NHG-Standaard Hartfalen

NHG- Standaarden zijn goed bruikbaar in de zorg en in nascholing. Gelukkig is de NHG-Standaard Hartfalen herzien (H&W 2005;48:64-76), maar op een aantal punten ben ik het niet eens met de inhoud. Aan het einde van stap 2 wordt vermeld dat een ACE-remmer in het geval van bijwerkingen vervangen kan worden door een angiotensine-II-receptor antagonist. Dat klopt zoals onder andere is aangetoond in de CHARM-trial ¹ met de A-II-antagonist candesartan. De volgende zin in de standaard klopt echter niet. De samenstellers stellen dat in het geval van angioneurotisch oedeem de ACE-remmer niet vervangen kan worden door een angiotensine-II-antagonist. Dit is onjuist. In de CHARM-trial ¹ werden ook patiënten ingesloten die bijwerkingen ontwikkelden van behandeling met een ACE-remmer. Van de 39 patiënten die een ACE-remmer niet konden verdragen vanwege een angioneurotisch oedeem, kregen er twee opnieuw milde klachten bij gebruik van een A-II-antagonist, en slechts bij één patiënt moest de A-II-antagonist worden gestaakt. Het vervangen van de ACE-remmer – in het geval van de bijwerking ‘angioneurotisch oedeem’ door een A-II-antagonist – kan derhalve redelijkerwijs veilig plaatsvinden. Wel lijkt het verstandig om bij een dergelijke wissel van medicatie de patiënt goed te informeren over de mogelijk te verwachten bijwerkingen, zoals het eventueel heroptreden van dit zeer zeldzame angioneurotisch oedeem. Bij vervanging van een ACE-remmer vanwege bijwerkingen noemen de auteurs alleen de A-II-antagonist losartan. Losartan is in ons land niet geregistreerd voor hartfalen. De belangrijkste reden hiervoor is dat onderzoeken met dit middel bij hartfalen niet conclusief waren, mogelijk door de (te) lage dosering losartan (50 mg/dag) (ELITE II ² en OPTIMAAL ³). Het genoemde advies van de schrijvers van de standaard is op dit punt niet wetenschappelijk onderbouwd. In de CHARM-trial ¹ bleken er duidelijke voordelen voor patiënten die een ACE- remmer niet konden verdragen indien zij werden behandeld met candesartan (candesartan versus placebo). In de VALHEFT-trial ⁴ met valsartan was er een duidelijk voordeel voor behandeling met valsartan (versus placebo) in een subgroepanalyse bij patiënten die wegens intolerantie geen ACE-remmer kregen voorgeschreven. Beide onderzoeken waren trials met ACE-remmers en/of A-II-antagonisten voor de behandeling van hartfalen. Candesartan is in Nederland geregistreerd voor hartfalen en dat zal dit jaar ook gebeuren voor valsartan. Losartan heeft deze registratie in ons land niet en derhalve is het niet goed te verdedigen dat de samenstellers van de NHG-Standaard juist alleen dit middel noemen als alternatief voor een ACE-remmer. Beter, wetenschappelijk meer juist, was geweest om als alternatief voor een ACE-remmer de twee angiotensine-II-receptor antagonisten candesartan en valsartan te noemen in plaats van losartan. Nogmaals; ik heb veel waardering voor het werk van de schrijvers van de NHG-Standaard Hartfalen, maar dit is een klein smetje op een overigens mooi product. Volledigheidshalve heb ik navraag gedaan bij de twee cardiologen die betrokken zijn geweest bij de samenstelling van de standaard. Zij delen mijn punten van kritiek en distantiëren zich van de bovengenoemde tekst uit de standaard. D.J.A. Lok, cardioloog, voorzitter werkgroep hartfalen van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie