Kernboodschappen

  • Buikpijn wordt onderscheiden naar duur in acute buikpijn (< 1 week), niet-acute buikpijn (≤ 1 week) en chronische of recidiverende buikpijn (> 2 maanden) en naar oorzaak in buikpijn berustend op een somatische oorzaak en functionele buikpijn.
  • Buikpijn zonder aanwijzingen voor een somatische oorzaak wordt geduid als functionele buikpijn.
  • De kans op het vinden van een somatische oorzaak is bij acute buikpijn veel groter dan bij chronische buikpijn. Het accent bij acute buikpijn ligt op de diagnostiek, bij chronische buikpijn op de behandeling.
  • Aanvullend onderzoek bij buikpijn zonder bijzonderheden in de anamnese en bij lichamelijk onderzoek kan beperkt blijven tot onderzoek van de urine.
  • De behandeling van functionele buikpijn bestaat uit uitleg en adviezen aan het kind en de ouders en beoogt geruststelling.

 

Inleiding

DDe NHG-Standaard Buikpijn bij kinderenbuikpijn geeft richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van buikpijn bij kinderen van 4 tot 16 jaar.1 De standaard benoemt alarmsymptomen die kunnen passen bij een ernstige aandoening. Bij buikpijn met aanwijzingen voor een somatische oorzaak in de anamnese of bij lichamelijk onderzoek wordt gericht aanvullend onderzoek verricht. Hiervoor wordt verwezen naar de betreffende NHG-Standaarden (NHG-Standaarden Voedselovergevoeligheid, Rectaal bloedverlies, Urineweginfecties, Acute diarree, Pelvic inflammatory disease en Vaginaal bloedverlies). Het beleid bij specifieke somatische oorzaken van buikpijn valt buiten het bestek van deze standaard.
De standaard geeft richtlijnen voor de diagnostiek bij kinderen met buikpijn en handvatten voor de aanpak van kinderen met functionele buikpijn. Functionele buikpijn is een veelvoorkomend probleem bij kinderen en adolescenten. Buikpijn heeft invloed op de dagelijkse activiteiten van het kind en kan gepaard gaan met ziekte(gedrag), schoolverzuim en ongerustheid bij ouders of verzorgers. Onzekerheid over een onderliggende oorzaak bij zowel ouders als de huisarts kan leiden tot overdiagnostiek. Regelmatig zoeken ouders van kinderen met chronische buikpijn hulp bij alternatieve geneeswijzen.2 De standaard besteedt aandacht aan de communicatie met het kind en de ouders en geeft specifieke adviezen met als doel dat het kind de dagelijkse activiteiten normaal kan blijven doen.

Achtergronden

Begrippen

Acute buik: ernstige buikpijn met peritoneale prikkelingsverschijnselen of ileusperistaltiek, waarbij met spoed een medische beslissing noodzakelijk is.
Acute buikpijn is buikpijn die binnen enkele dagen is ontstaan en korter dan een week aanwezig is.3 Niet-acute buikpijn is buikpijn die langer dan één week aanwezig is.4
Chronische buikpijn is continu aanwezige buikpijn of buikpijn met een recidiverend beloop, die ten minste één keer per week gedurende ten minste twee maanden aanwezig is.5
Functionele buikpijn is buikpijn waarvoor de huisarts geen onderliggende weefselbeschadiging, somatische aandoening of metabole of anatomische afwijking veronderstelt op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek.6,7

Epidemiologie

In de algemene bevolking heeft ongeveer 8% van de kinderen regelmatig last van buikpijn. Meisjes geven dit vaker aan dan jongens.8 Een deel van deze kinderen zoekt medische hulp. De prevalentie van buikpijn bij kinderen per normpraktijk varieert van 11 tot 14 per jaar. Uit beperkte onderzoeksgegevens in de eerste lijn blijkt het bij ongeveer tweederde van de gevallen te gaan om buikpijn zonder somatische oorzaak. De belangrijke somatische oorzaken zijn gastro-enteritis, urineweginfectie en appendicitis. Een huisarts met een normpraktijk ziet per jaar gemiddeld 10 nieuwe kinderen van 4 tot 16 jaar met functionele buikpijn. De meeste kinderen met functionele buikpijn komen hiervoor maar 1 tot 2 keer naar de huisarts. Meisjes komen hiervoor vaker naar het spreekuur dan jongens.9

Chronische buikpijn en risicofactoren voor langdurig beloop

Hoe vaak kinderen met acute buikpijn chronische buikpijn ontwikkelen is onbekend; dit zal mede afhangen van de onderliggende oorzaak. Risicofactoren voor het ontwikkelen van chronische functionele buikpijn bij kinderen zijn angstklachten en depressieve klachten bij de ouders en de aanwezigheid van uiteenlopende functionele klachten bij moeder of kind.10
Er wordt een hoge prevalentie van (seksueel) misbruik gevonden bij volwassenen met functionele gastro-intestinale klachten. De relatie tussen misbruik en functionele buikpijn bij kinderen wordt verondersteld, maar is nog amper onderzocht.11
Een kind met chronische functione-le buikpijn heeft ongeveer 30% kans om deze buikpijn voor langere tijd (enkele jaren) te houden. Dit geldt zowel voor meisjes als jongens.12 Risicofactoren voor het aanhouden van chronische functionele buikpijn bij kinderen uit de huisartsenpraktijk zijn onvoldoende onderzocht.13 Er is een relatie tussen chronische buikpijn op kinderleeftijd en het prikkelbaredarmsyndroom (PDS) op volwassen leeftijd.14

