Samenvatting

NHG-Guideline Delirium

Eizenga WH, Dautzenberg PLJ, Eekhof JAH, Scholtes ABJ, Van Venrooij MH, Verduijn MM, Wiersma Tj, Bu rgers JS, Van der Weele GM. Dutch College of General Practitioners’ Guideline Delirium (first revision). Huisarts Wet 2014;57(4):184-93.
Introduction The Dutch College of General Practitioners’ (NHG) Guideline Delirium provides recommendations about the diagnosis, treatment, and prevention of delirium in general practice. Frail elderly patients and terminal patients are at greatest risk of developing delirium, which should be dealt with urgently. If the underlying condition(s) can be treated, delirium is in principle reversible. However, it is difficult to recognize delirium, especially in patients who are not hyperactive or agitated, because the severity of symptoms tends to fluctuate throughout the day.
The diagnostic work up is twofold – diagnosis of delirium itself and of the underlying cause(s). The main features of delirium are: disturbances of attention and awareness; acute onset of symptoms (hours to a few days); symptom severity fluctuates throughout the day; disturbances of cognition (such as memory deficit, disorientation), language, or perception (hallucinations). Evidence from the history, physical examination, or laboratory investigations that signs and symptoms are a direct physiological consequence of one or multiple medical conditions or substance intoxication or withdrawal makes the diagnosis more probable.
Once the diagnosis has been made, the next step is to establish the underlying cause(s). This requires a thorough medical history (partly provided by a relative or carer), complete physical examination, and relevant laboratory investigations (including minimally blood glucose level and a urine-nitrite test). The need and urgency for additional investigations depend on the patient’s history, physical findings, and life expectancy.
The three main treatment goals are: to guarantee a safe environment and adequate care for the patient; to treat underlying cause(s); and, if present, to treat severe physical agitation, anxiety, and hallucinations. If symptomatic medication is indicated, the drug of choice for most patients is haloperidol (which is contraindicated in patients with Parkinson’s disease or Lewy body dementia). If agitation persists, a short-acting benzodiazepine, such as lorazepam, can be added temporarily. The haloperidol dose should be gradually reduced after maximally 1 week, and earlier if possible. In the case of patients with severe anxiety or agitation due to delirium caused by the withdrawal of alcohol or tranquillizers, a short-acting benzodiazepine (such as lorazepam) is the drug of choice.
A patient with delirium who is cared for at home should be visited regularly (daily in severe cases) to monitor the course of symptoms of delirium and the underlying conditions, to detect complications (such as dehydration), and to assess the need for treatment changes, additional investigations, or additional help. Special attention should be given to the continuity of care during out-of-office hours. If symptomatic treatment is needed for more than 1 week, a specialist should be consulted. Referral to hospital is necessary if specific diagnostic facilities are required or if adequate care, treatment, and safety at home cannot be guaranteed.
The discharge from hospital of patients who developed delirium during hospitalization (and especially those patients with persistent symptoms of delirium) should be planned with care to guarantee adequate continuity of care at home in a safe environment, in consultation with the patient, specialist/nursing staff, family members, and home care services. Efforts to prevent delirium should focus on reducing individual risk factors. In addition, patients and carers should be extra alert for early symptoms of recurrent delirium during episodes of disease or other stress factors. If such symptoms are detected, patients or their carers should contact their general practitioner promptly.

Inbreng van de patiënt

De NHG-Standaarden geven richtlijnen voor het handelen van de huisarts; de rol van de huisarts staat dan ook centraal. Daarbij geldt echter altijd dat factoren van de kant van de patiënt het beleid mede bepalen. Om praktische redenen komt dit uitgangspunt niet telkens opnieuw in de richtlijn aan de orde, maar wordt het hier expliciet vermeld. De huisarts stelt waar mogelijk zijn beleid vast in samenspraak met de patiënt en diens omgeving, met inachtneming van diens specifieke omstandigheden en met erkenning van diens eigen verantwoordelijkheid, waarbij adequate voorlichting een voorwaarde is.

Afweging door de huisarts

Het persoonlijk inzicht van de huisarts is uiteraard bij alle richtlijnen een belangrijk aspect. Afweging van de relevante factoren in de concrete situatie zal beredeneerd afwijken van het hierna beschreven beleid kunnen rechtvaardigen. Dat laat onverlet dat deze standaard bedoeld is om te fungeren als maat en houvast.

Delegeren van taken

NHG-Standaarden bevatten richtlijnen voor huisartsen. Dit betekent niet dat de huisarts alle genoemde taken persoonlijk moet verrichten. Sommige taken kunnen worden gedelegeerd aan de praktijkassistente, praktijkondersteuner of praktijkverpleegkundige, mits zij worden ondersteund door duidelijke werkafspraken waarin wordt vastgelegd in welke situaties de huisarts moet worden geraadpleegd en mits de huisarts toeziet op de kwaliteit. Omdat de feitelijke keuze van de te delegeren taken sterk afhankelijk is van de lokale situatie, bevatten de standaarden daarvoor geen concrete aanbevelingen.

Belangrijkste wijzigingen

  • Naast het delier bij ouderen wordt in deze herziening ook het delier in de palliatieve fase besproken.
  • Er is meer aandacht voor preventie van een delier. Dit betreft zowel de vroege herkenning van (prodromale) symptomen als maatregelen ter voorkoming van een recidief.
  • De standaard bespreekt aandachtspunten voor overdracht bij ontslag uit het ziekenhuis van patiënten met persisterende symptomen van een delier.

 

Kernboodschappen

  • Denk aan delier bij een bewustzijnsverandering met een aandachtsstoornis, incoherent denken of desoriëntatie als dit beeld in korte tijd (uren tot dagen) is ontstaan en de ernst van de symptomen over het etmaal fluctueren.
  • Een delier is een ernstig, spoedeisend beeld dat wordt uitgelokt door één of meer somatische stoornissen; onderzoek naar en behandeling van de oorzaken staan centraal in de aanpak.
  • Patiënten met een cognitieve stoornis/dementie hebben een (sterk) verhoogde kans op een delier; bij hen kan plotseling toenemende verwardheid, ook zonder duidelijke fluctuaties en een aandachtsstoornis, duiden op een delier.
  • Een goede heteroanamnese van verzorger(s) is essentieel voor herkenning van een delier, omdat de anamnese vanwege de wisselende toestand van de patiënt niet betrouwbaar is.
  • De behandeling en preventie richten zich op beïnvloedbare factoren die een delier kunnen uitlokken zoals medicatie (vooral recente wijziging van medicatie of dosering, gebruik van middelen met een anticholinerg effect, morfine en polyfarmacie), (sterke) ondervoeding, dehydratie, slaapdeprivatie, immobiliteit, visus- en gehoorbeperking.
  • Indien medicamenteuze bestrijding van angst, achterdocht, hallucinaties of hevige motorische onrust is geïndiceerd, is haloperidol het middel van eerste keus. Bij patiënten met de ziekte van Parkinson of ‘Lewy body’-dementie is haloperidol gecontra-indiceerd en vergt medicamenteuze behandeling van een delier specialistisch overleg.
  • Belangrijke voorwaarden voor (thuis)behandeling van een patiënt met een delier zijn een veilige omgeving en continue aanwezigheid van verzorgers, met één van de betrokken hulpverleners (bij voorkeur wijkverpleegkundige of huisarts) als coördinator en aanspreekpunt.
  • Als voorbereiding op ontslag uit het ziekenhuis van een patiënt met nog aanwezige symptomen van een delier is transmuraal overleg tussen behandelend specialist en huisarts vereist, evenals afstemming met patiënt, mantelzorger en eventueel de thuiszorgorganisatie.

