderde afweer kunnen bacteriëmie en sepsis optreden. Bij furunkels in het gelaat (met name de neus) is trombose van de sinus cavernosus een zeldzame, maar ernstige complicatie. Bij aanwezigheid van grotere aantallen furunkels tegelijkertijd of bij frequente recidieven (meer dan vier per jaar) spreekt men vaak van furunculose. Een karbunkel zit vaak dieper, waardoor specialistische chirurgische behandeling geïndiceerd is.

Necrotisende wekedeleninfectie (voorheen: fasciitis necroticans)

Necrotisende wekedeleninfectie is een zeldzame fulminante infectie van de weke delen met uitbreiding naar de huid. Het wordt veroorzaakt door mono-infecties en door mengflora. Het begint vaak met een onscherp begrensd erytheem met zwelling en de patiënt heeft buitenproportioneel veel pijn en sepsis. De voorkeurslocaties zijn de extremiteiten, de thorax en het perineum. Daarnaast kan binnen enkele uren tot dagen een paarsrode huidverkleuring met bullae, gangreen en necrose ontstaan. In een groot deel van de gevallen is de porte d’entrée een chronische of traumatische wond en is er sprake van comorbiditeit (diabetes mellitus, perifeer arterieel vaatlijden). Risicofactoren voor overlijden aan een necrotiserende wekedeleninfectie zijn oudere leeftijd, meerdere infectiehaarden, ernstig perifeer arterieel vaatlijden, ziekenhuisgerelateerde infectie en ernstige sepsis en shock bij ziekenhuisopname door late herkenning. Hoewel de kwaliteit van de zorg verbeterd is, houdt de helft van de patiënten matige tot ernstige beperkingen of moet een amputatie ondergaan en overlijdt een kwart van de patiënten.

Panaritium

Een panaritium (fijt) is een etterende ontsteking aan de buigzijde van de vingers, die kan ontstaan na een (prik)verwonding. De verwekker is Staphylococcus aureus. De vingertop bestaat uit kleine compartimenten, waardoor abcesvorming al snel een kloppende pijn veroorzaakt. Andere symptomen zijn lokale zwelling en roodheid. De septa van de compartimenten zijn gehecht aan het bot, waardoor het risico bestaat op een osteomyelitis. Hoewel bij een oppervlakkige ontsteking soms een pusblaar zichtbaar is, blijft het onderscheid tussen een oppervlakkig (cutaan) en diep panaritium (subcutaan, ossaal of in de pezen) klinisch niet goed mogelijk. Het natuurlijk beloop is niet bekend.

Paronychia

Een paronychia (omloop) is een ontsteking van de nagelriem. Een acuut paronychia wordt waarschijnlijk veroorzaakt door Staphylococcus aureus, hoewel ook verwekkers worden gevonden die tot de normale mondflora behoren. In de loop van het ontstekingsproces kan pusvorming optreden. Het abces kan soms spontaan ontlasten.
Bij een langer bestaand paronychia spreekt men van een chronisch paronychia dat vaak minder pijnlijk is en een hobbelig aspect en verkleuring van de nagel kan veroorzaken. Bij een chronisch paronychia spelen frequent contact met water of vocht (huishoudelijk werk, duimzuigen), bepaalde voedingsmiddelen of irriterende stoffen (visboer, bakker) en een mechanisch trauma (op nagelriemen bijten) waarschijnlijk een belangrijke rol. Deze factoren en een slechte hygiëne verhogen het risico op een secundaire infectie met een schimmel of bacterie. Daarnaast kunnen bepaalde medicijnen (onder andere retrovirale middelen en tretinoïne) een chronisch paronychia veroorzaken.

Perianaal abces

Het perianaal abces is een ontsteking van de anale klieren, waarbij zowel aerobe als anaerobe bacteriën worden gevonden. De anale klieren penetreren de anale sfincter tot aan het intersfincterische vlak, zodat een abces zich op verschillende niveaus kan voordoen. Het wordt ingedeeld naar lokalisatie (van oppervlakkig naar diep) in perianaal, ischiorectaal, intersphincterisch en supralevatoir. De klachten kunnen variëren van oppervlakkige pijn, koorts en zwelling tot alleen diepe anale pijn. In 30-50% van de gevallen ontstaat er bij het abces een fistel. Het perianaal abces kan een uiting zijn van colitis ulcerosa of de ziekte van Crohn.

Sinus pilonidalis

Een sinus pilonidalis is een verworven ontsteking in de bilnaad. Verwekkers zijn zowel aerobe als anaerobe bacteriën. Er zijn twee ontstaanswijzen. De ontsteking begint vrijwel altijd met een verstopte haarfollikel, die subcutaan kan barsten. Hierdoor ontstaat een abces (acute sinus pilonidalis). Soms vindt epithelisatie van de abcesholte plaats met fistelvorming als gevolg (chronische sinus pilonidalis). Zelden blijkt een sinus pilonidalis te ontstaan door een afgebroken haar die abnormaal in de huid groeit en een vreemdlichaamreactie veroorzaakt met cyste of fistelvorming als gevolg. De aandoening komt twee keer zo vaak voor bij mannen als bij vrouwen op een gemiddelde leeftijd van respectievelijk 21 en 19 jaar. Risicofactoren zijn overmatige beharing en obesitas.

Staphylococcal scalded skin syndroom

Het staphylococcal scalded skin syndroom wordt veroorzaakt door een toxine die geproduceerd wordt door de Staphylococcus aureus. Dit syndroom kenmerkt zich door snel uitbreidende blaarvorming en vervelling lijkend op een verbranding van de huid. Vaak gaat dit gepaard met koorts. De aandoening komt vooral voor bij kinderen &lt 5 jaar, mogelijk door het minder goed kunnen klaren van de toxinen. Om deze reden treedt het soms ook op bij ouderen met nierfunctiestoornissen of immuungecompromitteerden. Het syndroom kan levensbedreigend zijn indien het niet op tijd behandeld wordt.