Diagnostische overwegingen bij buikpijn

Bij het ontbreken van recidiverende episodes van buikpijn in de voorgeschiedenis moet buikpijn die binnen enkele dagen is ontstaan en korter dan een week bestaat (acute buikpijn) als aanwijzing voor een onderliggende somatische aandoening worden geïnterpreteerd totdat het tegendeel bewezen is. De aanwezigheid van alarmsymptomen, waarbij beoordeling op korte termijn is aangewezen, maar ook van andere symptomen met minder urgentie (kader 1), maken de kans op een onderliggende somatische oorzaak van buikpijn groter. De incidentie van verschillende somatische oorzaken van acute buikpijn is afhankelijk van de leeftijd (kader 2).15
De kans op functionele buikpijn bij kinderen in de huisartsenpraktijk is groot bij klachten die langer dan één week bestaan. Deze kans neemt toe naarmate de buikpijn langer aanwezig is of een recidiverend karakter heeft en steeds ongecompliceerd verloopt.
De huisarts denkt bij chronische buikpijn soms aan obstipatie en behandelt de klacht vervolgens met laxantia. Buikpijn en obstipatie zijn echter verschillend gedefinieerde functionele gastro-intestinale entiteiten. Alleen wanneer een kind voldoet aan de criteria voor obstipatie zijn laxantia geïndiceerd. Aanvullende diagnostiek voor het maken van een onderscheid tussen functionele buikpijn en obstipatie wordt niet aanbevolen16 (zie de NHG-Standaard Obstipatie).
De kinderartsen maken bij chronische buikpijn onderscheid tussen functionele buikpijn en PDS. PDS gaat gepaard met veranderingen in het defecatiepatroon en verbetering van klachten na defecatie. Het is niet bekend hoe vaak kinderen met functionele buikpijn in de huisartsenpraktijk voldoen aan de criteria voor PDS. Er is geen of onvoldoende bewijs voor het nut van het onderscheiden van functionele buikpijn en PDS op de kinderleeftijd wat betreft etiologie, prognose en behandeling.6

Pathofysiologie

De oorzaak van buikpijn is multifactorieel. Het ontstaan en de prognose van buikpijn worden verklaard door interacties tussen biologische, psychologische en sociale factoren.17
Het meest gebruikte verklaringsmodel is gebaseerd op het bestaan van een zogenaamde brain-gut axis, een complex sensomotorisch systeem tussen het maagdarmkanaal en het centraal zenuwstelsel dat onder andere de darmmotiliteit en de sensitiviteit daarvan reguleert. Verstoringen in dit systeem veroorzaken hypersensitiviteit van de darmen.18 In dit verklaringsmodel kunnen psychosociale factoren de darmfunctie, de beleving van pijn en als gevolg daarvan schoolverzuim en het consultgedrag beïnvloeden.

Richtlijnen diagnostiek

Bij acute buikpijn of acute verergering van chronische buikpijn ligt het accent van anamnese en lichamelijk onderzoek op het aantonen of uitsluiten van somatische oorzaken. Bij chronische buikpijn en vervolgcontacten van functionele buikpijn zal het accent meer liggen op beleving van de buikpijn en de invloed van de buikpijn op het dagelijks leven.
Bepaal bij een telefonisch consult de mate van urgentie waarmee het kind gezien moet worden door te vragen naar de volgende alarmsymptomen:
  • hevige buikpijn, ernstig zieke indruk, bloedbraken/gallig braken, sufheid: het kind dient met spoed gezien te worden.
  • rectaal bloedverlies, koorts, aanhoudend braken: het kind dient dezelfde dag gezien te worden.

 

Anamnese

Vraag naar de duur van de buikpijn om acute buikpijn te onderscheiden van niet-acute buikpijn. Besteed bij acute buikpijn aandacht aan:
  • acuut begin of geleidelijk ontstaan, continu of in aanvallen, ernst/duur van een pijnaanval (bewegingsdrang), frequentie van aanvallen, plaats van de pijn, uitstraling, vervoerspijn; eerdere episodes van buikpijn en het verloop daarvan;
  • recent buiktrauma;
  • koorts;
  • gastro-intestinale symptomen: misselijkheid, braken (gallig, met bloed of met voeding), bloed bij ontlasting;
  • mictieklachten: pijnlijke of branderige mictie, toegenomen mictiefrequentie, loze aandrang, hematurie, pijn in de rug of onderbuik;
  • bij meisjes in de tienerleeftijd: menstruatiecyclus, kans op zwangerschap of op soa;
  • aanwijzingen voor een onderste- of bovensteluchtweginfectie (pneumonie, otitis media acuta);
  • huidafwijkingen (zoals purpura), gewrichtsklachten;
  • eerdere buikoperaties, aanwezigheid chronische ziektes (bijvoorbeeld diabetes).
Besteed bij niet-acute buikpijn ook aandacht aan:
  • familiair voorkomen van inflammatoire darmziekten (IBD) of coeliakie;
  • ongewild gewichtsverlies, groeivertraging, vertraagde puberteit;
  • extra-intestinale afwijkingen passend bij IBD (erythema nodosum, artritis, oogafwijkingen (uveïtis));
  • familiair voorkomen van familiaire mediterrane koorts.

 

Besteed in alle gevallen aandacht aan de volgende aspecten met betrekking tot voeding en defecatie:
  • voedingspatroon, vochtinname, vezelopname;
  • defecatiepatroon, frequentie, wanneer (school, thuis) en waar ontlasting (luier, potje, toilet), eventueel ophouden, consistentie feces (waterdun, brijig, hard, keutelig), hoeveelheid, incontinentie.

 

Besteed wanneer er geen aanwijzingen zijn voor een somatische oorzaak (kader 1), om een indruk te krijgen over de ernst, het algemeen functioneren en de te verwachten prognose, aandacht aan:
  • frequentie en mate van de buikpijn: gedrag van het kind tijdens buikpijn;
  • gevolgen van de klachten: schoolverzuim, hinder van dagelijkse activiteiten;
  • andere (functionele) klachten, zoals hoofdpijn, moeite met slapen, pijn in de ledematen;
  • aanwijzingen voor angst of depressieve klachten;
  • omgevingsfactoren (familieomstandigheden zoals scheiding ouders, overlijden, omstandigheden op school zoals nieuwe school of gepest worden, prestatiedruk);
  • aanwijzingen voor kindermishandeling of seksueel misbruik (risicofactoren of signalen bij de ouders, kind of leefsituatie), besteed daar actief aandacht aan;19
  • angstklachten en depressieve klachten of andere psychiatrische aandoening bij vader of moeder, functionele klachten bij moeder; ideeën bij ouders en het kind over de oorzaak van de buikpijn.

 

Kader 1 Aanwijzingen voor een somatische oorzaak van buikpijn20

  • Buiktrauma
  • Diarree (gastro-intestinale infectie) (zie NHG-Standaard Acute diarree)
  • Pijnlijke of branderige mictie, toegenomen mictiefrequentie, loze aandrang, hematurie (urineweginfectie) (zie NHG-Standaard Urineweginfecties)
  • Overtijd zijn, vaginaal bloedverlies (buitenbaarmoederlijke zwangerschap, miskraam).
  • Pijn gerelateerd aan menstruatie (dysmenorroe)
  • Pijn in de onderbuik (PID), risico soa (zie NHG-Standaard Pelvic inflammatory disease).
  • Purpura, artritis/artralgie (Purpura van Henoch-Schönlein)21
  • Aanvalsgewijze buikpijn met koorts bij patiënten uit het Middellandse Zeegebied en het Midden-Oosten (familiaire mediterrane koorts)22
  • Familiair voorkomen van coeliakie, diarree, afbuigende groeicurve, anemie (coeliakie)23 (zie NHG-Standaard Voedselovergevoeligheid)
  • Familiair voorkomen van inflammatoire darmziekten; extra-intestinale afwijkingen zoals erythema nodosum, artritis, oogafwijkingen (uveitis), recidiverende aften en/of peri-anale afwijkingen (fissuur, abces, fistel) of ongewild gewichtsverlies, afvlakken van de groeicurve, vertraagde puberteit. (inflammatoire darmziekten)24 (zie NHG-Standaard Rectaal bloedverlies, CBO-richtlijn inflammatoire darmziekten bij kinderen)

 

Lichamelijk onderzoek

Verricht het volgende onderzoek bij een eerste presentatie van buikpijn of verergering van bestaande buikpijn:
  • Observeer het gedrag van het kind, let op sufheid.
  • Inspecteer, ausculteer, percuteer en palpeer de buik, meet de temperatuur. Let daarbij op gelokaliseerde pijn in de rechter onder- of bovenbuik, liezen en testes, zwelling/abnormale weerstand, distensie abdomen, ileusperistaltiek, peritoneale prikkelingsverschijnselen en op de aanwezigheid van een grote palpabele fecale massa (scybala) bij vermoeden van obstipatie.
  • Let bij acute buikpijn op extra-intestinale afwijkingen (purpura of artritis) in verband met purpura van Henoch-Schönlein.
  • Let bij chronische buikpijn op extra-intestinale afwijkingen (erythema nodosum, uveïtis, artritis) en inspecteer de peri-anale regio (fissuur, littekens, abces, fistel).
  • Meet bij chronische buikpijn de lengte en het gewicht en bepaal de BMI (http://groeiweb.pgdata.nl/BMIcalculator/calculator.asp) zodat bij eventue-le vervolgcontacten een referentiewaarde aanwezig is.
  • Overweeg of er sprake kan zijn van oorzaken gelegen buiten de tractus digestivus zoals bovenste- of ondersteluchtweginfecties of een systemische aandoening en verricht zo nodig gericht lichamelijk onderzoek.
  • Overweeg een rectaal toucher bij twijfel over de diagnose obstipatie; de aanwezigheid van palpabele harde feces geeft informatie over de diagnose obstipatie, een lege ampul en palpatie van zachte feces in de ampul daarentegen niet (zie de NHG-Standaard Obstipatie).
  • Vaginaal onderzoek wordt alleen uitgevoerd bij seksueel actieve meisjes bij aanwijzingen voor zwangerschap (miskraam, EUG) of een PID.

 

Aanvullend onderzoek

Bij buikpijn met aanwijzingen voor een somatische oorzaak in de anamnese of bij lichamelijk onderzoek (kader 1) wordt gericht aanvullend onderzoek verricht:
  • Bij recent ontstane pijn (rechts onder) in de buik, gepaard met koorts en algemene malaise en bij lichamelijk onderzoek drukpijn rechts onder in de buik wordt appendicitis acuta overwogen.25 Urineonderzoek wordt aanbevolen om een urineweginfectie uit te sluiten. De waarde van laboratoriumonderzoek (CRP en leukocyten) in de eerste lijn bij het vermoeden van appendicitis is onduidelijk en wordt daarom niet aanbevolen.26
  • Bij buikpijn en diarree langer dan tien dagen kan men overwegen fecesonderzoek te doen naar parasieten (zie verder de NHG-Standaard Acute diarree).
  • Bij chronische buikpijn in combinatie met coeliakie bij een eerste- of tweedegraadsfamilielid:
      • zonder klinische aanwijzingen voor coeliakie (diarree, afbuigende groeicurve, anemie): verricht coeliakieserologie (zie de NHG-Standaard Voedselovergevoeligheid);
      • met één of meer klinische aanwijzingen voor coeliakie heeft verwijzing naar de kinderarts-MDL de voorkeur, omdat een negatieve uitslag coeliakie onvoldoende uitsluit. Dit geldt ook bij een bekende IgA-deficiëntie omdat de testuitslag in dat geval altijd negatief is.
  • Bij aanhoudend vermoeden van inflammatoire darmziekte (IBD) kan men een BSE, leukocyten en Hb laten bepalen. Normale uitslagen maken functionele buikpijn waarschijnlijker. Een normaal BSE sluit IBD echter niet uit (zie de CBO-Richtlijn IBD bij kinderen). Het bepalen van fecaal calprotectine als aanvullende test bij de diagnostiek naar IBD wordt niet aanbevolen.24
  • Bij twijfel over de aanwezigheid van zwangerschap: verricht een zwangerschapstest.

 

Bij buikpijn zonder aanwijzingen voor een somatische oorzaak in de anamnese of bij lichamelijk onderzoek wordt urine-onderzoek verricht ter uitsluiting van een urineweginfectie.27 Laboratoriumdiagnostiek naar coeliakie,28 Helicobacter pylori,29 voedselallergie28 en testen op lactose-intolerantie28 wordt in deze gevallen niet aanbevolen. Fecesonderzoek naar protozoa (Blastocystis hominis, Dientamoeba fragilis en Giardia lamblia) en een feceskweek bij kinderen met buikpijn zonder diarree worden evenmin aanbevolen.30-32