 

Inleiding

De NHG-Standaard Delier geeft richtlijnen voor signalering van een delier en het diagnostisch en therapeutisch beleid bij een delier bij ouderendelierdelier bij ouderen en bij patiënten in de palliatieve fase. Een delier kan op alle leeftijden ontstaan, maar komt het meest voor bij kwetsbare, oudere patiënten. Een delier bij jongere en niet-kwetsbare patiënten valt buiten het bestek van deze standaard.
De standaard bespreekt ook de preventie van een recidief delier bij ouderen en benoemt aandachtspunten voor het organiseren van adequate zorg, waarin veiligheid voor de patiënt en diens omgeving is gegarandeerd.
Een delier wordt soms niet herkend, vooral de hypoactieve, apathische vorm (‘stil delier’), ook omdat de symptomen van een delier over de dag fluctueren.1 Tevens kan een delier moeilijk te onderscheiden zijn van andere ziektebeelden, zoals dementie en depressie, en daar ook mee samengaan.
Voor zowel de patiënt als de naasten en verzorgers kan een delier een beangstigende ervaring zijn. Een delier kan ook belastend zijn voor hulpverleners; het is een spoedeisend beeld en kan leiden tot een (crisis)situatie waarin door de omgeving op korte termijn om een oplossing wordt gevraagd, in het bijzonder bij ernstig zieke of zeer onrustige patiënten. Intensieve zorg moet vaak snel georganiseerd worden. Dit benadrukt het belang van een proactieve aanpak bij patiënten met een hoog risico op het ontwikkelen van een delier. Vooral bij patiënten in de palliatieve fase is het van belang extra alert te zijn op prodromale verschijnselen. Bij vroege herkenning kunnen maatregelen worden genomen om te voorkomen dat een delier en een crisissituatie ontstaan.
Het klinisch beeld en de aanpak van een delier in de palliatieve fase delierdelier in de palliatieve fase komen in grote lijnen overeen met die van het delier in andere levensfasen, maar kent ook enkele specifieke aandachtspunten.2 In de stervensfase kan een delier het afscheid nemen voor de patiënt en zijn naasten verstoren. Bestrijding van angst, achterdocht, hallucinaties of motorische onrust is van belang om de patiënt de mogelijkheid te bieden zijn gedachten weer op orde te krijgen en waardig afscheid te nemen. In de palliatieve fase is doorgaans al veel zorg ingezet. Bij een delier kan het zorgsysteem echter dreigen te decompenseren. Een delier in de terminale fase kan moeilijk behandelbaar zijn, wat aanleiding kan zijn voor consultatie van een consulent palliatieve zorg.

Achtergronden

Begrippen

Een delierdelier is een neuropsychiatrisch toestandsbeeld, dat zich kenmerkt door:3
  • een aandachtsstoornisaandachtsstoornis (verminderd vermogen de aandacht ergens op te richten, vast te houden of te wisselen) en bewustzijnsstoornisbewustzijnsstoornis (gedaald bewustzijn of gedaald besef van de omgeving) én
  • acuut opgetreden verandering (in uren tot dagen) en fluctuerende symptomatologie (de verschijnselen manifesteren zich in de avond en nacht doorgaans nadrukkelijker dan overdag);
  • een verandering in cognitie (zoals een geheugenstoornis, oriëntatiestoornis, taalstoornis) of de ontwikkeling van een waarnemingsstoornis (hallucinaties), die niet beter verklaard wordt door pre-existente of zich ontwikkelende dementie.

 

Daarnaast kunnen zich (paranoïde) wanen voordoen.
Een aanvullend diagnostisch criterium is dat op grond van de anamnese, het lichamelijk onderzoek of de laboratoriumgegevens het vermoeden bestaat dat de stoornis wordt veroorzaakt door een of meer lichamelijke ziekten, geneesmiddelenintoxicaties of onttrekking (dan wel wijziging) van medicatie of alcohol. Echter, indien een kwetsbare oudere een beeld ontwikkelt met bovenstaande kenmerken is de kans dat het om een delier gaat groot, ook als er niet (direct) een afdoende verklaring wordt gevonden.
Bij patiënten met een cognitieve stoornis/dementie kan plotseling toenemende verwardheid (ook zonder duidelijke fluctuaties en aandachtsstoornis) duiden op een delier.
Er zijn verschillende psychomotorische verschijningsvormen van delier:4
  • De onrustige/hyperactieve vorm wordt gekarakteriseerd door motorische onrust en agitatie (aan de dekens plukken, doelloos bewegen of ronddwalen, uit bed willen klimmen), een verminderde controle (niet stil kunnen zitten/liggen als de situatie dat vergt), rusteloosheid (klachten over mentale rusteloosheid of agitatie), roepen, schelden en afweren van verzorgers. Bij deze vorm is de patiënt vaak hyperalert. Meestal zoeken de verzorgers bij een hyperactief delier snel hulp, omdat de verzorging als moeilijk wordt ervaren.
  • Bij de apathische/hypoactieve vorm (‘stil delier’stil delier) is sprake van bewegingsarmoede (afname van spontane bewegingen, trager op gang komen en uitvoeren van activiteiten) en verminderde interactie met de omgeving. Andere kenmerken zijn: minder en langzamer spreken, verminderd bewustzijn van de omgeving (passief, onverschillig reagerend), apathisch of zich terugtrekkend gedrag en verminderde aandacht. Een apathisch-delirante patiënt wordt doorgaans als een gemakkelijke patiënt ervaren, waardoor het beeld vaak laat of niet als delier wordt herkend en nogal eens wordt verward met depressie of dementie.
  • Bij de gemengde vorm is de patiënt afwisselend hyper- en hypoactief; dit komt bij ouderen veel voor.

 

Het onderscheiden van deze verschijningsvormen is vooral relevant voor het herkennen van een delier. Er is geen overtuigend bewijs dat het consequenties heeft voor de behandeling.

Epidemiologie en prognose

De prevalentie van delier onder ouderen vanaf 65 jaar in de algemene bevolking varieert van 1,8 tot 2,3%. In onderzoek naar delier onder bewoners in Nederlandse verzorgingshuizen werd een incidentie van 14,6 per 100 persoonsjaren en een prevalentie van 8,2% gevonden. Over het voorkomen van delier in de huisartsenpraktijk zijn slechts beperkt cijfers beschikbaar.5
Hoewel delier als een reversibel beeld wordt beschouwd, blijkt uit onderzoek dat ouderen die een delier doormaakten tijdens een ziekenhuisopname een ongunstige prognose hebben met betrekking tot volledig herstel, levensverwachting, opnames in zorginstellingen en cognitieve achteruitgang.6
Onder patiënten vanaf 50-jarige leeftijd die tijdens ziekenhuisopname een delier doormaakten werden bij ontslag nog bij 45% symptomen gevonden; 3 maanden na ontslag nog bij 33%.7 Het risico op langdurig persisterende symptomen is hoger bij patiënten met comorbiditeit (zoals dementie), een ernstig delier en een hypoactief delier.8

Pathofysiologie en etiologie

Een delier is een uiting van een acute, diffuse cerebrale ontregeling met complexe pathofysiologie. De leidende hypothese is dat een disbalans in het cholinerge-dopaminerge systeem een centrale rol speelt, met een (relatief) tekort aan acetylcholine.9 Met het ouder worden treden geleidelijk veranderingen in het lichaam op, waarbij de lichamelijke en geestelijke reservecapaciteit en draagkracht afnemen en de vatbaarheid voor een delier toeneemt. Alle ernstige somatische stressoren kunnen bij daarvoor gevoelige personen een delier uitlokken. Vaak ontstaat een delier in aanwezigheid van verschillende predisponerende en uitlokkende factoren. Bij een opeenstapeling van factoren en het tekortschieten van compensatiemechanismen kan een relatief geringe prikkel reeds aanleiding zijn voor het ontstaan van een delier. Binnen de geriatrie wordt het delier gerekend tot de ‘geriatrische syndromen’, die multifactorieel bepaald zijn en waarbij de aanpak bestaat uit zoeken naar en behandeling van etiologisch gerelateerde aandoeningen en inventarisatie en zo mogelijk vermindering van de risicofactoren.10
Predisponerende, niet-beïnvloedbare factoren, die bijdragen aan een verhoogde kwetsbaarheid voor het ontstaan van een delier, zijn: 11
  • dementie of andere cognitieve stoornis;
  • hoge leeftijd;
  • eerder doorgemaakt delier;
  • ernstige (multi)morbiditeit.

 

Diverse potentieel beïnvloedbare factoren kunnen bijdragen aan het uitlokken van een delier, zoals:11
  • infectie, zoals een urineweginfectie en pneumonie;
  • metabole ontregeling, zoals hyponatriëmie (bijvoorbeeld bij diuretica, SSRI’s, venlafaxine, NSAID’s, carbamazepine), hyper- of hypoglykemie, hypercalciëmie; ondervoeding; dehydratie; alcoholmisbruik, alcohol-, nicotine- of cannabisonttrekking;
  • medicatie [zie kader Geneesmiddelen met verhoogd risico op delier], medicatiewijziging of -onttrekking, polyfarmacie (in het bijzonder bij cumulatie van anticholinerge effecten);
  • cerebrale pathologie: CVA, intracraniële bloeding, hersentumor/metastase, meningitis (carcinomatosa);
  • pijn; urineretentie of obstipatie; acuut trauma, met name een fractuur, operatie; immobiliteit, mobiliteitsbeperkende maatregelen, katheter;
  • verminderde oriëntatie door gehoor- en/of visusbeperking; slaaptekort; omgevingsverandering (bijvoorbeeld ziekenhuis- of dagopname).
In de palliatieve fase leiden de volgende factoren vaak tot een delier:
  • gebruik van morfinepreparaten (verhoogd risico op cumulatie van morfinemetabolieten bij verminderde nierfunctie in combinatie met uitdroging);
  • plotseling staken van medicatie, met name langdurig gebruikte benzodiazepinen en antidepressiva (met name de middelen met een korte halfwaardetijd, zie de NHG-Standaard Depressie), alcohol of nicotine;
  • metabole stoornissen, zoals hypercalciëmie als gevolg van botmetastasen (vooral problematisch in combinatie met dehydratie);
  • hersentumor of -metastasen, meningitis carcinomatosa;
  • dehydratie, anemie, hypoxie.

 

Geneesmiddelen met verhoogd risico op delier*12

Psychofarmaca
  • Benzodiazepinen, met name bij gebruik langer dan een maand en middelen met lange halfwaardetijd: chloordiazepoxide, nitrazepam, diazepam.
  • Antidepressiva: tricyclische (anticholinerge werking sterkst bij amitriptyline, minst bij nortriptyline) en SSRI’s.
  • Antipsychotica (met name bij gebruik langer dan een maand).

 

Analgetica
  • Opiaten, met name langwerkende (zoals morfinetabletten met gereguleerde afgifte en fentanylpleisters); ook tramadol en codeïne.
  • NSAID’s (o.a. risico op verslechtering nierfunctie).

 

Overige groepen
  • Urogenitale parasympaticolytica (anticholinergica): oxybutynine, tolterodine.
  • Klassieke antihistaminica (met name bij gebruik langer dan een week): dimetindeen, hydroxyzine, promethazine, clemastine, cinnarizine, cyclizine, alimemazine.
  • Corticosteroïden, met name hoge doses: prednison, dexamethason (vanaf circa 40 respectievelijk 10 mg/dag).
  • Metoclopramide, vooral bij langer gebruik (> 5 dagen) en hogere doseringen (> 3 dd 10 mg).

 

* Deze lijst is niet limitatief; er zijn alleen geneesmiddelen vermeld waarvan het gebruik in NHG-Standaarden wordt aanbevolen. Bij oudere en kwetsbare patiënten kunnen in principe alle middelen een delier induceren. Alertheid is vooral geboden bij een medicatie- of doseringswijziging.

Richtlijnen diagnostiek

Aangezien een delier altijd duidt op onderliggende somatische aandoeningen en risicofactoren en multifactorieel bepaald is, zijn een uitgebreide (hetero)-anamnese en lichamelijk onderzoek nodig om de diagnose delier te stellen en tevens om onderliggende pathologie en risicofactoren op te sporen.

Signalering

Vooral bij kwetsbare ouderen en patiënten in de palliatieve fase is het van belang om extra alert te zijn op verschijnselen die wijzen op het ontwikkelen van een delier.13 Hierbij is informatie van de partner of verzorger van grote waarde.
Belangrijke signalen zijn dat een patiënt zich plotseling ‘niet zichzelf voelt’ of dat naasten aangeven dat de patiënt plotseling verwardverwardheid of in korte tijd veranderd is. Hierbij kan het gaan om diverse verschijnselen zoals: het niet kunnen volgen van een gesprek bij verandering van onderwerp, vaak herhalen van antwoorden of moeten herhalen van vragen, summier oogcontact, staren (als aanwijzingen voor een aandachtsprobleem); niet helder kunnen denken, vreemde associaties en bizarre uitlatingen, van de hak op de tak springen en onsamenhangend spreken; veranderd slaap-waakritme, met slaperigheid overdag en nachtelijke onrust, levendige dromen, nachtmerries en verwardheid bij het wakker worden; angstig, rusteloos, emotioneel labiel of snel geïrriteerd zijn; desoriëntatie en waarnemingsstoornissen. Alertheid is ook geboden als de verzorger vertelt dat de patiënt urenlang stilletjes in bed ligt, lijkt te slapen en niemand lijkt te herkennen, maar vervolgens weer heel helder is, zelfs relatief onbekenden herkent en er niets aan de hand lijkt te zijn.

Anamnese en heteroanamnese

Bij de meeste delirante patiënten met verminderd bewustzijn is het niet mogelijk een betrouwbare anamnese af te nemen over de voorgeschiedenis en de premorbide situatie. Om de diagnose te stellen en om onderscheid te kunnen maken tussen delier en dementie is het essentieel om aanvullende gegevens te verzamelen via naasten en/of verzorgers die de patiënt goed kennen. De actuele lichamelijke klachten kan de patiënt vaak wel zelf duidelijk maken. Het is van belang de patiënt rustig te benaderen en korte, liefst gesloten vragen te stellen. Omdat op ‘goede momenten’ het beeld gemist kan worden, kan herhaald beoordelen nodig zijn om de diagnose te stellen of uit te sluiten.
Vraag voor het stellen van de diagnose het volgende na:
  • Heeft de patiënt moeite de aandacht te richten en bij een gesprek of handeling te houden of om zich te concentreren (snel afgeleid)?
  • Hoe kan het bewustzijnsniveau van de patiënt worden omschreven: alert (normaal), hyperalert (schrikachtig, prikkelbaar, geagiteerd) of hypoalert (traag reagerend, in zichzelf gekeerd, wegdromend of slaperig)?
  • Is de verandering acuut ontstaan?
  • Fluctueren de verschijnselen gedurende de dag (wisselend aan- en afwezig of wisselend in ernst)?
  • Is het denken van de patiënt ongeorganiseerd of incoherent, bijvoorbeeld door onsamenhangende of irrelevante conversatie, een onduidelijke of onlogische gedachtegang of onvoorspelbare verandering van onderwerp? Is de patiënt achterdochtig?
  • Zijn er aanwijzingen voor een geheugenstoornis (herinnert de patiënt zich recente gebeurtenissen)?
  • Is de patiënt gedesoriënteerd (denkt hij ergens anders te zijn; beseft hij welk dagdeel het is)?
  • Zijn er aanwijzingen voor hallucinaties (ziet of hoort de patiënt dingen die er niet zijn) of wanen (waarbij de gedachtegang meestal logisch en te volgen is, maar de inhoud bizar, niet berustend op de werkelijkheid)?
  • Is er sprake van motorische onrust (plukkerig, rusteloos) of (afgewisseld met) apathie?

 

Er zijn op basis van de DSM-IV-deliercriteria diverse observatieschalen ontwikkeld die gevalideerd zijn in ziekenhuispopulaties en daar behulpzaam kunnen zijn bij het stellen van de diagnose delier en het monitoren van de ernst. Geen van deze instrumenten is echter getest onder patiënten in de huisartsenpraktijk, waardoor de betrouwbaarheid en de toegevoegde waarde van het gebruik in de huisartsenpraktijk niet duidelijk zijn.14
Om de onderliggende oorzaak of oorzaken van een delier op te sporen informeert de huisarts naar:
  • verschijnselen van een infectie (koorts, hoesten, dyspneu, mictieklachten);
  • reeds aanwezige neurologische, cardiale, respiratoire, metabole, endocriene aandoeningen;
  • insufficiënte voeding en vochtinname;
  • medicatie [zie kader Geneesmiddelen met verhoogd risico op delier] en zelfzorgmiddelen: type en dosering, recente wijzigingen (starten, dosisverandering, staken medicatie), therapietrouw; beoordeel de medicatie desgewenst met ondersteuning van de apotheker;
  • alcohol-, nicotine- of cannabisonttrekking;
  • pijn, urineretentie, obstipatie, recent trauma, medische ingreep, anesthesie, immobiliteit;
  • visus- en gehoorbeperking; slaaptekort.

 

Lichamelijk onderzoek

Voor het opsporen van de onderliggende oorzaak of oorzaken voert de huisarts uitgebreid lichamelijk onderzoek uit. Dit onderzoek omvat het meten of beoordelen van:
  • algemene indruk, tekenen van hypoxie, hydratietoestand;
  • lichaamstemperatuur;
  • bloeddruk en polsfrequentie;
  • auscultatie hart en longen;
  • buikonderzoek, in het bijzonder letten op een overvulde blaas (eventueel katheteriseren);
  • neurologische uitvalsverschijnselen (gelaatsmusculatuur, extremiteiten);
  • aanwijzingen voor uitwendig letsel, fractuur en factoren die pijn luxeren.

 

Het lichamelijk onderzoek wordt gericht uitgebreid als de anamnese of de bevindingen bij het lichamelijk onderzoek daar aanleiding toe geven.
Bij zeer onrustige patiënten kan de uitvoering van het onderzoek moeilijk zijn. Soms is hulp van een derde (bijvoorbeeld een vertrouwd familielid) nodig om de patiënt af te leiden. Is het lichamelijk onderzoek desondanks niet uitvoerbaar, dan kan het geïndiceerd zijn medicatie toe te dienen (zie Medicamenteuze behandeling).