Richtlijnen diagnostiek

Anamnese

Het doel van de anamnese is om een risico-inschatting te maken van de ernst en oorzaak van de huidinfectie.
Informeer naar:
  • lokalisatie, duur en beloop van de huidaandoening;
  • koorts, algemeen ziek-zijn, mate van pijn en jeuk;
  • beroep (in verband met aard verwekker, risico op MRSA (zie [Kader 2]) en risico op besmetting van anderen in zorg en voedingsmiddelenindustrie);
  • hygiëne (dak- en thuislozen);
  • verblijf of operatie in buitenlands ziekenhuis (risico op MRSA, zie [Kader 2]);
  • comorbiditeit en medicatie: controleer of een patiënt tot een risicogroep behoort (zie [Kader 3]).

Vraag op indicatie:
  • naar oogklachten (pijn, verminderde visus) bij cellulitis rondom het oog;
  • bij een abces naar eerdere abcessen of cystes (denk aan hidradenitis suppurativa bij recidiverende ontstekingen of typische lokaties (oksels, liezen, submammair)).

Kader 1 Spoed

De huisarts vormt zich eerst een indruk van de klinische stabiliteit van de patiënt volgens de ABCDE-systematiek. Bij spoedgevallen gaat het vooral om de patiënt die ernstig ziek is of met een verdenking op een sepsis of waarbij er aanwijzingen zijn voor een bedreigd lichaamsdeel. In deze gevallen wordt de patiënt met spoed verwezen.

Kader 2 Patiënten met verhoogd risico op MRSA

  • Patiënten die &lt 2 maanden geleden > 24 uur waren opgenomen of geopereerd in een buitenlands ziekenhuis.9
  • Patiënten die van een afdeling of unit komen waar MRSA voorkwam.
  • Patiënten die beroepsmatig nauw contact hebben met levende varkens of vleeskalveren.
  • Patiënten met een bekend dragerschap voor MRSA.
  • Patiënten die &lt 2 maanden geleden woonachtig waren in een asielzoekerscentrum.

Kader 3 Risicogroepen

  • Verhoogd risico op gecompliceerd beloop door een verminderde afweer: onder andere onbehandelde hiv-infectie, multipele sclerose, transplantatie (orgaan/stamcel/beenmerg) in verleden, (hematologische) maligniteit, asplenie, medicatie (immunosuppressiva, (soms tot een jaar na gebruik van) cytostatica en intraveneus drugsgebruik.6
  • Verhoogd risico op endocarditis endocarditis : voorgeschiedenis van endocarditis, hartklepprothesen of aangeboren hartklepafwijkingen.10
  • Verhoogd risico op infectie van een gewrichtsprothese gewrichtsprothese : een gewrichtsprothese &lt 2 jaar oud of een gewrichtsprothese > 2 jaar in combinatie met een voorgeschiedenis van een geïnfecteerde gewrichtsprothese, reumatische gewrichtsaandoening of hemofilie.11

Lichamelijk onderzoek

Verricht het volgende onderzoek:
  • beoordeel de algemene toestand en mate van ziek-zijn (op indicatie pols/bloeddruk, zie [kader 1]);
  • beoordeel de omvang, begrenzing, zwelling, kleur en warmte van de huidinfectie;
  • beoordeel of er sprake is van fluctuatie, purulent exsudaat, korstvorming of necrose;
  • beoordeel bij vermoeden van een abcesabces de omvang en aanwezigheid van fistels;
  • beoordeel bij roodheid en zwelling rondom het oog de visus, oogbewegingen en aanwezigheid van exofthalmus.

Aanvullend onderzoek

Aanvullend onderzoek is niet nodig, behalve bij:12
  • patiënten met een verhoogd risico op MRSA: kweek van huidlaesie, neus- en keelslijmvlies en perineum;13
  • patiënten waarbij screening op dragerschap voor Staphylococcus aureus dragerschap voor Staphylococcus aureus gewenst is (bijvoorbeeld bij recidiverende impetigo of furunculose): neuskweek;
  • twijfel over het bestaan van een abces: wacht één tot twee dagen af of verricht een proefaspiratie of punctie (eventueel echografie).14

Het gebruik van een woodlamp om erythrasma aan te tonen wordt niet aanbevolen.15

Evaluatie

Ga na of er een indicatie is voor een spoedverwijzing naar de medisch-specialist:16
  • een diepe bacteriële huidinfectie en algemene ziekteverschijnselen of snelle progressie van erytheem bij een patiënt met verminderde afweer (zie Anamnese);
  • een diepe bacteriële huidinfectie in de buurt van medische implantaten (bijvoorbeeld drains of shunts);
  • een (vermoeden van) orbitale cellulitis (roodheid en zwelling rondom oog, gestoorde visus en/of oogbewegingen en exophthalmus). Bij cellulitis periorbitalis ontbreken de oogklachten of -afwijkingen en zijn complicaties zeldzaam bij medicamenteuze behandeling (zie Beleid cellulitis);
  • een (vermoeden van) necrotiserende wekedeleninfectienecrotiserende wekedeleninfectie (onevenredig veel pijn bij ontsteking/wond).

De huisarts stelt op basis van de uitslag van de kweek vast of er sprake is van:
  • dragerschap voor Staphylococcus aureus: bij een positieve neuskweek;
  • dragerschap voor MRSA en/of huidinfectie door MRSA: bij een positieve keel-, neus, perineum- of huidlaesiekweek.

In de overige gevallen stelt de huisarts de diagnose op basis van het lichamelijk onderzoek.
De verschillende bacteriële huidinfecties staan opgesomd in [tabel 1 en 2], waarin de kenmerken, de differentiaaldiagnostiek en de behandeling van de verschillende huidaandoeningen zijn samengevat.

Richtlijnen beleid

Hieronder staat per aandoening het beleid beschreven.

Voorlichting en niet-medicamenteuze behandeling

De niet-medicamenteuze behandelingen staan bij de desbetreffende aandoeningen en in [tabel 1 en 2].
  • Geef uitleg over de ontstaanswijze en het beloop van de aandoening.
  • Geef hygiëne-adviezen:17
      • Regelmatig handen wassen met zeep en goed drogen, nagels kort knippen;
      • Eigen handdoek gebruiken en deze dagelijks verschonen;
      • Contact met de aangedane huid vermijden.
  • Leg uit dat baden of een nat verband niet zinvol zijn voor de behandeling van een bacteriële huidinfectie.18, 19 Het verweken van korsten of verkleefde wondranden kan wel nuttig zijn voor de genezing.
  • Leg uit dat voor de genezing van diepe bacteriële huidinfecties beperking van de belasting van het aangedane lichaamsdeel waarschijnlijk zinvol is.
  • Adviseer een patiënt met een vermoeden van een stafylokokken-, streptokokken- of MRSA-infectie van de huid, die werkzaam is in de voedingsindustrie of gezondheidszorg, contact op te nemen met de bedrijfsarts voor eventuele aanpassing van de werkzaamheden om verspreiding te voorkomen.20
  • In aansluiting op de mondelinge voorlichting kan de huisarts de patiënt verwijzen naar informatie over de verschillende aandoeningen op de website Thuisarts.nl.