Evaluatie

De huisarts maakt onderscheid tussen:
  • Acute buikAcute buikAcute buik: buikpijn met peritoneale prikkelingsverschijnselen of ileusperistaltiek. Verwijs kinderen met een acute buik zo spoedig mogelijk naar de (kinder)chirurg.
  • Acute buikpijn: buikpijn korter dan een week bestaand zonder verschijnselen van acute buik. Maak onderscheid tussen:
      • een somatische oorzaak van de buikpijn bij aanwijzingen daarvoor in de anamnese, bij lichamelijk onderzoek of bij aanvullend onderzoek (kader 2);
      • obstipatie bij aanwezigheid van ten minste 2 van de volgende symptomen (zie de NHG-Standaard Obstipatie):
          • defecatiefrequentie ≤ 2 maal per week;
          • ophouden van de ontlasting;
          • een pijnlijke, harde of keutelige defecatie;
          • een grote hoeveelheid feces in de luier of het toilet;
          • een grote fecale massa palpabel in abdomen of rectum;
          • fecale incontinentie ≥ 1 episode per week (indien het kind zindelijk is);
      • (vermoeden van) functionele buikpijn bij afwezigheid van aanwijzingen voor een somatische oorzaak in de anamnese en bij lichamelijk en eventueel aanvullende onderzoek.
  • Niet-acute buikpijn: buikpijn langer dan een week bestaand. Onderscheid:
      • een somatische oorzaak van de buikpijn:
          • bij aanwezigheid van alarmsymptomen of aanwijzing voor een soma-tische oorzaak in de anamnese of bij lichamelijk of aanvullend onderzoek (kader 2);
          • een vermoeden van coeliakie: zie de NHG-Standaard Voedselovergevoeligheid;
          • een vermoeden van IBD: extra-intestinale afwijkingen, afwijkingen in de peri-anale regio en een afwijkende BSE, Hb en leukocytengetal kunnen wijzen op IBD. De incidentie van IBD bij kinderen is zeer laag;
      • obstipatie
      • functionele buikpijnfunctionele buikpijn bij afwezigheid van aanwijzingen voor een somatische oorzaak in de anamnese en bij lichamelijk en eventueel aanvullende onderzoek (geen alarmsymptomen, geen andere aanwijzingen voor somatische oorzaak, geen obstipatie, geen coeliakie in de familie en negatieve coeliakieserologie bij coeliakie in de familie).

 

Betrek bij de evaluatie ook risicofactoren voor of signalen van kindermishandeling.
Soms kan er (nog) geen diagnose worden gesteld zoals bij twijfel over de aanwezigheid van appendicitisappendicitis. Beoordeel het kind bij twijfel aan de diagnose appendicitis aan het eind van de dag of de volgende ochtend opnieuw; zo nodig eerder als de klachten daar aanleiding toe geven. Het effect van pijnstilling bij een vermoeden van acute buik is niet onderzocht in de eerste lijn. Er lijkt geen reden om kinderen in die gevallen paracetamol te onthouden.33
Kader2Somatische oorzaken van acute buikpijn naar leeftijd
Veelvoorkomend Weinig voorkomend
Kinderen van 4-16 jaarappendicitisgastro-enteritisurineweginfectiebuiktraumapurpura van Henoch-Schönleinfamiliaire mediterrane koortslymfadenitis mesenterica sikkelcelanemieontregelde diabetes mellitusmesenteriale adhesiesMeckel’s divertikelurachuscysteziekte van Addison
Kinderen van 4-5 jaarinfectie elders (zoals pneumonie of OMA)parasieten*beklemde liesbreukinvaginatievolvulus
Kinderen van 12-16 jaargalstenenulcus pepticum
Jongenstorsio testis
Meisjesdysmenorroedreigende miskraamextra-uteriene graviditeitPIDtorsio ovarii

Richtlijnen beleid

Bij buikpijn door een somatische oorzaak wordt een op de oorzaak gerichte behandeling ingezet. Dit valt buiten het bestek van deze standaard. Voor de behandeling van veelvoorkomende somatische oorzaken van buikpijn wordt verwezen naar de betreffende NHG-Standaarden.

Behandeling van functionele buikpijn

Observatie van het gedrag van het kind, een nauwkeurige anamnese en lichamelijk onderzoek en het bespreken van resultaten daarvan zijn van groot belang voor de behandeling. De klachten bij het merendeel van de kinderen met functionele buikpijn verbeteren met de vaststelling dat er geen onderliggende oorzaak voor de buikpijn is. Goede communicatie, voorlichting en geruststelling zijn de basis van de behandeling en begeleiding van kinderen met functionele buikpijn.
Bij een eerste episode van functionele buikpijn kan in het algemeen volstaan worden met voorlichting en advies.
De huisarts is vanwege de expertise in het omgaan met chronische klachten en zijn bekendheid met contextuele factoren bij uitstek geschikt om de begeleiding van kinderen met chronische functionele buikpijn te verzorgen. Verwijzing kan de angst voor een lichamelijke oorzaak bij het kind en zijn ouders versterken en kan leiden tot overdiagnostiek.13

Niet-medicamenteuze behandeling

Psycho-educatie, waarbij het kind en de ouders informatie krijgen over de achtergronden van de buikpijn en de relatie tussen psychosociale factoren en buikpijn, is een onmisbaar element in de behandeling van kinderen met functionele buikpijn.34 De huisarts geeft daarnaast algemene uitleg over het bestaan van klachten en specifieke adviezen en voorlichting rond buikpijn (zie onder).

Communicatie

Bij kinderen met buikpijn is het van belang dat de huisarts:
  • met het kind en de ouders een relatie heeft die gebaseerd is op vertrouwen; luisteren, bevestigen en een duidelijke uitleg zijn daarbij belangrijke factoren;
  • begrip toont voor de klachten en uitgaat van de beleving van de patiënt en zijn ouders;
  • het kind en de ouders (of verzorgers) actief betrekt bij het eigen herstel en het uit te zetten beleid;
  • informeert naar wat het kind en de ouders weten over de buikpijn, waar ze zich zorgen over maken en wat ze verwachten van het genezingsproces;
  • bij de uitleg over diagnostiek, behandeling en prognose aansluit bij de ideeën die het kind en de ouders hebben over de buikklachten;
  • praat met het kind en de ouders; betrek het kind als gelijke in het gesprek; bij voldoende vertrouwen is een gesprek met het kind en de ouders afzonderlijk te overwegen omdat het kind soms emoties en gebeurtenissen alleen kwijt kan bij afwezigheid van de ouders. Een gesprek met het kind of de ouders alleen geeft de mogelijkheid om bijvoorbeeld huiselijk geweld, seksueel misbruik en alcohol- of drugsgebruik te bespreken. Ook ouders dragen soms informatie aan die ze moeilijk kunnen bespreken in aanwezigheid van het kind. Benadruk de vertrouwelijkheid van de gesprekken.