Aanvullend onderzoek

De urgentie en uitgebreidheid van het aanvullend onderzoek zullen mede bepaald worden door de mate van ziek zijn en onrust van de patiënt, de mogelijkheid om anamnese en lichamelijk onderzoek goed en volledig uit te voeren en de bevindingen hierbij, de voorgeschiedenis en premorbide toestand van de patiënt, het tijdstip van de dag of nacht waarop de huisarts de patiënt ziet en de diagnostische mogelijkheden.
Onderzoek direct ‘aan het bed’:
  • glucosespiegel;
  • nitriettest (zonder klinische verschijnselen van een urineweginfectie moet een positieve nitriettest bij oudere vrouwen – bij wie een asymptomatische bacteriurie vaak voorkomt – niet zonder meer beschouwd worden als afdoende verklaring voor een delier);
  • zuurstofsaturatie (bij tekenen van dyspneu).

 

Indien dit onvoldoende verklaring biedt voor het delier, wordt het onderzoek uitgebreid met:
  • BSE of CRP;15
  • Hb, Ht;
  • leukocyten;
  • TSH;
  • creatinine (voor eGFR-schatting);
  • natrium, kalium;
  • calcium (vooral bij bedlegerige patiënten en bij (vermoeden van) botmetastasen);16
  • ALAT (en eventueel g-GT, ter versterking van een vermoeden op overmatig alcoholgebruik);
  • dipslide of urinesediment.17

 

Het aanvullend onderzoek wordt gericht uitgebreid indien de anamnese of de bevindingen bij het lichamelijk onderzoek daar aanleiding toe geven.18 Als het delier aanhoudt ondanks adequate behandeling van de onderliggende aandoening(en), wordt de noodzaak van verder aanvullend onderzoek groter; de uitgebreidheid hiervan zal in belangrijke mate afhangen van factoren als het premorbide functioneren en de levensverwachting van de patiënt. De ervaring leert dat er niet altijd een afdoende verklaring wordt gevonden voor het ontstaan van het delier.

Evaluatie

De diagnose delier wordt gesteld op basis van de aanwezigheid van:
  • een aandachts- en bewustzijnsstoornis;
  • acuut begin (in uren tot dagen) en over de dag fluctuerende ernst van de symptomen;
  • verandering in cognitie of waarnemingsstoornis (hallucinaties).

 

Daarnaast kunnen zich (paranoïde) wanen voordoen. De diagnose delier wordt verder ondersteund indien op grond van anamnese, lichamelijk onderzoek of laboratoriumgegevens het vermoeden bestaat dat de stoornis een organische oorzaak heeft. (Zie Begrippen voor uitgebreidere beschrijving.)
Differentiaaldiagnostisch houdt de huisarts vooral rekening met een psychose, een acute gedragsstoornis bij dementie of een depressie.19 Vooral het onderscheid met de twee laatstgenoemde beelden kan lastig zijn door de veelvormige en overlappende symptomatologie [tabel 1]. Bovendien kunnen de beelden ook samengaan.
Tabel1Onderscheidende kenmerken van de belangrijkste differentiaaldiagnostische overwegingen
DelierDementieDepressie
beginacuut (in uren tot dagen)sluipend (in maanden tot jaren)geleidelijk (meestal in enkele weken)
beloopsymptomen fluctueren over het etmaal (doorgaans meer uitgesproken in avond en nacht)stabiel over het etmaaldagschommelingen: doorgaans zijn de klachten ’s morgens erger dan ‘s avonds
bewustzijn (afwisselend) gedaald of hyperalertongestoordongestoord
aandachtgestoordin beginstadium ongestoord kan gestoord zijn door interesseverlies
oriëntatiefluctuerendgestoord (afhankelijk van ernst dementie) ongestoord
spraakincoherentafasie (afhankelijk van de ernst)ongestoord of langzaam
denkenongeorganiseerdverarmdongestoord
geheugenkortetermijngeheugen gestoordkorte- en langetermijngeheugen gestoordintact, maar soms gestoord t.g.v. gestoorde aandacht en concentratie
hallucinaties en wanendoorgaans aanwezig (vluchtig en inhoudelijk niet-complex)doorgaans afwezig behalve in latere stadiadoorgaans afwezig (behalve bij psychotische depressie)

Richtlijnen beleid

Het beleid bij een delier steunt op een aantal pijlers:
  • behandeling van de oorzakelijke factoren;
  • creëren en waarborgen van een veilige omgeving, waarin de patiënt behandeld en verzorgd kan worden;
  • zo nodig medicamenteuze behandeling van symptomen.

 

Organisatie van zorg bij thuisbehandeling

  • Beoordeel en bespreek of thuisbehandeling mogelijk is: de onderliggende somatische aandoeningen kunnen thuis adequaat behandeld worden; er kan continue zorg en veiligheid geboden worden; de mantelzorgers stemmen in met behandeling thuis en willen hieraan een bijdrage leveren.
  • Maak in overleg met de mantelzorgers een inschatting van de belasting die dit voor hen met zich meebrengt en schakel zo nodig aanvullende zorg in.
  • Schakel zo nodig een kaderhuisarts ouderenzorg, specialist ouderengeneeskunde, ouderenpsychiater of een sociaalpsychiatrische verpleegkundige vanuit de ambulante ouderenzorg van de ggz in.
  • Stel één van de betrokken hulpverleners (bij voorkeur wijkverpleegkundige of huisarts) aan als coördinator en aanspreekpunt. Deze ziet toe op de samenhang in het zorgaanbod en de aansluiting op de behoefte van de patiënt en bevordert overleg tussen de betrokken hulpverleners.
  • Beperk het aantal prikkels tot het noodzakelijke minimum.
  • Noteer in een zorgdossier, dat voor alle zorgverleners toegankelijk is, het zorgproces en de verdere onderlinge afspraken en vragen en zorg voor een goede overdracht naar de huisartsenpost.
  • Overweeg bij een terminaal zieke patiënt een consulent palliatieve zorg te consulteren. Als de zorg voor de naasten te zwaar dreigt te worden, kan de inzet van een opgeleide vrijwilliger van de regionale afdeling van de Vrijwillige Palliatieve Terminale Zorg (VPTZ, www.vptz.nl) een welkome aanvulling betekenen op het reguliere zorgnetwerk.

 

Voorlichting en niet-medicamenteuze adviezen

  • Betrek de naasten bij het zorgproces en geef uitleg aan patiënt en alle mantelzorgers over de aard van het toestandsbeeld en het tijdelijke karakter daarvan.
  • Vertel de naasten dat het moeilijk kan zijn om een gesprek te voeren of om contact te krijgen met de patiënt als gevolg van een aanwezige denkstoornis, wanen (vreemde ideeën, achterdocht) of hallucinaties (zien en/of horen van dingen die er niet zijn) en dat de patiënt vaak anders (agressief of juist teruggetrokken) reageert dan normaal, niet aanspreekbaar is op zijn denken en handelen en niet in staat is om afspraken te maken.
  • Wijs de naasten er op dat het belangrijk is de patiënt regelmatig te bezoeken, omdat de patiënt de familie vaak ervaart als ‘reddingslijn’ naar de realiteit.
  • Bespreek de noodzaak om de oorzaken op te sporen en leg uit dat als de oorzaken behandeld kunnen worden, het acuut verslechterde cognitieve functioneren weer kan verbeteren.

 

Bij de communicatie met de patiënt let de huisarts op de volgende punten:
  • stel uzelf bij elk contact voor;
  • leg uit waar de patiënt is, wat er aan de hand is en wat u komt doen;
  • spreek in korte, duidelijke zinnen en leg in eenvoudige bewoording uit wat u doet;
  • wees bewust van eigen (non-)verbale houding en gedrag: blijf kalm en gecontroleerd en niet afwijzend of overheersend;
  • zorg voor een luisterende en empathische houding met aandacht voor klachten, zorgen en frustraties;
  • bestrijd angst door open vragen te stellen over de reden van de angst;
  • geef de familie of verzorgers adviezen over de communicatie met en de verzorging van de patiënt, zie [kader Aandachtspunten bij de communicatie met en verzorging van een patiënt met een delier];
  • In aansluiting op de gegeven mondelinge voorlichting kan de huisarts de patiënt, familie of verzorgers verwijzen naar de informatie over delier op www.thuisarts.nl (NHG-publiekswebsite) of de betreffende tekst (voorheen NHG-Patiëntenbrief) meegeven (via het HIS). Deze patiënteninformatie is gebaseerd op de NHG-Standaard.