Medicamenteuze behandeling

De medicamenteuze behandelingen staan bij de desbetreffende aandoeningen en in [tabel 1 en 2]. De doseringen van de verschillende antibiotica zijn samengevat in [tabel 3]. Kinderdoseringen ontbreken bij bacteriële huidinfecties die zelden of nooit bij kinderen worden gezien. Overleg met de medisch microbioloog of internist-infectioloog bij een bacteriële huidinfectie die veroorzaakt is door MRSA.
Tabel1Oppervlakkige bacteriële huidinfecties
Aandoening:efflorescentiesDifferentiaaldiagnoseNiet-medicamenteuze behandelingMedicamenteuze behandeling*
Erythrasma: scherp begrensde roodbruine egale uitslag met soms schilferingDermatomycosenAdviseer factoren te vermijden die de overgroei bevorderen, zoals warmte en vocht.Adviseer de huidplooien eenmaal daags te wassen; maak de aangedane huidplooien daarna goed droog.1. Miconazolcrème 20 mg/g 2 dd, 2-6 weken of bij uitgebreide laesies, zie stap 3.2. Bij onvoldoende verbetering: fusidinezuurcrème 20 mg/g 3 dd, max. 2 weken. 3. Bij onvoldoende effect van stap 1 en 2: claritromycine éénmalig 1000 mg (alleen volwassenen).
Folliculitis: folliculaire pustels, omgeven door rode rand, met later eventueel korstvormingAcne vulgaris pseudofolliculitis barbae, dermatitis perioralis, pityrosporum-folliculitisVermijd lokale corticosteroïden, vetten en oliën op de huid.Dek de huid niet af met pleisters.Wacht het spontane beloop zo veel mogelijk af.1. Geen. 2. Bij hardnekkige klachten: flucloxacilline 500 mg 4 dd en bij kinderen 40 mg/kg/dag in 3 giften (max. 1500 mg/dag), 7 dagen. Bij penicilline-overgevoeligheid: claritromycine 500 mg 2 dd en bij kinderen 15 mg/kg/dag in 2 giften (max. 1000 mg/dag) of clindamycine 600 mg 3 dd en bij kinderen 20 mg/kg/dag in 3 giften (max. 1800 mg/dag), 7 dagen.
Impetigo vulgaris (crustosa of bullosa): vesikels en pustels of blaren, exsudatieve geelbruine korsten op erythemateuze bodemHerpes simplex labialis staphylococcal scalded skin syndroomeczema herpeticum (bij impetiginisatie)Gebruik van antiseptica en desinfectantia wordt niet aanbevolen. 1. Fusidinezuurcrème 20 mg/g 3 dd, max. 2 weken.2. Bij onvoldoende verbetering: flucloxacilline 500 mg 4 dd en bij kinderen 40 mg/kg/dag in 3 giften (max. 1500 mg/dag), 7 dagen. Bij penicilline-overgevoeligheid: claritromycine 500 mg 2 dd en bij kinderen 15 mg/kg/dag in 2 giften (max. 1000 mg/dag) of clindamycine 600 mg 3 dd en bij kinderen 20 mg/kg/dag in 3 giften (max. 1800 mg/dag), 7 dagen.
Pitted keratolysis: putjes in de hoornlaag, soms uitgebreide erosiesHyperhidrosis, tinea pedis, contacteczeemGeen1. Clindamycine 1% /benzoylperoxide 5% gel 1 dd (volwassenen en kinderen ? 12 jaar), 3-4 weken; bij kinderen &lt 12 jaar miconazolcrème 20mg/g 2 dd, 2-6 weken 2. Bij onvoldoende verbetering: miconazolcrème 20 mg/g 2 dd, 2-6 weken
* In de kolom ‘Medicamenteuze behandeling’ wordt indien van toepassing een stappenplan aangegeven.
# Zie Achtergrond.
Tabel2Diepe bacteriële huidinfecties
Aandoening:efflorescentiesDifferentiaaldiagnoseNiet-medicamenteuze behandelingMedicamenteuze behandeling*
Cellulitis: (on)scherp begrensd glanzend rood, warm en gezwollen, soms bulleus Necrotiserende wekedeleninfectie (disproportionele pijn)#, diepe veneuze trombose, stase dermatitis of lymfoedeem (beide benen)Zwachtelen van het been wordt niet aanbevolen in de eerste vier tot zes weken van een cellulitis. Overweeg te starten met ambulante compressietherapie bij persisterend lymfoedeem na deze periode. Adviseer de belasting te beperken en het been hoog te leggen gedurende een week.Flucloxacilline 500 mg 4 dd en bij kinderen 40 mg/kg/dag in 3 giften (max. 1500 mg/dag), 10 tot 14 dagen.Bij penicilline-overgevoeligheid: claritromycine 500 mg 2 dd en bij kinderen 15 mg/kg/dag in 2 giften (max. 1000 mg/dag) of clindamycine 600 mg 3 dd en bij kinderen 20 mg/kg/dag in 3 giften (max. 1800 mg/dag), 10 tot 14 dagen.
Ecthyma-ulcus (bacterieel): met gele korsten bedekt ulcus, omgeven door een rode randEcthyma door parapoxyvirus (orf), ulcus crurisGeen Flucloxacilline 500 mg 4 dd en bij kinderen 40 mg/kg/dag in 3 giften (max. 1500 mg/dag), 10 dagen.Bij penicilline-overgevoeligheid: claritromycine 500 mg 2 dd en bij kinderen 15 mg/kg/dag in 2 giften (max. 1000 mg/dag) of clindamycine 600 mg 3 dd en bij kinderen 20 mg/kg/dag in 3 giften (max. 1800 mg/dag), 10 dagen.
Erysipeloïd: omschreven (paars)rode, uitbreidende plek, doorgaans vanuit een wondjeCellulitis, contact dermatitis (vaak symmetrisch)Geen Feneticilline 500 mg 3 dd (volwassenen en kinderen ? 10 jaar) en kinderen &lt 2 jaar: 125 mg 3 dd, 2 tot 10 jaar: 250 mg 3 dd of fenoxymethylpenicilline 500 mg 3 dd (alleen volwassenen), 7 dagen. Bij penicilline-overgevoeligheid: claritromycine 500 mg 2 dd en bij kinderen 15 mg/kg/dag in 2 giften (max. 1000mg/dag) of clindamycine 600 mg 3 dd en bij kinderen 20 mg/kg/dag in 3 giften (max. 1800 mg/dag), 7 dagen.
Furunkel: rood, warm infiltraat met centraal purulente blaar of necrotische propHidradenitis suppurativaAdviseer strak zittende en schurende kleding te vermijden.1. Zie Beleid bij abces [kader 4]. Geef tevens antibiotica bij een furunkel boven de onderste kaaklijn, algemene ziekteverschijnselen of bij risicogroepen [kader 3], zie stap 22. Bij niet-genezende furunkel:flucloxacilline 500 mg 4 dd en bij kinderen 40 mg/kg/dag in 3 giften (max. 1500 mg/dag), 7 dagen. Bij penicilline-overgevoeligheid: claritromycine 500 mg 2 dd en bij kinderen 15 mg/kg/dag in 2 giften (max. 1000 mg/dag) of clindamycine 600 mg 3 dd en bij kinderen 20 mg/kg/dag in 3 giften (max. 1800 mg/dag), 7 dagen.
Karbunkel: conglomeraat van furunkelsGeenZie Verwijzing
Panaritium: zwelling en roodheidPanaritium tendinosum, panaritium ossale, handflegmoneGeenZie Verwijzing
Paronychia (acuut): rode en gezwollen nagelwal, eerst eenzijdig, later uitbreidend naar andere zijde van de nagelwalHerpes simplexGeen 1. Zie Beleid bij abces [kader 4] 2. Bij uitbreiding infectie: amoxicilline/clavulaanzuur 500/125 mg 3 dd en bij kinderen 40/10 mg/kg/dag in 3 giften (max. 1500/375 mg/dag), 7 dagenBij penicilline-overgevoeligheid: volwassenen en kinderen ? 8 jaar en gewicht > 50 kg: doxycycline 1 dd 100 mg (eerste dag 200 mg) en bij kinderen ? 8 jaar en gewicht &lt 50 kg: 1 dd 2 mg/kg (eerste dag 4 mg/kg), 7 dagenKinderen &lt 8 jaar: clindamycine 20 mg/kg/dag (max. 1800 mg/dag), 7 dagen
Perianaal abces: rood infiltraat rondom of in de anusSinus pilonidalis, abces bij hidradenitis suppurativa, ziekte van Crohn, colitis ulcerosaGeen Zie Verwijzing
Sinus pilonidalis, acute: rood infiltraat in de bilnaadPerianaal abces, abces bij hidradenitis suppurativa, furunkel, ziekte van CrohnGeen Zie Verwijzing
* In de kolom ‘Medicamenteuze behandeling’ wordt indien van toepassing een stappenplan aangegeven.
# Zie Achtergrond.
Tabel3Antibioticadoseringen
PreparaatVolwassenenKinderen
Amoxicilline/clavulaanzuur500/125 mg 3 dd40/10 mg/kg/dag* in 3 giften (max. 1500/375 mg/dag)
Claritromycine500 mg 2 dd15 mg/kg/dag* in 2 giften (max. 1000 mg/dag)
Clindamycine600 mg 3 dd20 mg/kg/dag* in 3 giften (max. 1800 mg/dag)
Doxycycline100 mg 1 dd (eerstedag: 200 mg) dag 200 mg)
Feneticilline 500 mg 3 dd
Flucloxacilline500 mg 4 dd40 mg/kg/dag* in 3 giften (max. 1500 mg/dag)
* De doseringen zijn geschikt voor een matig-ernstige huidinfectie.