 

Voorlichting

  • Geef uitleg over het ontstaan van de klachten; sluit hierbij aan bij de ideeën van de patiënt en/of zijn ouders.
  • Maak duidelijk dat de darmen overgevoelig kunnen reageren op allerlei prikkels: voedsel, hormonale veranderingen, medicijnen, stressfactoren.
  • Gedachten en gevoelens kunnen invloed hebben op buik en darmen. Zoals sommige kinderen diarree krijgen als hun iets spannends te wachten staat, kan ook buikpijn ontstaan door spanning en stress. Ook omgekeerd kan buikpijn invloed hebben op het ontstaan van angst en andere emoties. Behandeling is dan ook niet alleen op de buikpijn gericht maar ook op situaties en achtergronden die spanning opleveren.
  • Vertel dat functionele buikpijn vaak voorkomt bij kinderen maar dat het geen voorbode is voor een gevaarlijke of levensbedreigende aandoening.
  • In aansluiting op de gegeven mondelinge voorlichting, kan de huisarts de patiënt verwijzen naar de informatie over buikpijn bij kinderen op de website www.thuisarts.nl of de betreffende NHG-Patiëntenbrief meegeven (via het HIS of de NHG-ConsultWijzer). Deze patiënteninformatie is gebaseerd op de NHG-Standaard.

 

Specifieke behandeladviezen bij functionele buikpijn

  • Formuleer reële behandeldoelen, zoals afname van de buikpijn en verbetering van de kwaliteit van het dagelijks leven. Tot doel stellen dat de pijn helemaal weggaat, is niet verstandig. Het kan leiden tot een verminderd vertrouwen als de pijn weer terugkeert.
  • Bevorder de terugkeer naar normale activiteiten. Moedig normaal schoolbezoek aan. Leg daarbij uit dat schoolbezoek geen oorzaak is van de buikklachten maar juist onderdeel kan vormen van de oplossing van het probleem.
  • Stimuleer de ouders enige afstand te nemen van de buikklachten, bijvoorbeeld door de ouders te adviseren niet voortdurend te vragen of het kind buikpijn heeft. De aandacht voor de buikklachten moet verminderen en daarvoor in de plaats moet een communicatie komen die gericht is op dingen die goed gaan en leuk zijn.35
  • Kies in tweede instantie, bij onvoldoende verbetering of bij recidiverende klachten, voor registratie van symptomen/klachten door kind en/of ouders bijvoorbeeld in de vorm van een dagboek. Buikpijn kan uitgelokt worden door bepaalde omstandigheden. Soms zijn dat omstandigheden die men niet direct in verband brengt met buikpijn. Een dagboek kan de invloed van bijvoorbeeld voedingsfactoren en stressfactoren inzichtelijk maken. Laat gedurende enkele weken noteren wanneer de buikklachten optreden (tijd, plaats) wat de ernst is van de klachten en wat de mogelijk beïnvloedende factoren of omstandigheden waren waarbij de buikpijn optrad. Kies voor het invullen een vast moment, bijvoorbeeld ’s avonds.

 

Niet-medicamenteuze adviezen

Let op een evenwichtig voedingspatroon. Bij een evenwichtig voedingspatroon wordt het gebruik van extra voedingsvezels niet aanbevolen, omdat er onvoldoende bewijs is dat dit effectief is. Ook voor het nut van een lactosevrij dieet en van probiotica bestaat onvoldoende bewijs.36

Medicamenteuze behandeling

Medicamenteuze behandeling van kinderen met functionele buikpijn is niet zinvol, omdat er onvoldoende bewijs voor het effect van medicamenteuze behandeling is.37

Controle

  • Spreek in principe een eenmalige controleafspraak af bij functionele buikpijn, bijvoorbeeld na twee weken. Het kind en de ouders voelen zich daardoor gehoord. Tevens biedt dit de mogelijkheid om het doel van de behandeling opnieuw te bespreken (niet gericht op de buikpijn, maar op omgaan met de buikpijn) en vragen te beantwoorden.
  • Adviseer daarnaast het kind en/of de ouders terug te komen bij:
      • verandering van karakter of ernst van de buikpijn;
      • veel invloed van de klachten op de ADL bezigheden.

 

Verwijzing

Verwijs bij:
  • acute buik naar de (kinder)chirurg;
  • afwijkende coeliakieserologie of symp-tomen passend bij coeliakie in combinatie met coeliakie bij een eerste- of tweedegraadsfamilielid naar de kinderarts-MDL;
  • onverklaard rectaal bloedverlies (verdenking IBD of invaginatie) naar de kinderarts-MDL respectievelijk naar de (kinder)chirurg;
  • ongewild en onverklaard gewichtsverlies of afvlakken van de groeicurve, extra-intestinale symptomen (verdenking Henoch-Schönlein of IBD) naar de kinderarts respectievelijk kinderarts-MDL;
  • overleg bij ernstige aanhoudende functionele buikpijn met de kinderarts over aanvullende diagnostiek en eventuele verwijzing. Bespreek daarbij de mogelijkheid van behandeling door een psycholoog met expertise op het gebied van cognitieve gedragstherapie of hypnotherapie bij kinderen.38 Het bewijs voor de effectiviteit daarvan is echter beperkt.

 

Overleg met het AMK bij een vermoeden van kindermishandeling.