 

Aandachtspunten bij de communicatie met en verzorging van een patiënt met een delier22

  • bied oriëntatie- en herkenningspunten (klok, kalender, foto’s);
  • benoem regelmatig persoon, plaats, dag en tijdstip;
  • spreek rustig en in korte zinnen en stel korte, gesloten, enkelvoudige vragen;
  • laat de patiënt zo min mogelijk alleen, zeker bij angst of paniek; stimuleer de continue aanwezigheid van vertrouwde, rustgevende personen;
  • beperk bezoek (aantal personen en duur van het bezoek);
  • beperk het aantal prikkels tot het noodzakelijk minimum;
  • laat, indien van toepassing, de patiënt bril en hoortoestel gebruiken;
  • zorg voor een continue verlichting van de kamer (’s nachts gedempt licht);
  • toon begrip voor de angst die door hallucinaties en wanen kan worden opgewekt; ga niet mee in waanideeën, maak duidelijk dat uw waarneming anders is, zonder de patiënt tegen te spreken (vermijd discussie), maar blijf empathisch;
  • verstoor de slaap zo min mogelijk en activeer overdag (stimulering normaal dag-nachtritme);
  • fluister niet met derden in aanwezigheid van de patiënt;
  • zorg voor voldoende vochtinname, adequate voeding en goede medicatie-inname;
  • pas in principe géén vrijheidsbeperkende maatregelen/fixatie toe.23

 

Behandeling van de oorzaken

  • Beperk medicatie, zo nodig in overleg met de voorschrijvend specialist, tot het noodzakelijke minimum (dosis verlagen, staken dan wel afbouwen, vervangen door een minder delierinducerend alternatief).
  • Vermijd combinaties van diverse middelen uit dezelfde medicijngroep.
  • Voor de behandeling van andere somatische oorzaken wordt verwezen naar de betreffende NHG-Standaarden.

 

Medicamenteuze behandeling van de symptomen van delier

Start, vanwege potentiële bijwerkingen, niet routinematig met medicamenteuze behandeling van een delier en beperk, indien een medicament zoals haloperidol wordt voorgeschreven, deze behandeling tot de laagst effectieve dosis in tijd en duur (zo mogelijk maximaal een week). Overweeg medicamenteuze behandeling van de symptomen van een delier indien sprake is van een van de volgende indicaties:24
  • angst en/of hallucinaties, achterdocht, (paranoïde) wanen;
  • hevige motorische onrust, mede om te voorkomen dat de patiënt zichzelf of anderen letsel toebrengt; 25
  • nachtelijke onrust en/of verstoord dag-nachtritme;
  • om essentieel onderzoek of behandeling mogelijk te maken.

 

Indien symptomatische behandeling van een delier bij ouderen noodzakelijk wordt geacht, gaat de voorkeur uit naar haloperidolhaloperidol 0,5 tot 1,5 mg 2 dd oraal, gedurende maximaal 1 week.
Deze voorkeur geldt niet voor patiënten met de ziekte van Parkinson of ‘Lewy body’-dementie en evenmin bij een delier als gevolg van alcohol- of benzodiazepineonttrekking (zie onder Andere punten die van belang zijn).
  • Start laag en bouw zo nodig geleidelijk op. De ervaring leert dat het effect van haloperidol individueel sterk kan verschillen; leeftijd, gewicht, geslacht en ernst van de symptomen zijn niet duidelijk richtinggevend voor het bepalen van de optimale (start)dosering.
  • Naast tabletten van 1 en 5 mg is voor orale toediening ook druppelvloeistof beschikbaar (2 mg/ml; 1 druppel = 0,1 mg), waarmee het zo nodig buccaal kan worden toegediend. Ook subcutane, intramusculaire of intraveneuze toediening is mogelijk (ampul injectievloeistof à 1 ml bevat 5 mg haloperidol/ml), maar terughoudendheid is hierbij geboden: intramusculaire toediening is pijnlijk en alleen te overwegen bij ernstige motorische onrust; intraveneuze toediening kan (in hogere doseringen) leiden tot verlenging van de QTc-tijd.24
  • Overweeg in crisissituaties kortdurend een hogere dosis (tot maximaal 10 mg/24 uur): evalueer (telefonisch) na de startdosering elk uur of de motorische onrust en/of angst al voldoende onder controle zijn; herhaal zo nodig de startdosering of kies voor intramusculaire toediening (2,5 mg).
  • Overweeg, als de patiënt ondanks (de maximale dosering) haloperidol erg onrustig blijft, kortdurend en op geleide van de symptomen een benzodiazepine toe te voegen, bij voorkeur lorazepam 0,5 tot 2 mg/2 uur oraal of parenteraal (of indien acute parenterale toediening noodzakelijk is: midazolam intramusculair, zie ook de Farmacotherapeutische Richtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties). Als de patiënt tot rust is gekomen wordt de benzodiazepine ook weer als eerste afgebouwd.26
  • Bouw haloperidol na maximaal 1 week af; bij langer gebruik neemt het risico op ernstige bijwerkingen (parkinsonisme, tardieve dyskinesie, CVA) toe.27 Hanteer als vuistregel om met de afbouw te starten zodra de patiënt 2 maal achtereen een goede nachtrust had. Bouw af door elke 2 dagen de dosering te halveren; stop 2 dagen nadat een dosis van 1 mg/dag is bereikt.
Andere punten die van belang zijn:
  • Indien na toediening van haloperidol de agitatie en onrust toenemen is mogelijk sprake van een paradoxale reactie; dit is reden voor verwijzing.
  • Indien de maximale dosering haloperidol (eventueel gecombineerd met een benzodiazepine) onvoldoende effect sorteert of als symptoombestrijding langer dan 1 week noodzakelijk is, is dit een indicatie om een specialist te consulteren of de patiënt te verwijzen. Voor langdurige symptoombestrijding lijkt risperidon een veiliger middel.
  • Het voorschrijven van andere middelen dan haloperidol (of eventueel risperidon) bij delier wordt in deze standaard niet geadviseerd; de effectiviteit van andere antipsychotica en cholinesteraseremmers is niet goed onderbouwd en de ervaring met deze middelen in de eerste lijn is beperkt.2428
  • Overleg over medicamenteuze behandeling van delier bij patiënten met ‘Lewy body’-dementie29delier en ‘Lewy body’-dementie en de ziekte van Parkinson30delier en de ziekte van Parkinson met een (behandelend) specialist; beide aandoeningen zijn een contra-indicatie voor haloperidol, wegens een hoog risico op extrapiramidale bijwerkingen of toename van motorische parkinsonverschijnselen (zie ook de NHG-Standaard Dementie en de NHG-Standaard Ziekte van Parkinson).
  • Geef ouderen met een delieralcoholonttrekkingsdelier bij ouderen ten gevolge van alcohol- of benzodiazepineonttrekking, waarbij zich hevige angst of onrust voordoet lorazepam (0,5 tot 2 mg/2 uur oraal of parenteraal, op geleide van de symptomen). Voeg, indien de symptomen persisteren, haloperidol toe. Bij een alcohol(onttrekkings)delier moet tevens op korte termijn worden gestart met vitamine-B1-suppletie (zie ook de NHG-Standaard Problematisch Alcoholgebruik).
Aanbevelingen voor symptomatische behandeling van een delier in de palliatieve fase komen in grote lijnen overeen met bovenstaande aanbevelingen. Enkele specifieke aandachtspunten zijn:31
  • Overweeg bij gebruik van morfinepreparaten, vooral als het delier zich aandient na een recente verhoging van de morfinedosering, de dosering van het opioïd te verlagen of ‘opioïdrotatie’ (bijvoorbeeld fentanyl in plaats van morfine of vice versa; zie de FTR Pijnbestrijding). Consulteer hiervoor zo nodig een kaderhuisarts of consulent palliatieve zorg.
  • Behandel een delier waarbij plotselinge onttrekking van middelen een rol lijkt te spelen, zoals na langdurig gebruik van nicotine of benzodiazepinen, in principe door het onttrokken middel (of nicotinepleisters) weer te starten.
  • Geef ter bestrijding van angst, hallucinaties of motorische onrust haloperidol (zie boven), met een maximale dosering van 20 mg/24 uur en zonder beperking in de duur.
  • Bouw, bij opklaren van het delier, haloperidol af zoals beschreven onder delier bij ouderen.
  • Overweeg, als een patiënt ondanks toedienen van haloperidol erg onrustig blijft, kortdurend een benzodiazepine toe te voegen (zie boven). Bij patiënten die niet kunnen slikken: lorazepam sublinguaal 1 tot 2 mg, zo nodig elke 6 uur (kan ook i.m., s.c. of i.v. worden toegediend). Als de patiënt tot rust is gekomen wordt dit ook weer als eerste afgebouwd.26
  • Consulteer bij onvoldoende effect of indien haloperidol gecontra-indiceerd is (zie eerder) een kaderhuisarts/consulent palliatieve zorg; overweeg, in nauwe samenspraak met naasten, palliatieve sedatie als ondanks maximale behandeling symptomen van delier persisteren.
  • Er is onvoldoende bewijs om bij een hypoactief delier methylfenidaat aan te bevelen.31