Kader 4 Beleid bij abces

In dit kader wordt het algemene beleid bij een (beginnend) abces besproken (zoals bij een geïnfecteerde atheroom- of epitheelcyste). Het beleid bij een furunkel en paronychia staat ook beschreven bij de betreffende aandoening. Verwijs een karbunkel of panaritium voor behandeling naar de chirurg. Het beleid bij een perianaal abces en sinus pilonidalis staat beschreven bij de betreffende aandoening.
  • Leg bij afwezigheid van pus of fluctuatie uit dat het nodig is een tot twee dagen te wachten voordat de incisie gegeven kan worden.
  • Leg bij een vastgesteld abces uit dat er sprake is van een ontsteking met pus, waarvoor chirurgische behandeling noodzakelijk is.

  • Geef pijnstilling (zie NHG-Standaard Pijn) aan patiënten met een beginnend abces die een tot twee dagen moeten wachten.

  • Bij fluctuatie zijn incisie en drainage van het abces geïndiceerd.
  • Beoordeel eerst of het abces met lokale anesthesie voldoende verdoofd kan worden, verwijs bij twijfel naar de chirurg.
  • Geef uitleg over de procedure en het risico op complicaties.
  • Geef antibioticaprofylaxe 30-60 minuten voorafgaand aan incisie van een abces aan risicogroepen (zie [Kader 3]): volwassenen 2 gr flucloxacilline oraal en kinderen 50 mg/kg (maximaal 2 gr) flucloxacilline oraal. Bij overgevoeligheid voor penicilline (of aan patiënten die zeven dagen voor de ingreep zijn behandeld met penicilline): volwassenen 600 mg clindamycine oraal en kinderen tot 10 kg: 150 mg clindamycine oraal, 10-30 kg: 300 mg clindamycine oraal, 30-70 kg: 450 mg clindamycine oraal, > 70 kg 600 mg clindamycine oraal.
  • Verdoof de huid door middel van bevriezing met chloorethylspray (koelspray), lidocaïne/prilocaïne of lidocaïne/tetracaïnecrème (beide alleen bij een intacte huid) of lidocaïne/prilocaïne-infiltratie.21 Maak hierbij een keuze op basis van inwerktijd: chloorethylspray (direct), lidocaïne-/prilocaïne-infiltratie (10 min), lidocaïne-/tetracaïne- (30 min) of lidocaïne-/prilocaïnecrème onder occlusie (pleister) (60 min).
  • Maak bij een groot abces een ruime incisie om de drainage te bevorderen en druk het abces goed leeg.
  • Het achterlaten van een drain heeft waarschijnlijk geen effect op de genezing.22
  • Geef een absorberend verband en adviseer te wisselen, afhankelijk van het te verwachten exsudaat.