Totstandkoming

De werkgroep bestond uit de volgende leden: F.W. Albeda, huisarts te Badhoevedorp; prof.dr. M.Y. Berger, huisarts en hoofd afdeling Huisartsgeneeskunde te Groningen; P.A. van Dijk, huisarts te Zaltbommel; dr. M.J. Gieteling, huisarts te Moordrecht; A. H.de Jonge, huisarts te Amsterdam.
W.H. Eizenga begeleidde de werkgroep en deed de redactie. Hij is huisarts en wetenschappelijk medewerker van de afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap; dr. R.M.M. Geijer was betrokken als seniorwetenschappelijk medewerker, M.M. Verduijn als seniorwetenschappelijk medewerker Farmacotherapie en dr. J.S. Burgers als hoofd van deze afdeling; M. Hugenholtz was betrokken als wetenschappelijk medewerker van de afdeling Implementatie.
Door de leden van de werkgroep werd geen belangenverstrengeling gemeld.
In december 2011 werd de ontwerpstandaard voor commentaar naar 50 willekeurig uit het NHG-ledenbestand gekozen huisartsen gestuurd. Er werden 19 commentaarformulieren retour ontvangen. Tevens werd commentaar ontvangen van een aantal referenten, te weten T.E.M. Aarns, huisarts te Utrecht; prof.dr. M.A. Benninga, hoogleraar kindergeneeskunde te Amsterdam; prof.dr. J.R.B.J. Brouwers, hoofdredacteur Farmarotherapeutisch Kompas bij CVZ te Diemen; D. Dost, apotheker, namens het KNMP Geneesmiddel Informatie Centrum; J.C.M. van Eck, directeur NIP; dr. P. van den Hombergh, huisarts n.p., namens de LHV; A.P.J.M. van den Hurk, huisarts te Brielle; prof.dr. A.L.M. Lagro-Janssen, huisarts en werkzaam bij het Institute for Gender Studies te Nijmegen; dr. P.M. Leusink, huisarts en seksuoloog, werkzaam bij het Groene Hart Ziekenhuis te Gouda; L. Peremans, huisarts, namens de Domus Medica te België; S.H.A. Tytgat, kinderchirurg te Utrecht namens de NVC; dr. A.M. Vlieger, kinderarts te Nieuwegein; dr. C.M.F. Kneepkens, kinderarts te Amsterdam, dr. I.A.G. van Dijk, kinderarts te Utrecht, dr. P.P.R. Rosias, kinderarts te Sittard, allen namens de NVK.
Naamsvermelding als referent betekent overigens niet dat een referent de standaard inhoudelijk op ieder detail onderschrijft. M.H. Lunter en I. van der Sar hebben namens de NAS tijdens de commentaarronde beoordeeld of de ontwerpstandaard antwoord geeft op de vragen uit het basisplan. In april 2012 werd de standaard becommentarieerd en geautoriseerd door de NHG-Autorisatiecommissie.
De zoekstrategie die gevolgd werd bij het zoeken naar de onderbouwende literatuur is te vinden bij de webversie van deze standaard. Tevens zijn de procedures voor de ontwikkeling van de NHG-Standaarden in te zien in het procedureboek (www.nhg.org).
© 2012 Nederlands Huisartsen Genootschap