 

Controles

  • Verricht bij een patiënt met een delier in de eerste dagen dagelijkse controles:
      • controleer de deliersymptomen; in verband met de fluctuaties in de symptomatologie zijn de observaties van verzorgers/familie hierbij van groot belang;
      • vervolg het beloop van de onderliggende ziekte;
      • wees alert op mogelijke complicaties zoals ondervoeding, dehydratie, immobiliteit, vallen, urineretentie, incontinentie, decubitus en contracturen;
      • wees alert op mogelijke oorzaken van pijn en pijnbeleving;
      • evalueer de (noodzaak van) aanvullende zorg en belasting van de mantelzorgers.
  • Spreek af wanneer het volgende bezoek plaatsvindt.
  • Geef instructies om contact op te nemen bij verslechtering van de toestand of als niet meer aan de voorwaarden voor een adequate thuisbehandeling kan worden voldaan.
  • Pas de medicamenteuze behandeling aan of verricht nadere diagnostiek naar nog niet onderkende oorzaken indien het delier niet opklaart.
  • Zorg voor een goede overdracht naar de huisartsenpost voor de continuïteit van zorg in avond-, nacht- en weekenddiensten.

 

Consultatie en verwijzing

Gezien het vaak complexe, multifactoriële en urgente karakter van het toestandsbeeld kan het aangewezen zijn om voor het stellen van de diagnose, de behandeling en/of de verzorging te overleggen met een specialist. Afhankelijk van de situatie kan hierbij worden gedacht aan een specialist ouderengeneeskunde, klinisch geriater, internist met aandachtsgebied ouderengeneeskunde, ouderenpsychiater of de specialist bij wie de patiënt al onder behandeling is.
Overleg in de palliatieve fase met een consulent palliatieve zorg en overweeg verzorging in een hospice.
Indicaties voor consultatie en/of verwijzing bij (vermoeden van) een delier zijn:
  • onvoldoende onderzoeks-, behandel- en verzorgingsmogelijkheden of veiligheid in de thuissituatie;
  • onvoldoende effect van de ingestelde behandeling;
  • noodzaak om medicamenteuze symptoombestrijding langer dan één week te continueren;
  • patiënten met de ziekte van Parkinson3032 of ‘Lewy body’-dementie.29
Indien verwijzing of opname geïndiceerd is, verwijst de huisarts naar een (niet-psychiatrisch) ziekenhuis.33

Nazorg

Het doormaken van een delier is een stressvolle gebeurtenis, voor zowel de patiënt als de naasten. Daarom is nazorg van belang. Deze bestaat uit de volgende elementen:
  • Bied, na het verdwijnen van de delirante symptomen en het opklaren van de lichamelijke toestand, aan de gebeurtenissen tijdens de delierperiode te bespreken met de patiënt en mantelzorger(s) met aandacht voor de oorzaak van het delier, de herinneringen die de patiënt aan deze periode heeft en de emoties die dit oproept.34 Door aandacht aan de symptomen van delier te schenken is het voor de mantelzorger mogelijk om een volgende keer deze symptomen (vroeg) te herkennen.
  • Adviseer om bij opnieuw optreden van vergelijkbare symptomen direct contact met de huisarts op te nemen.
  • Verricht bij eventuele restverschijnselen in overleg met de patiënt gericht aanvullend onderzoek (zoals MMSE; zie de NHG-Standaard Dementie).
  • Vermeld een doorgemaakt delier duidelijk in het dossier van de patiënt en bij een eventuele nieuwe ziekenhuisopname.

 

Overdracht en zorg na ontslag uit het ziekenhuis bij persisterende symptomen van delier

Als een patiënt een delier in het ziekenhuis heeft doorgemaakt is deze vaak niet volledig hersteld bij ontslag.7 Het streven is een voorgeschreven antipsychoticum zo snel mogelijk, op geleide van de symptomen af te bouwen (zie Medicamenteuze behandeling).
Als voorbereiding op het ontslag van een patiënt met nog aanwezige symptomen is transmuraal overleg tussen behandelend specialist en huisarts vereist om adequate zorg in een veilige omgeving te waarborgen (zie [kader Aandachtspunten voor overdrachtnaar de huisarts bij ontslag van een patiënt met persisterende symptomen van delier vanuit een ziekenhuis/instelling naar (verzorgings)huis]) evenals afstemming met patiënt, mantelzorger, professionals van de afdeling waar de patiënt heeft gelegen, en eventueel de thuiszorgorganisatie.

Aandachtspunten voor de overdracht naar de huisarts bij ontslag van een patiënt met persisterende symptomen van delier vanuit een ziekenhuis/instelling naar (verzorgings)huis35

  • Gebruikelijke overdrachtgegevens; tevens waarden van het ADL-functioneren om het niveau van noodzakelijke steun te bepalen, de aanwezige symptomen van delier (met eventueel de DOS-score36) en de mate van cognitief functioneren (bijvoorbeeld MMSE) bij ontslag.
  • Informatie over de verstrekte informatie aan patiënt en mantelzorger over het delier.
  • Afbouwschema van deliermedicatie (indien van toepassing).
  • Contactgegevens van de behandelaar van het delier, met wie de huisarts contact zoekt als het delier niet verbleekt of de medicatieafbouw niet lukt.
  • Gegevens van degenen die thuis ADL-ondersteuning gaan bieden (thuiszorg/mantelzorg).
  • Afspraak wie informatie verstrekt over de prognose van het delier qua herstel en recidief.
  • Advies over niet-medicamenteuze maatregelen.

 

Preventie

  • Wees bij patiënten die eerder een delier doormaakten alert op het ontwikkelen van een recidief-delier bij een volgende stress- of ziekte-episode.
  • Richt de zorg op het zo veel mogelijk beperken van risicofactoren voor een recidief-delier (zie ook uitlokkende factoren in Pathofysiologie en etiologie). In aansluiting op de individuele situatie en risicofactoren en zo mogelijk in samenwerking met mantelzorger(s), bestaat deze zorg uit een combinatie van de volgende elementen:37
      • verzorging bij voorkeur door bekende personen;
      • (nieuwe) verzorgers geven heldere uitleg van hun rol;
      • duidelijke oriëntatiepunten bieden (klok, kalender) en goede verlichting;
      • stimuleren cognitieve activiteiten;
      • medicatie beperken, vooral middelen met een sterk anticholinerge werking [kader Geneesmiddelen met verhoogd risico op delier];
      • op indicatie: elektrolytcontrole;
      • stimuleren adequate vochtinname;
      • obstipatie tegengaan;
      • stimuleren adequate voeding (onder andere nagaan of gebit goed past) en goede mondhygiëne;
      • stimuleren voldoende slaap en regelmatig slaappatroon;
      • stimuleren mobilisatie/bewegen (lopen, actief oefenschema);
      • optimaliseren individueel noodzakelijke behandeling, zoals pijnbehandeling, zuurstoftoediening;
      • voorkomen (iatrogene) infecties (bijvoorbeeld katheters vermijden);
      • optimaliseren visus en gehoor (nagaan of bril op sterkte is en gehoorapparaat functioneert en of ze worden gebruikt; oorsmeer verwijderen).