  • Controleer de wond na een dag. Indien er geen genezing optreedt, gaat het mogelijk om een uitgebreid of dieper gelegen abces en is verwijzing naar de chirurg aangewezen.

Positieve MRSA-kweek

Overleg met de medisch microbioloog of internist-infectioloog bij een bacteriële huidinfectie die veroorzaakt is door MRSA.

MRSA-dragerschap

Voor de maatregelen en medicamenteuze adviezen bij MRSA-dragerschap wordt verwezen naar de SWAB richtlijn Behandeling MRSA dragers.23 Behandel eerst de bacteriële huidinfectie alvorens eradicatie te starten.

Oppervlakkige bacteriële huidinfecties

Erythrasma

Voorlichting en niet-medicamenteuze adviezen
  • Leg uit dat de aandoening wordt veroorzaakt door een bacterie die tot de normale huidflora behoort.
  • Adviseer factoren te vermijden die de overgroei bevorderen, zoals warmte en vocht.
  • Adviseer de huidplooien eenmaal daags te wassen (gebruik bij voorkeur weinig zeep); maak de aangedane huidplooien daarna goed droog.
  • Leg uit dat na genezing hyperpigmentatie van de huid nog een aantal weken kan blijven bestaan.

Medicamenteuze behandeling
Alleen bij hinderlijke klachten, zoals irritatie of jeuk, heeft medicamenteuze behandeling een plaats.24 Zie [tabel 1].

Folliculitis

Voorlichting en niet-medicamenteuze adviezen
  • Leg uit dat een bacteriële folliculitis zonder medicamenteuze behandeling doorgaans binnen één tot twee weken geneest.
  • Vermijd lokale corticosteroïden, vetten en oliën op de huid.
  • Dek de huid niet af met pleisters.
  • Wacht het spontane beloop zo veel mogelijk af.

Medicamenteuze behandeling
Overweeg alleen bij aanhoudende klachten (> 2 weken) medicamenteus te behandelen. Zie [tabel 1].25

Impetigo

Voorlichting en niet-medicamenteuze adviezen
  • Leg uit dat impetigo een onschuldige huidinfectie is, waarbij in de periode vóór het indrogen van de erupties het besmettingsrisico verhoogd is.
  • Leg uit dat er geen reden is een kind van het kinderdagverblijf of school te weren, tenzij de GGD dit adviseert (bijvoorbeeld bij meerdere gevallen).26
  • Gebruik van antiseptica en desinfectantia wordt niet aanbevolen in verband met gebrek aan bewijs voor effectiviteit.

Medicamenteuze behandeling
Adviseer medicamenteuze behandeling van impetigo omdat dit sneller tot genezing leidt en het risico op besmetting sneller vermindert [tabel 1].27
Ga bij recidiverende impetigo na of er sprake is van slechte therapietrouw of hygiëne en overweeg screening op dragerschap voor Staphylococcus aureus bij patiënt en familieleden (zie Aanvullend onderzoek). Geef bij aangetoond dragerschap preventieve behandeling met mupirocine 20 mg/g 3 dd gedurende 1 week, aanbrengen in het vestibulum nasi. Evalueer het effect van deze behandeling na drie maanden.28 Voor de behandeling van MRSA-dragerschap zie de SWAB-richtlijn Behandeling MRSA-dragers.
Voor de behandeling van geïmpetiginiseerd constitutioneel eczeem wordt verwezen naar de NHG-Standaard Eczeem. Behandel impetiginisatie van andere dermatosen als impetigo. Behandel indien mogelijk daarna de onderliggende aandoening.

Pitted keratolysis

Voorlichting en niet-medicamenteuze adviezen
  • Leg uit dat de aandoening wordt veroorzaakt door een combinatie van vocht, warmte en een huidbacterie.
  • Leg uit dat behandeling alleen nodig is bij klachten.

Medicamenteuze behandeling
Zie [tabel 1].29

Diepe bacteriële huidinfecties

Cellulitis

Voorlichting en niet-medicamenteuze adviezen
  • Leg uit dat de infectie wordt veroorzaakt door een huidbacterie die zich in de diepere huidlagen bevindt en informeer de patiënt dat de roodheid één tot twee weken kan blijven bestaan.
  • Zwachtelen van het been wordt niet aanbevolen in de eerste vier tot zes weken van een cellulitis, omdat het oedeem meestal vanzelf verdwijnt.30 Overweeg te starten met ambulante compressietherapie bij persisterend lymfoedeem na deze periode.
  • Bij persisterend ernstig lymfoedeem met of zonder recidiverende cellulitis wordt geadviseerd te verwijzen naar de dermatoloog voor nadere diagnostiek naar onderliggend lijden.
  • Adviseer de belasting te beperken en het been hoog te leggen gedurende een week.

Medicamenteuze behandeling
  • Zie [tabel 2].31,32
  • Adviseer bij pijn paracetamol als middel van eerste keus (zie de NHG-Standaard Pijn).

Controle
  • Maak na twee en na tien dagen een controleafspraak om het effect van de behandeling te evalueren.
  • Het effect van de behandeling kan worden vervolgd door de begrenzing van het erytheem van dag tot dag op de huid te (laten) tekenen.
  • Adviseer contact op te (laten) nemen bij uitbreiding van de infectie of indien inname van antibiotica niet lukt, bijvoorbeeld door misselijkheid of braken.

Verwijzing
Verwijzing is geïndiceerd bij onvoldoende reactie op antimicrobiële behandeling.