Literatuur

  • 1.Bij verwijzingen naar NHG-producten: zie www.nhg.org.
  • 2.Alfven G. One hundred cases of recurrent abdominal pain in children: diagnostic procedures and criteria for a psychosomatic diagnosis. Acta Paediatr 2003;92:43-9.
  • 3.Ali SA, Hill DR. Giardia intestinalis. Curr Opin Infect Dis 2003;16:453-60.
  • 4.Anderson M, Collins E. Analgesia for children with acute abdominal pain and diagnostic accuracy. Arch Dis Child 2008;93:995-7.
  • 5.Anonymus. Richtlijn voor diagnostiek en behandeling van acute appendicitis (2010). http://www.nvgic.nl/richtlijnen/richtlijn%20appendicitis.pdf, geraadpleegd mei 2012.
  • 6.Apley J, Naish N. Recurrent abdominal pains: a field survey of 1.000 school children. Arch Dis Child 1958;33:165-70.
  • 7.Banik GR, Barratt JL, Marriott D, Harkness J, Ellis JT, Stark D. A case-controlled study of Dientamoeba fragilis infections in children. Parasitology 2011;1-5.
  • 8.Barratt JL, Harkness J, Marriott D, Ellis JT, Stark D. The ambiguous life of Dient-amoeba fragilis: the need to investigate current hypotheses on transmission. Parasitology 2011;138:557-72.
  • 9.Benchimol EI, Guttmann A, Griffiths AM, Rabeneck L, Mack DR, Brill H, et al. Increasing incidence of paediatric inflammatory bowel disease in Ontario, Canada: evidence from health administrative data. Gut 2009;58:1490-7.
  • 10.Berger MY, Gieteling MJ, Benninga MA. Chronic abdominal pain in children. BMJ 2007;334:997-1002.
  • 11.Berger MY, Tabbers MM, Kurver MJ, Boluyt N, Benninga MA. Value of abdominal radiography, colonic transit time, and rectal ultrasound scanning in the diagnosis of idiopathic constipation in children: a systematic review. J Pediatr 2012 [Epub ahead of print].
  • 12.Bosman DK, Benninga MA, Van de Berg P, Kooijman GC, Van Gool T. Dient-amoeba fragilis: een mogelijk belangrijke oorzaak van persisterende buikpijn bij kinderen. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:575-9.
  • 13.Brent M, Lobato D, LeLeiko N. Psychological treatments for pediatric function-al gastrointestinal disorders. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;48:13-21.
  • 14.Broker LE, Hurenkamp GJ, Ter Riet G, Schellevis FG, Grundmeijer HG, Van Weert HC. Upper gastrointestinal symptoms, psychosocial co-morbidity and health care seeking in general practice: population based case control study. BMC Fam Pract 2009;10:63.
  • 15.Bundy DG, Byerley JS, Liles EA, Perrin EM, Katznelson J, Rice HE. Does this child have appendicitis? JAMA 2007;298:438-51.
  • 16.Bury RG. A study of 111 children with recurrent abdominal pain. Aust Paediatr J 1987;23:117-9.
  • 17.Chitkara DK, Rawat DJ, Talley NJ. The epidemiology of childhood recurrent abdominal pain in Western countries: a systematic review. Am J Gastroenterol 2005;100:1868-75.
  • 18.Chitkara DK, Van Tilburg MA, Blois-Martin N, Whitehead WE. Early life risk factors that contribute to irritable bowel syndrome in adults: a systematic review. Am J Gastroenterol 2008;103:765-74.
  • 19.Coyle CM, Varughese J, Weiss LM, Tanowitz HB. Blastocystis: to treat or not to treat. Clin Infect Dis 2012;54:105-10.
  • 20.Creed F, Guthrie E, Fink P, Henningsen P, Rief W, Sharpe M, et al. Is there a better term than “medically unexplained symptoms”? J Psychosom Res 2010;68:5-8.
  • 21.De Vries H, Van Alphen MK, De Beer SA, De Jong D. Acute buikpijn. Huisarts Wet 2003;46:569-73.
  • 22.De Wit MA, Koopmans MP, Kortbeek LM, Wannet WJ, Vinje J, Van Leusden F, et al. Sensor, a population-based cohort study on gastroenteritis in the Netherlands: incidence and etiology. Am J Epidemiol 2001;154:666-74.
  • 23.Dedeoglu F, Kim S, Sundel R. Clinical manifestations and diagnosis of Henoch-Schönlein purpura (2011). http://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-henoch-schonlein-purpura.
  • 24.Di Lorenzo C, Colletti RB, Lehmann HP, Boyle JT, Gerson WT, Hyams JS, et al. Chronic abdominal pain in children: a clinical report of the American Academy of Pediatrics and the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005a;40:245-8.
  • 25.Di Lorenzo C, Colletti RB, Lehmann HP, Boyle JT, Gerson WT, Hyams JS, et al. Chronic abdominal pain in children: a technical report of the American Academy of Pediatrics and the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005b;40:249-61.
  • 26.Drossman DA. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process. Gastroenterology 2006;130:1377-90.
  • 27.Drossman DA. Abuse, trauma, and GI illness: is there a link? Am J Gastroenterol 2011;106:14-25.
  • 28.El-Metwally A, Halder S, Thompson D, Macfarlane GJ, Jones GT. Predictors of abdominal pain in schoolchildren: a 4-year population-based prospective study. Arch Dis Child 2007;92:1094-8.
  • 29.Fasano A, Berti I, Gerarduzzi T, Not T, Colletti RB, Drago S, et al. Prevalence of celiac disease in at-risk and not-at-risk groups in the United States: a large multicenter study. Arch Intern Med 2003;163:286-92.
  • 30.Festen C. ‘Acute buik’ bij kinderen. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:182-5.
  • 31.Gieteling MJ, Bierma-Zeinstra SM, Passchier J, Berger MY. Prognosis of chron-ic or recurrent abdominal pain in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;47:316-26.
  • 32.Gieteling MJ, Bierma-Zeinstra SM, Lisman-Van Leeuwen Y, Passchier J, Berger MY. Prognostic factors for persistence of chronic abdominal pain in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011a;52:154-61.
  • 33.Gieteling MJ, Lisman- Van Leeuwen Y, Van der Wouden JC, Schellevis FG, Berger MY. Childhood nonspecific abdominal pain in family practice: incidence, associated factors, and management. Ann Fam Med 2011b;9:337-43.
  • 34.Gieteling MJ, Lisman- Van Leeuwen Y, Van der Wouden JC, Schellevis FG, Berger MY. Childhood nonspecific abdominal pain in family practice: incidence, associated factors, and management. Ann Fam Med 2011c;9:337-43.
  • 35.Gijsbers CF, Benninga M, Buller H. Clinical and laboratory findings in 220 children with recurrent abdominal pain. Acta Paediatr 2011;100:1028-32.
  • 36.Gismera CS, Aladren BS. Inflammatory bowel diseases: a disease (s) of modern times? Is incidence still increasing? World J Gastroenterol 2008;14:5491-8.
  • 37.Goris RJA. Acute buikpijn. In: Thijs LG, Delooz HH, Goris RJA, redactie. Acute geneeskunde. Maarssen: Elsevier/Bunge, 1999.
  • 38.Grundy D, Al-Chaer ED, Aziz Q, Collins SM, Ke M, Tache Y, et al. Fundamentals of neurogastroenterology: basic science. Gastroenterology 2006;130:1391-411.
  • 39.Helgeland H, Sandvik L, Mathiesen KS, Kristensen H. Childhood predictors of recurrent abdominal pain in adolescence: A 13-year population-based prospective study. J Psychosom Res 2010;68:359-67.
  • 40.Heyland K, Friedt M, Buehr P, Braegger CP. No advantage for antibiotic treatment over placebo in Blastocystis hominis-positive children with recurrent abdominal pain. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;54:677-9.
  • 41.Horman A, Korpela H, Sutinen J, Wedel H, Hanninen ML. Meta-analysis in assessment of the prevalence and annual incidence of Giardia spp. and Cryptosporidium spp. infections in humans in the Nordic countries. Int J Parasitol 2004;34:1337-46.