 

Totstandkoming

In april 2012 begon een werkgroep met de herziening van de NHG-Standaard Delier bij ouderen. Deze werkgroep heeft een conceptversie gemaakt. De werkgroep bestond uit de volgende leden: dr. M. Boorsma-Meerman, specialist ouderengeneeskunde VUmc (namens Verenso); dr. P.L.J. Dautzenberg, klinisch geriater, Jeroen Bosch Ziekenhuis te ’s-Hertogenbosch (namens NVKG); dr. J.A.H. Eekhof, huisarts te Leiden; W.H. Eizenga, huisarts te Utrecht; A.B.J. Scholtes, huisarts te Noordwijk.
Dr. G.M. van der Weele, huisarts n.p. en senior wetenschappelijk medewerker van de afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap, begeleidde de werkgroep en deed de redactie. Dr. Tj. Wiersma, huisarts, en M.M. Verduijn, apotheker, waren betrokken als senior wetenschappelijk medewerker van deze afdeling. M.H. van Venrooij, kaderhuisarts palliatieve zorg, was betrokken als medewerker van de afdeling Implementatie.
Op 11 juni 2013 werd de ontwerpstandaard besproken in een focusgroep die bijgewoond werd door elf huisartsen onder leiding van F. Jacobi, wetenschappelijk medewerker van de afdeling Implementatie. Tevens werd de ontwerpstandaard in juni 2013 voor commentaar verstuurd naar vijftig willekeurig uit het NHG-ledenbestand gekozen huisartsen gestuurd. Er werden negentien commentaarformulieren retour ontvangen. Tevens werd commentaar ontvangen van een aantal referenten, te weten prof.dr. A.L.M. Lagro-Janssen, hoogleraar Vrouwenstudies Medische Wetenschappen, Radboudumc te Nijmegen; M.K. Schutte, apotheker, adviseur geneesmiddelenzorg namens het College voor Zorgverzekeringen (CVZ); dr. T. Schalekamp, apotheker, P.N.J. Langendijk, ziekenhuisapotheker en R. Tahmassian, ziekenhuisapotheker i.o., J.J. Luinenburg, apotheker, S.F. Harkes-Idzinga, apotheker, namens de Werkgroep voor Farmacotherapie en Geneesmiddelinformatie (WFG) van het KNMP Geneesmiddel Informatie Centrum; G.W. Salemink, arts Maatschappij en Gezondheid namens Zorgverzekeraars Nederland; dr. R. Faelens namens Domus Medica, Vlaamse huisartsen genootschap; F.B. van Heest, huisarts en kaderhuisarts palliatieve zorg te Schoonoord; prof.dr. M.G.M. Olde Rikkert, klinisch geriater en afdelingshoofd Radboud Alzheimer Centrum, Radboudumc Nijmegen; prof.dr. R.C. van der Mast, hoogleraar Ouderenpsychiatrie, LUMC; prof.dr. M.J. Schuurmans, hoogleraar Verplegingswetenschap, UMC Utrecht; prof.dr. R.T.C.M. Koopmans, specialist ouderengeneeskunde en hoogleraar Ouderengeneeskunde, in het bijzonder de langdurige zorg, Radboudumc Nijmegen; dr. M.S. Vos, psychiater en voorzitter medische staf Bronovo Ziekenhuis Den Haag; J.F. Kuijpers, verpleegkundig specialist huisartsenzorg, A. Persoon, wijkverpleegkundige en geriatrieverpleegkundige en J. Szymkowiak, verpleegkundig specialist, namens de V&VN te Utrecht. M.H. Lunter en dr. R. Starmans, huisartsen, beoordeelden de ontwerpstandaard namens de NHG-Adviesraad Standaarden. Naamsvermelding als referent betekent overigens niet dat een referent de standaard inhoudelijk op ieder detail onderschrijft. In november 2013 werd de standaard becommentarieerd en geautoriseerd door de NHG-Autorisatiecommissie. Door de werkgroepleden werd geen belangenverstrengeling gemeld. De zoekstrategie die gevolgd werd bij het zoeken naar onderbouwende literatuur is te vinden bij de webversie van deze standaard. Tevens zijn de procedures voor de ontwikkeling van de NHG-Standaarden in te zien in het procedureboek (zie www.nhg.org).
© 2014 Nederlands Huisartsen Genootschap