Recidiverende cellulitis

Niet-medicamenteuze behandeling
Behandel onderliggende risicofactoren, zoals lymfoedeem, ulcera aan de benen (zie NHG-Standaard Ulcus cruris venosum), intertrigo tussen de tenen en tinea pedis (zie NHG-Standaard Dermatomycosen) en traumatische wonden om een recidief te voorkomen.33
Medicamenteuze behandeling
  • Overweeg bij recidiverende cellulitis (twee of meer infecties per jaar) bij volwassenen behandeling met fenoxymethylpenicilline 500 mg 1 dd of benzathinebenzylpenicilline 1,2 miljoen IE intramusculair eenmaal per drie tot vier weken gedurende ten minste een half jaar.34 Overleg bij penicilline-overgevoeligheid met de medisch microbioloog of internist. Het beschermende effect van antibiotica neemt af na stoppen van de behandeling.
  • Overweeg als alternatief zelfbehandeling met flucloxacilline 500 mg 4 dd gedurende tien dagen bij de eerste tekenen van een recidief. Geef bij penicilline-overgevoeligheid clindamycine 600 mg 3 dd gedurende tien dagen.
  • Instrueer de patiënt contact op te nemen bij het starten van zelfbehandeling en indien na twee dagen verbetering uitblijft.
  • Overweeg screening op dragerschap voor Staphylococcus aureus bij patiënt en familieleden (zie Aanvullend onderzoek) en bij aangetoond dragerschap preventieve behandeling met mupirocinecrème 20 mg/g 3 dd gedurende één week, aanbrengen in het vestibulum nasi.28 Voor de behandeling van MRSA-dragerschap, zie de SWAB richtlijn Behandeling MRSA dragers.23

Controle
Evalueer het effect van antibioticaprofylaxe bij recidiverende infecties na één jaar.
Verwijzing
Verwijs:
  • volwassenen met recidiverende cellulitis en persisterend ernstig lymfoedeem ondanks steunkousen naar de dermatoloog;
  • volwassenen met recidiverende cellulitis die niet reageren op bovenstaande behandelingen naar de internist voor onderzoek naar een onderliggende aandoening;
  • kinderen met een recidiverende cellulitis naar de kinderarts voor onderzoek naar een onderliggende aandoening.

Ecthyma-ulcus

Voorlichting en niet-medicamenteuze adviezen
Leg uit dat er sprake is van een diepe huidontsteking veroorzaakt door een bacterie.
Medicamenteuze behandeling
  • Zie [tabel 2].35

Erysipeloïd

Voorlichting en niet-medicamenteuze adviezen
  • Leg uit dat de huidontsteking wordt veroorzaakt door een bacterie die meestal via contact met dieren of dierlijke producten (vlees) wordt overgedragen.
  • Indien de patiënt hier beroepsmatig mee in aanraking komt, wordt aangeraden contact op te nemen met de bedrijfsarts voor adviezen over inzetbaarheid op het werk.

Medicamenteuze behandeling
  • Zie [tabel 2].36

Furunkel en karbunkel

Voorlichting en niet-medicamenteuze adviezen
  • Geef uitleg over de oorzaak van een furunkel en het natuurlijk beloop.
  • Adviseer strak zittende en schurende kleding te vermijden.

Medicamenteuze behandeling
Zie [tabel 2].
Chirurgische behandeling
Verricht incisie en drainage bij aanwijzingen voor een abces. Zie [kader 4].
Verwijzing
  • Verwijs bij onvoldoende genezing na incisie en drainage voor excisie van de necrotische prop naar de chirurg.
  • Verwijs bij een karbunkel naar de chirurg.
  • Adviseer bij recidiverende furunculose naast een goede hygiëne preventief twee- tot driemaal per week met zeep of shampoo met chloorhexidine te wassen. Overweeg bij onvoldoende effect van deze maatregelen, drie of meer recidieven per jaar en een aangetoond dragerschap voor stafylokokken (zie Aanvullend onderzoek) preventieve behandeling met mupirocine 20 mg/g 3 dd gedurende één week, aanbrengen in het vestibulum nasi.28,37 Evalueer na drie maanden het effect van de preventieve behandeling. Voor de behandeling van MRSA-dragerschap zie de SWAB richtlijn Behandeling MRSA dragers.23 Overweeg kinderen met deze klachten te verwijzen naar de kinderarts voor onderzoek naar een onderliggende aandoening.

Panaritium

Voorlichting
Leg uit dat er sprake is van een ontsteking van de vinger, waarvoor verwijzing noodzakelijk is.
Verwijzing
Verwijs een panaritium naar de (plastisch) chirurg in verband met het klinisch niet kunnen beoordelen van de omvang en geïnfecteerde diepere delen.38

Paronychia (acuut)