  • 42.Huertas-Ceballos A, Logan S, Bennett C, Macarthur C. Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel syn-drome (IBS) in childhood. Cochrane Database Syst Rev 2008;CD003017.
  • 43.Huertas-Ceballos AA, Logan S, Bennett C, Macarthur C. Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel syndrome (IBS) in childhood. Cochrane Database Syst Rev 2009;CD003019.
  • 44.Hyams JS, Hyman PE. Recurrent abdominal pain and the biopsychosocial model of medical practice. J Pediatr 1998;133:473-8.
  • 45.Hyams JS. Irritable bowel syndrome, functional dyspepsia, and functional abdominal pain syndrome. Adolesc Med Clin 2004;15:1-15.
  • 46.Kellow JE, Azpiroz F, Delvaux M, Gebhart GF, Mertz HR, Quigley EM, et al. Applied principles of neurogastroenterology: physiology/motility sensation. Gastroenterology 2006;130:1412-20.
  • 47.Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Diagnostiek en behandeling van inflammatoire darmziekten bij kinderen. Alphen a/d Rijn: Van Zuiden Communications, 2008.
  • 48.Kyaw MH, Mayberry JF. Fructose malabsorption: true condition or a variance from normality. J Clin Gastroenterol 2011;45:16-21.
  • 49.Leung AK, Sigalet DL. Acute abdominal pain in children. Am Fam Physician 2003;67:2321-6.
  • 50.Levy RL, Olden KW, Naliboff BD, Bradley LA, Francisconi C, Drossman DA, et al. Psychosocial aspects of the functional gastrointestinal disorders. Gastroenterology 2006;130:1447-58.
  • 51.Logan R. Faecal calprotectin for the diagnosis of inflammatory bowel disease. BMJ 2010;341:c3636.
  • 52.Manterola C, Vial M, Moraga J, Astudillo P. Analgesia in patients with acute abdominal pain. Cochrane Database Syst Rev 2011;CD005660.
  • 53.Miller V, Whorwell PJ. Hypnotherapy for functional gastrointestinal disorders: a review. Int J Clin Exp Hypn 2009;57:279-92.
  • 54.Nelson DS, Bateman B, Bolte RG. Appendiceal perforation in children diagnosed in a pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care 2000;16:233-7.
  • 55.Nuri B, Eekhof JAH. Familiaire mediterrane koorts in de huisartsenpraktijk. Huisarts Wet 2007;11:564-6.
  • 56.Pace F, Zuin G, Di Giacomo S, Molteni P, Casini V, Fontana M, et al. Family history of irritable bowel syndrome is the major determinant of persistent abdominal complaints in young adults with a history of pediatric recurrent abdominal pain. World J Gastroenterol 2006;12:3874-7.
  • 57.Ramchandani PG, Hotopf M, Sandhu B, Stein A. The epidemiology of recurrent abdominal pain from 2 to 6 years of age: results of a large, population-based study. Pediatrics 2005;116:46-50.
  • 58.Ramchandani PG, Stein A, Hotopf M, Wiles NJ. Early parental and child predictors of recurrent abdominal pain at school age: results of a large population-based study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006;45:729-36.
  • 59.Rasquin A, Di Lorenzo C, Forbes D, Guiraldes E, Hyams JS, Staiano A, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology 2006;130:1527-37.
  • 60.Rimsza ME, Berg RA, Locke C. Sexual abuse: somatic and emotional reactions. Child Abuse Negl 1988;12:201-8.
  • 61.Ruepert L, Quartero AO, De Wit NJ, Van der Heijden GJ, Rubin G, Muris JW. Bulking agents, antispasmodics and antidepressants for the treatment of irritable bowel syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2011;CD003460.
  • 62.Saps M, Youssef NN, Miranda A, Nurko S, Cocjin JT, Di Lorenzo C. Evaluation of the efficacy of amitryptiline in children with abdominal pain of nonorganic origin. Am J Gastroenterol. 2008; 103, s457.
  • 63.Saps M, Di Lorenzo C. Pharmacotherapy for functional gastrointestinal disorders in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;48 Suppl 2:S101-S103.
  • 64.Soon GS, Saunders N, Ipp M, Sherman PM, Macarthur C. Community-based case-control study of childhood chronic abdominal pain: role of selected laboratory investigations. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007;44:524-6.
  • 65.Spee LA, Madderom MB, Pijpers M, Van Leeuwen Y, Berger MY. Association between helicobacter pylori and gastrointestinal symptoms in children. Pediatrics 2010a;125:e651-e669.
  • 66.Spee LA, Van den Hurk AP, Van Leeuwen Y, Benninga MA, Bierma-Zeinstra SM, Passchier J, et al. Childhood abdominal pain in primary care: design and patient selection of the HONEUR abdominal pain cohort. BMC Fam Pract 2010b;11:27.
  • 67.Stark DJ, Beebe N, Marriott D, Ellis JT, Harkness J. Dientamoebiasis: clinical importance and recent advances. Trends Parasitol 2006;22:92-6.
  • 68.Stark D, Barratt J, Roberts T, Marriott D, Harkness J, Ellis J. A review of the
    clinical presentation of dientamoebiasis. Am J Trop Med Hyg 2010;82:614-9.
  • 69.Steens RF, Csizmadia CG, George EK, Ninaber MK, Hira Sing RA, Mearin ML. A national prospective study on childhood celiac disease in the Netherlands 1993-2000: an increasing recognition and a changing clinical picture. J Pediatr 2005;147:239-43.
  • 70.Stordal K, Nygaard EA, Bentsen B. Organic abnormalities in recurrent abdominal pain in children. Acta Paediatr 2001;90:638-42.
  • 71.Tan EC, Rieu PN, Severijnen RS. Appendicitis acuta bij kinderen: ernstige complicaties bij vertraging in de behandeling. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146:1473-7.
  • 72.Van Rheenen PF, Van de Vijver E, Fidler V. Faecal calprotectin for screening of patients with suspected inflammatory bowel disease: diagnostic meta-analysis. BMJ 2010;341:c3369.
  • 73.Van Tilburg MA, Runyan DK, Zolotor AJ, Graham JC, Dubowitz H, Litrownik AJ, et al. Unexplained gastrointestinal symptoms after abuse in a prospective study of children at risk for abuse and neglect. Ann Fam Med 2010;8:134-40.
  • 74.Van Weel C. Analyse van gemiste appendicitis acuta: vooralsnog geen basis voor een beter beleid. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146:1477-9.
  • 75.Vlieger AM, Menko-Frankenhuis C, Wolfkamp SC, Tromp E, Benninga MA. Hypnotherapy for children with functional abdominal pain or irritable bowel syndrome: a randomized controlled trial. Gastroenterology 2007;133:1430-6.
  • 76.Vlieger AM, Blink M, Tromp E, Benninga MA. Use of complementary and alternative medicine by pediatric patients with functional and organic gastrointestinal diseases: results from a multicenter survey. Pediatrics 2008;122:e446-e451.
  • 77.Von Baeyer CL. Understanding and managing children’s recurrent pain in primary care: A biopsychosocial perspective. Paediatr Child Health 2007;12:121-5.
  • 78.Walker LS, Williams SE, Smith CA, Garber J, Van Slyke DA, Lipani TA. Parent attention versus distraction: impact on symptom complaints by children with and without chronic functional abdominal pain. Pain 2006;122:43-52.
  • 79.Walker LS, Dengler-Crish CM, Rippel S, Bruehl S. Functional abdominal pain in childhood and adolescence increases risk for chronic pain in adulthood. Pain 2010;150:568-72.
  • 80.Weydert JA, Ball TM, Davis MF. Systematic review of treatments for recurrent abdominal pain. Pediatrics 2003;111:e1-11.
  • 81.Wilt TJ, Shaukat A, Shamliyan T, Taylor BC, MacDonald R, Tacklind J, et al. Lactose intolerance and health. Evid Rep Technol Assess (Full Rep ) 2010;1-410.

Reacties

Er zijn nog geen reacties

Verder lezen