Literatuur

  • 1.Voor verwijzingen naar NHG-Producten, zie www.nhg.org.
  • 2.Adamis D, Sharma N, Whelan PJ, Macdonald AJ. Delirium scales: A review of current evidence. Aging Ment Health 2010;14:543-55.
  • 3.Alexopoulos GS, Streim J, Carpenter D, Docherty JP. Using antipsychotic agents in older patients. J Clin Psychiatry 2004;65 Suppl 2:5-99.
  • 4.American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-5. Washington DC: American Psychiatric Association, 2013
  • 5.Aronson JK. Meyler’s side effects of drugs: The international encyclopedia of adverse drug reactions and interactions. Amsterdam: Elsevier, 2006.
  • 6.Auning E, Rongve A, Fladby T, Booij J, Hortobagyi T, Siepel FJ, et al. Early and presenting symptoms of dementia with lewy bodies. Dement Geriatr Cogn Disord 2011;32:202-8.
  • 7.Bannink M, De Graeff A, Monster H. IKNL. Delier landelijke richtlijn, versie 3.0 (2010). Pallialine. http://www.pallialine.nl/delier.
  • 8.Beach SR, Celano CM, Noseworthy PA, Januzzi JL, Huffman JC. QTc prolongation, torsades de pointes, and psychotropic medications. Psychosomatics 2013;54:1-13.
  • 9.Boorsma M, Joling KJ, Frijters DH, Ribbe ME, Nijpels G, Van Hout HP. The prevalence, incidence and risk factors for delirium in Dutch nursing homes and residential care homes. Int J Geriatr Psychiatry 2012;27:709-15.
  • 10.Brungardt GS. Patient restraints: new guidelines for a less restrictive approach. Geriatrics 1994;49:43-50.
  • 11.Bull MJ. Delirium in older adults attending adult day care and family caregiver distress. Int J Older People Nurs 2011;6:85-92.
  • 12.Buss MK, Vanderwerker LC, Inouye SK, Zhang B, Block SD, Prigerson HG. Associations between caregiver-perceived delirium in patients with cancer and generalized anxiety in their caregivers. J Palliat Med 2007;10:1083-92.
  • 13.Candy B, Jackson KC, Jones L, Leurent B, Tookman A, King M. Drug therapy for delirium in terminally ill adult patients. Cochrane Database Syst Rev 2012;11:CD004770.
  • 14.Carter GL, Dawson AH, Lopert R. Drug-induced delirium. Incidence, management and prevention. Drug Saf 1996;15:291-301.
  • 15.Clegg A, Young JB. Which medications to avoid in people at risk of delirium: a systematic review. Age Ageing 2011;40:23-9.
  • 16.Cole MG, Ciampi A, Belzile E, Zhong L. Persistent delirium in older hospital patients: a systematic review of frequency and prognosis. Age Ageing 2009;38:19-26.
  • 17.Dasgupta M, Hillier LM. Factors associated with prolonged delirium: a systematic review. Int Psychogeriatr 2010;22:373-94.
  • 18.Davis D, MacLullich A. Understanding barriers to delirium care: a multicentre survey of knowledge and attitudes amongst UK junior doctors. Age Ageing 2009;38:559-63.
  • 19.Davydow DS. Symptoms of depression and anxiety after delirium. Psychosomatics 2009;50:309-16.
  • 20.De Lange E, Verhaak PF, Van der Meer K. Prevalence, presentation and prognosis of delirium in older people in the population, at home and in long term care: a review. Int J Geriatr Psychiatry 2012;28:127-34.
  • 21.De Rooij SE, Schuurmans MJ, Van der Mast RC, Levi M. Clinical subtypes of delirium and their relevance for daily clinical practice: a systematic review. Int J Geriatr Psychiatry 2005;20:609-15.
  • 22.Drevets WC, Rubin EH. Psychotic symptoms and the longitudinal course of senile dementia of the Alzheimer type. Biol Psychiatry 1989;25:39-48.
  • 23.Eriksson I, Gustafson Y, Fagerstrom L, Olofsson B. Urinary tract infection in very old women is associated with delirium. Int Psychogeriatr 2011;23:496-502.
  • 24.Expertisecentrum Pharmacotherapie bij Ouderen. Antipsychotica (2012). http://ephor.artsennet.nl/web/file?uuid=2a7c8e69-710c-43cc-a9c3-7ef93658e33a&owner=01727ffe-989b-4627-9db0-514fef33ff6a.
  • 25.Farrell KR, Ganzini L. Misdiagnosing delirium as depression in medically ill elderly patients. Arch Intern Med 1995;155:2459-64.
  • 26.Fong TG, Jones RN, Shi P, Marcantonio ER, Yap L, Rudolph JL et al. Delirium accelerates cognitive decline in Alzheimer disease. Neurology 2009;72:1570-5.
  • 27.Gagnon B, Low G, Schreier G. Methylphenidate hydrochloride improves cognitive function in patients with advanced cancer and hypoactive delirium: a prospective clinical study. J Psychiatry Neurosci 2005;30:100-7.
  • 28.Gallagher P, O’Mahony D. STOPP (Screening Tool of Older Persons’ potentially inappropriate Prescriptions): application to acutely ill elderly patients and comparison with Beers’ criteria. Age Ageing 2008;37:673-9.
  • 29.Gray SL, Lai KV, Larson EB. Drug-induced cognition disorders in the elderly: incidence, prevention and management. Drug Saf 1999;21:101-22.
  • 30.Huisman-Baron M, Van der Veen L, Jansen PA, Van Roon EN, Brouwers JR, Van Marum RJ. Criteria for drug selection in frail elderly persons. Drugs Aging 2011;28:391-402.
  • 31.Inouye SK, Van Dyck CH, Alessi CA, Balkin S, Siegal AP, Horwitz RI. Clarifying confusion: the confusion assessment method. A new method for detection of delirium. Ann Intern Med 1990;113:941-8.
  • 32.Inouye SK, Charpentier PA. Precipitating factors for delirium in hospitalized elderly persons. Predictive model and interrelationship with baseline vulnerability. JAMA 1996;275:852-7.
  • 33.Inouye SK, Bogardus ST, Jr., Charpentier PA, Leo-Summers L, Acampora D, Holford TR, et al. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N Engl J Med 1999;340:669-76.
  • 34.Inouye SK, Studenski S, Tinetti ME, Kuchel GA. Geriatric syndromes: clinical, research, and policy implications of a core geriatric concept. J Am Geriatr Soc 2007;55:780-91.
  • 35.Kalisvaart KJ, De Jonghe JF, Bogaards MJ, Vreeswijk R, Egberts TC, Burger BJ, et al. Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium: a randomized placebo-controlled study. J Am Geriatr Soc 2005;53:1658-66.
  • 36.Kat MG, De Jonghe JF, Vreeswijk R, Van der Ploeg T, Van Gool WA, Eikelenboom P, et al. Mortality associated with delirium after hip-surgery: a 2-year follow-up study. Age Ageing 2011;40:312-8.
  • 37.Kim SW, Yoo JA, Lee SY, Kim SY, Bae KY, Yang SJ, et al. Risperidone versus olanzapine for the treatment of delirium. Hum Psychopharmacol 2010;25:298-302.
  • 38.Laurila JV, Laakkonen ML, Tilvis RS, Pitkala KH. Predisposing and precipitating factors for delirium in a frail geriatric population. J Psychosom Res 2008;65:249-54.
  • 39.Leentjens AF, Schieveld JN, Leonard M, Lousberg R, Verhey FR, Meagher DJ. A comparison of the phenomenology of pediatric, adult, and geriatric delirium. J Psychosom Res 2008;64:219-23.
  • 40.Lipowski ZJ. Delirium in the elderly patient. N Engl J Med 1989;320:578-82.
  • 41.Lonergan E, Luxenberg J, Areosa SA. Benzodiazepines for delirium. Cochrane Database Syst Rev 2009;CD006379.
  • 42.Maclullich AM, Ferguson KJ, Miller T, De Rooij SE, Cunningham C. Unravelling the pathophysiology of delirium: a focus on the role of aberrant stress responses. J Psychosom Res 2008;65:229-38.
  • 43.Maldonado JR. Pathoetiological model of delirium: a comprehensive understanding of the neurobiology of delirium and an evidence-based approach to prevention and treatment. Crit Care Clin 2008;24:789-856, ix.
  • 44.Marcantonio ER, Flacker JM, Wright RJ, Resnick NM. Reducing delirium after hip fracture: a randomized trial. J Am Geriatr Soc 2001;49:516-22.
  • 45.McCusker J, Cole M, Abrahamowicz M, Han L, Podoba JE, Ramman-Haddad L. Environmental risk factors for delirium in hospitalized older people. J Am Geriatr Soc 2001;49:1327-34.
  • 46.McCusker J, Cole M, Dendukuri N, Han L, Belzile E. The course of delirium in older medical inpatients: a prospective study. J Gen Intern Med 2003;18:696-704.
  • 47.Meagher DJ, Moran M, Raju B, Gibbons D, Donnelly S, Saunders J, et al. Phenomenology of delirium. Assessment of 100 adult cases using standardised measures. Br J Psychiatry 2007;190:135-41.
  • 48.Meagher DJ, Leonard M, Donnelly S, Conroy M, Adamis D, Trzepacz PT. A longitudinal study of motor subtypes in delirium: frequency and stability during episodes. J Psychosom Res 2012;72:236-41.
  • 49.NICE. Delirium: diagnosis, prevention and management (2010). http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13060/49909/49909.pdf .
  • 50.O’Mahony R, Murthy L, Akunne A, Young J. Synopsis of the National Institute for Health and Clinical Excellence guideline for prevention of delirium. Ann Intern Med 2011;154:746-51.
  • 51.O’Malley G, Leonard M, Meagher D, O’Keeffe ST. The delirium experience: a review. J Psychosom Res 2008;65:223-8.
  • 52.Okkes IM, Oskam SK, Van Boven K, Lamberts H. EFP. Episodes of care in Family Practice. Epidemiological data based on the routine use of the International Classification of Primary Care (ICPC) in the Transition Project of the Academic Medical Center/University of Amsterdam (1985-2003). In: Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H, editors. ICPC in the Amsterdam Transition Project. Oxford: Oxford University Press, 2005.
  • 53.Olde Rikkert MGM, Van de Lisdonk EH. ABC voor analyse van acute verwardheid bij ouderen. Huisarts Wet 2001;44:291-6.
  • 54.Olde Rikkert MG, Rigaud AS, Van Hoeyweghen RJ, De Graaf J. Geriatric syndromes: medical misnomer or progress in geriatrics? Neth J Med 2003;61:83-7.
  • 55.Overshott R, Karim S, Burns A. Cholinesterase inhibitors for delirium. Cochrane Database Syst Rev 2008;CD005317.
  • 56.Peritogiannis V, Stefanou E, Lixouriotis C, Gkogkos C, Rizos DV. Atypical antipsychotics in the treatment of delirium. Psychiatry Clin Neurosci 2009;63:623-31.
  • 57.Raymakers JA. Hypercalciëmie bij bejaarden. Tijdschr Gerontol Geriatr 1990;21:11-6.
  • 58.Rudberg MA, Pompei P, Foreman MD, Ross RE, Cassel CK. The natural history of delirium in older hospitalized patients: a syndrome of heterogeneity. Age Ageing 1997;26:169-74.
  • 59.Scheffer AC, Van Munster BC, Schuurmans MJ, De Rooij SE. Assessing severity of delirium by the Delirium Observation Screening Scale. Int J Geriatr Psychiatry 2011;26:284-91.
  • 60.Schuurmans MJ, Deschamps PI, Markham SW, Shortridge-Baggett LM, Duursma SA. The measurement of delirium: review of scales. Res Theory Nurs Pract 2003;17:207-24.
  • 61.Steis MR, Evans L, Hirschman KB, Hanlon A, Fick DM, Flanagan N et al. Screening for delirium using family caregivers: convergent validity of the Family Confusion Assessment Method and interviewer-rated Confusion Assessment Method. J Am Geriatr Soc 2012;60:2121-6.
  • 62.Swigart SE, Kishi Y, Thurber S, Kathol RG, Meller WH. Misdiagnosed delirium in patient referrals to a university-based hospital psychiatry department. Psychosomatics 2008;49:104-8.
  • 63.Tahir TA, Eeles E, Karapareddy V, Muthuvelu P, Chapple S, Phillips B et al. A randomized controlled trial of quetiapine versus placebo in the treatment of delirium. J Psychosom Res 2010;69:485-90.
  • 64.Teunisse RJ. Complexe visuele hallucinaties bij slechtziende ouderen: syndroom van Charles Bonnet. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146:49-52.
  • 65.Timmers J, Kalisvaart K, Schuurmans M, De Jonghe J. Een overzicht van beoordelingsschalen voor delier. Tijdschr Gerontol Geriatr 2004;35:5-14.
  • 66.Van der Mast RC. Pathophysiology of delirium. J Geriatr Psychiatry Neurol 1998;11:138-45.
  • 67.Van Eijk MM, Roes KC, Honing ML, Kuiper MA, Karakus A, Van der Jagt M, et al. Effect of rivastigmine as an adjunct to usual care with haloperidol on duration of delirium and mortality in critically ill patients: a multicentre, double-blind, placebo-controlled randomised trial. Lancet 2010;376:1829-37.
  • 68.Van Waarde JA, Van der Mast RC. Een delirium? Opname in het algemene ziekenhuis, niet in het psychiatrische. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:913-5.
  • 69.Wanrooij B, Koelewijn M. De aanpak van het delier in de palliatieve fase. Huisarts Wet 2005;48:362-7.
  • 70.Witlox J, Eurelings LS, De Jonghe JF, Kalisvaart KJ, Eikelenboom P, Van Gool WA. Delirium in elderly patients and the risk of postdischarge mortality, institutionalization, and dementia: a meta-analysis. JAMA 2010;304:443-51.
  • 71.Wong CL, Holroyd-Leduc J, Simel DL, Straus SE. Does this patient have delirium?: value of bedside instruments. JAMA 2010;304:779-86.
  • 72.Young BK, Camicioli R, Ganzini L. Neuropsychiatric adverse effects of antiparkinsonian drugs. Characteristics, evaluation and treatment. Drugs Aging 1997;10:367-83.

Reacties

Er zijn nog geen reacties

Verder lezen