Literatuur

  • 1.Bij verwijzingen naar NHG-producten: zie www.nhg.org.
  • 2.Al-Khamis A, McCallum I, King PM, Bruce J. Healing by primary versus secondary intention after surgical treatment for pilonidal sinus. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD006213.
  • 3.Alsaawi A, Alrajhi K, Alshehri A, Ababtain A, Alsolamy S. Ultrasonography for the diagnosis of patients with clinically suspected skin and soft tissue infections: A systematic review of the literature. Eur J Emerg Med 2015;Oct 19 [Epub ahead of print].
  • 4.Ammerlaan HS, Kluytmans JA, Wertheim HF, Nouwen JL, Bonten MJ. Eradication of methicillin-resistant staphylococcus aureus carriage: A systematic review. Clin Infect Dis 2009;48:922-30.
  • 5.Avci O, Tanyildizi T, Kusku E. A comparison between the effectiveness of erythromycin, single-dose clarithromycin and topical fusidic acid in the treatment of erythrasma. J Dermatolog Treat 2013;24:70-4.
  • 6.Becker C, Vasile JV, Levine JL, Batista BN, Studinger RM, Chen CM, et al. Microlymphatic surgery for the treatment of iatrogenic lymphedema. Clin Plast Surg 2012;39:385-98.
  • 7.Berry S, Morton S, Atatoa Carr P, Marks E, Ritchie S, Upton A, et al. Colonisation with staphylococcus aureus and streptococcus pyogenes in new zealand preschool children. N Z Med J 2015;128:60-7.
  • 8.Blaise G, Nikkels AF, Hermanns-Le T, Nikkels-Tassoudji N, Pierard GE. Corynebacterium-associated skin infections. Int J Dermatol 2008;47:884-90.
  • 9.Bourne CL, Brewer KL, House J. Injectable lidocaine provides similar analgesia compared to transdermal lidocaine/tetracaine patch for the incision and drainage of skin abscesses: A randomized, controlled trial. J Emerg Med 2014;47:367-71.
  • 10.Clark DC. Common acute hand infections. Am Fam Physician 2003;68:2167-76.
  • 11.Cranendonk DR, Opmeer BC, Prins JM, Wiersinga WJ. Comparing short to standard duration of antibiotic therapy for patients hospitalized with cellulitis (dance): Study protocol for a randomized controlled trial. BMC Infect Dis 2014;14:235.
  • 12.De Greeff SC, Mouton JW, Schoffelen AF. Nethmap 2016. Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands in 2015. http://www.swab.nl/swab/cms3.nsf/uploads/8E8465E1538C90ADC125802F002DFC4E/$FILE/rapport%202016-0060%20Nethmap%20Maran%202016%20met%20erratum%20beveiligd.pdf.
  • 13.Den Heijer CD, Van Bijnen EM, Paget WJ, Pringle M, Goossens H, Bruggeman CA, et al. Prevalence and resistance of commensal staphylococcus aureus, including meticillin-resistant s aureus, in nine European countries: A cross-sectional study. Lancet Infect Dis 2013;13:409-15.
  • 14.Dupuy A, Benchikhi H, Roujeau JC, Bernard P, Vaillant L, Chosidow O, et al. Risk factors for erysipelas of the leg (cellulitis): Case-control study. BMJ 1999;318:1591-4.
  • 15.Engelhard EA, Spanjaard L, Stijnis CK. Behandeling van recidiverende furunculose. Ned Tijdschr Geneeskd 2013;157:A5548.
  • 16.Eron LJ, Lipsky BA, Low DE, Nathwani D, Tice AD, Volturo GA. Managing skin and soft tissue infections: Expert panel recommendations on key decision points. J Antimicrob Chemother 2003;52 Suppl 1:i3-17.
  • 17.Garssen FP, Goslings JC, Bouman CS, Beenen LF, Visser CE, De Jong VM. Necrotiserende wekedeleninfecties: Diagnostiek en behandeling. Ned Tijdschr Geneeskd 2013;157:A6031.
  • 18.Gunderson CG, Chang JJ. Risk of deep vein thrombosis in patients with cellulitis and erysipelas: A systematic review and meta-analysis. Thromb Res 2013;132:336-40.
  • 19.Hamann K, Thorn P. Systemic or local treatment of erythrasma? A comparison between erythromycin tablets and fucidin cream in general practice. Scand J Prim Health Care 1991;9:35-9.
  • 20.Hartman-Adams H, Banvard C, Juckett G. Impetigo: Diagnosis and treatment. Am Fam Physician 2014;90:229-35.
  • 21.Hua C, Sbidian E, Hemery F, Decousser JW, Bosc R, Amathieu R, et al. Prognostic factors in necrotizing soft-tissue infections (nsti): A cohort study. J Am Acad Dermatol 2015;73:1006-12.e8.
  • 22.Kessler DO, Krantz A, Mojica M. Randomized trial comparing wound packing to no wound packing following incision and drainage of superficial skin abscesses in the pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care 2012;28:514-7.
  • 23.Koning S, Van der Sande R, Verhagen AP, Van Suijlekom-Smit LW, Morris AD, Butler CC, et al. Interventions for impetigo. Cochrane Database Syst Rev 2012;1:CD003261.
  • 24.Laureano AC, Schwartz RA, Cohen PJ. Facial bacterial infections: Folliculitis. Clin Dermatol 2014;32:711-4.
  • 25.Leinwand M, Downing M, Slater D, Beck M, Burton K, Moyer D. Incision and drainage of subcutaneous abscesses without the use of packing. J Pediatr Surg 2013;48:1962-5.
  • 26.List M, Headlee D, Kondratuk K. Treatment of skin abscesses: A review of wound packing and post-procedural antibiotics. S D Med 2016;69:113-9.
  • 27.Malik AI, Nelson RL, Tou S. Incision and drainage of perianal abscess with or without treatment of anal fistula. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD006827.
  • 28.Mihara M, Hara H, Tsubaki H, Suzuki T, Yamada N, Kawahara M, et al. Combined conservative treatment and lymphatic venous anastomosis for severe lower limb lymphedema with recurrent cellulitis. Ann Vasc Surg 2015;29:1318.e11-5.
  • 29.Mithoe D, Rijnders MI, Roede BM, Stobberingh E, Moller AV. Prevalence of community-associated meticillin-resistant staphylococcus aureus and panton-valentine leucocidin-positive s. Aureus in general practice patients with skin and soft tissue infections in the northern and southern regions of the netherlands. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012;31:349-56.
  • 30.Nielen MMJ. Incidentie en prevalentie van gezondheidsproblemen in de Nederlandse huisartsenpraktijk in 2014 Zorgregistraties eerste lijn. Laatst gewijzigd op 10-10-2016. http://www.nivel.nl/node/4309.
  • 31.NOV, KNMT. Richtlijnmodule Antibioticaprofylaxe bij tandheelkundige ingrepen bij patiënten met een gewrichtsprothese (2016). https://www.knmt.nl/sites/default/files/richlijnmodule_ab-profylaxe_2016.pdf.
  • 32.NVDV. Richtlijn Cellulitis en erysipelas van de onderste extremiteiten (2013). http://www.nvdv.nl/wp-content/uploads/2014/08/Richtlijn-erysipelas-en-cellulitis-2013.pdf.
  • 33.NVDV. Richtlijn Lymfoedeem (2014). http://www.nvdv.nl/wp-content/uploads/2014/08/Richtlijn-Lymfoedeem-2014.pdf.
  • 34.NVvH, ZonMw. Richtlijn ‘Wondzorg’ (2013). https://www.nhg.org/downloads/richtlijn-wondzorg-pdf.
  • 35.NVvH. Richtlijn proctologie (2015). https://docs.google.com/viewer?a=v&pid=sites&srcid=ZGVmYXVsdGRvbWFpbnxtZW50ZWJvdXNlbWF8Z3g6NzU5ZTIwMzE0MWQ3OWMyMw.
  • 36.NVMM. Guideline laboratory detection of highly resistant microorganisms, version 2.0 (2102). http://www.nvmm.nl/system/files/2012.11.15%20richtlijn%20BRMO%20%28version%202.0%29%20-%20RICHTLIJN.pdf
  • 37.O’Malley GF, Dominici P, Giraldo P, Aguilera E, Verma M, Lares C, et al. Routine packing of simple cutaneous abscesses is painful and probably unnecessary. Acad Emerg Med 2009;16:470-3.
  • 38.Oh CC, Ko HC, Lee HY, Safdar N, Maki DG, Chlebicki MP. Antibiotic prophylaxis for preventing recurrent cellulitis: A systematic review and meta-analysis. J Infect 2014;69:26-34.
  • 39.Oh CC. Cellulitis and erysipelas: Prevention. BMJ Clin Evid 2015.
  • 40.Opstelten W, Bijlsma JW, Gelinck LB, Hielkema CM, Verheij TJ, Van Eden W. Verminderde afweer. Ned Tijdschr Geneeskd 2016;160:A9752.
  • 41.Phoenix G, Das S, Joshi M. Diagnosis and management of cellulitis. BMJ 2012;345:e4955.
  • 42.Polat M, Ilhan MN. The prevalence of interdigital erythrasma: A prospective study from an outpatient clinic in turkey. J Am Podiatr Med Assoc 2015;105:121-4.
  • 43.Rigopoulos D, Gregoriou S, Belyayeva E, Larios G, Kontochristopoulos G, Katsambas A. Efficacy and safety of tacrolimus ointment 0.1% vs. Betamethasone 17-valerate 0.1% in the treatment of chronic paronychia: An unblinded randomized study. Br J Dermatol 2009;160:858-60.
  • 44.Rijnders MI, Wolffs PF, Hopstaken RM, Den Heyer M, Bruggeman CA, Stobberingh EE. Spread of the epidemic european fusidic acid-resistant impetigo clone (eefic) in general practice patients in the south of the Netherlands. J Antimicrob Chemother 2012;67:1176-80.
  • 45.RIVM. LCI-richtlijn staphylococcus aureus-infecties inclusief MRSA (2014). http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/Infectieziekten/LCI_richtlijnen/LCI_richtlijn_Staphylococcus_aureus_infecties_inclusief_MRSA#Maatregelen.
  • 46.RIVM. Concept draaiboek infectieziekten in opvangcentra voor asielzoekers (2016a). http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Professioneel_Praktisch/Draaiboeken/Infectieziekten/LCI_draaiboeken/Draaiboek_infectieziekten_in_opvangcentra_voor_asielzoekers.
  • 47.RIVM. LCI-richtlijn haemophilus influenzae type B (2016b). http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/Infectieziekten/LCI_richtlijnen/LCI_richtlijn_Haemophilus_influenzae_type_b_Hib_infectie.
  • 48.Rosengren H, Heal C, Smith S. An update on antibiotic prophylaxis in dermatologic surgery. Current Dermatology Reports 2012;1:55-63.
  • 49.Schalock PC, Hsu JTS, Arndt KA. Lippincott’s primary care dermatology. Londen: Lippincott Williams & Wilkins/Wolters Kluwer, 2011.
  • 50.Sillevis Smitt JH, Van Everdingen JJE, Starink TM, Van der Horst HE. Dermatovenereologie voor de eerste lijn. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2009.
  • 51.Singer AJ, Richman PB, Kowalska A, Thode HC, Jr. Comparison of patient and practitioner assessments of pain from commonly performed emergency department procedures. Ann Emerg Med 1999;33:652-8.
  • 52.Steele SR, Perry WB, Mills S, Buie WD. Practice parameters for the management of pilonidal disease. Dis Colon Rectum 2013;56:1021-7.
  • 53.Steele SR, Kumar R, Feingold DL, Rafferty JL, Buie WD. Practice parameters for the management of perianal abscess and fistula-in-ano. Dis Colon Rectum 2011;54:1465-74.
  • 54.Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Dellinger EP, Goldstein EJ, Gorbach SL, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the infectious diseases society of america. Clin Infect Dis 2014;59:e10-52.
  • 55.SWAB. Optimaliseren van het antibioticabeleid in Nederland XII. Herziening SWAB richtlijn behandeling MRSA dragers (2012). http://www.swab.nl/swab/cms3.nsf/uploads/290B50293C284FAFC12579BF0033ECDF/$FILE/SwabrichtlijnMRSAherziening%2015022012.pdf.
  • 56.Tay EY, Fook-Chong S, Oh CC, Thirumoorthy T, Pang SM, Lee HY. Cellulitis recurrence score: A tool for predicting recurrence of lower limb cellulitis. J Am Acad Dermatol 2015;72:140-5.
  • 57.Tosti A, Piraccini BM, Ghetti E, Colombo MD. Topical steroids versus systemic antifungals in the treatment of chronic paronychia: An open, randomized double-blind and double dummy study. J Am Acad Dermatol 2002;47:73-6.
  • 58.Van Bijnen E, Paget J, Den Heijer C, Schellevis FG. Resistentie s. Aureus en huidinfecties. Huisarts Wet 2015;58:36.
  • 59.Van Bijnen EM, Paget WJ, Den Heijer CD, Stobberingh EE, Bruggeman CA, Schellevis FG. Primary care treatment guidelines for skin infections in europe: Congruence with antimicrobial resistance found in commensal staphylococcus aureus in the community. BMC Fam Pract 2014;15:175.
  • 60.Van Everdingen JJE, Smitt JHS, Starink TM, De Haan M, Teksten SS, Van der Horst HE. Dermatovenereologie voor de eerste lijn: Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2009.
  • 61.Veraldi S, Girgenti V, Dassoni F, Gianotti R. Erysipeloid: A review. Clin Exp Dermatol 2009;34:859-62.
  • 62.Vlahovic TC, Dunn SP, Kemp K. The use of a clindamycin 1%-benzoyl peroxide 5% topical gel in the treatment of pitted keratolysis: A novel therapy. Adv Skin Wound Care 2009;22:564-6.
  • 63.Wertheim HF, Melles DC, Vos MC, Van Leeuwen W, Van Belkum A, Verbrugh HA, et al. The role of nasal carriage in staphylococcus aureus infections. Lancet Infect Dis 2005;5:751-62.

Reacties

Er zijn nog geen reacties