NHG richtlijn

NHG-Standaard Rectaal bloedverlies (eerste herziening)

0 reacties
Gepubliceerd
2 februari 2017
Belangrijkste wijzigingen
  • Gewichtsverlies en buikpijn zijn toegevoegd aan de risicofactoren voor colorectaal carcinoom.
  • Voor sigmoïdoscopie is geen plaats meer in het diagnostisch traject voor het vaststellen of uitsluiten van een colorectaal carcinoom.
  • De behandeling van fissura ani met diltiazemvaselinecrème is opgenomen in de standaard en de indicatie is uitgebreid.
  • De standaard bespreekt ook de situatie bij patiënten met rectaal bloedverlies die hebben deelgenomen aan het bevolkingsonderzoek darmkanker.
  • Er is een [Bijlage Erfelijke darmkanker] opgenomen ter identificatie van patiënten zonder rectaal bloedverlies maar met een hoog risico op familiair of erfelijk colorectaal carcinoom.

 

Kernboodschappen
  • Rectaal bloedverlies berust meestal op onschuldige aandoeningen zoals hemorroïden of fissura ani.
  • Behandeling van fissura ani en hemorroïden door de huisarts bestaat met name uit voorlichting, behandeling van aanwezige comorbiditeit en zo nodig lokale medicamenteuze behandeling.
  • Rectaal bloedverlies kan een aanwijzing zijn voor een ernstige aandoening, zoals een colorectaal carcinoom of een inflammatoire darmziekte.
  • In combinatie met rectaal bloedverlies zijn risicofactoren voor colorectaal carcinoom: hogere leeftijd (arbitrair > 50 jaar), eerstegraads familielid met colorectaal carcinoom < 70 jaar, veranderd defecatiepatroon, bloed vermengd met de ontlasting, buikpijn, onbedoeld of onverklaard gewichtsverlies; afwezigheid van (peri)anale afwijkingen.

 

Na publicatie in H&W worden er soms nog wijzigingen doorgevoerd in de NHG-Standaard. Zie voor de meest recente versie www.nhg.org/standaarden

Inbreng van de patiënt

De NHG-Standaarden geven richtlijnen voor het handelen van de huisarts; de rol van de huisarts staat dan ook centraal. Daarbij geldt echter altijd dat factoren van de kant van de patiënt het beleid mede bepalen. Om praktische redenen komt dit uitgangspunt niet telkens opnieuw in de richtlijn aan de orde, maar wordt het hier expliciet vermeld. De huisarts stelt waar mogelijk het beleid vast in samenspraak met de patiënt, met inachtneming van diens specifieke omstandigheden en met erkenning van diens eigen verantwoordelijkheid, waarbij adequate voorlichting een voorwaarde is.

Afweging door de huisarts

Het persoonlijk inzicht van de huisarts is uiteraard bij alle richtlijnen een belangrijk aspect. Afweging van de relevante factoren in de concrete situatie zal beredeneerd afwijken van het hierna beschreven beleid kunnen rechtvaardigen. Dat laat onverlet dat deze standaard bedoeld is om te fungeren als maat en houvast.

Delegeren van taken

NHG-Standaarden bevatten richtlijnen voor huisartsen. Dit betekent niet dat de huisarts alle genoemde taken persoonlijk moet verrichten. Sommige taken kunnen worden gedelegeerd aan de praktijkassistente, praktijkondersteuner of praktijkverpleegkundige, mits zij worden ondersteund door duidelijke werkafspraken waarin wordt vastgelegd in welke situaties de huisarts moet worden geraadpleegd en mits de huisarts toeziet op de kwaliteit. Omdat de feitelijke keuze van de te delegeren taken sterk afhankelijk is van de lokale situatie, bevatten de standaarden daarvoor geen concrete aanbevelingen.

Inleiding

De NHG-Standaard Rectaal bloedverlies geeft richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van volwassen mannen en vrouwen met zichtbaar rectaal bloedverlies. Rectaal bloedverlies is een regelmatig voorkomend verschijnsel in de algemene bevolking en bij patiënten in de huisartsenpraktijk.
Rectaal bloedverlies wordt meestal veroorzaakt door lokale afwijkingen in het distale deel van de tractus digestivus. Het merendeel van deze afwijkingen, zoals hemorroïden en fissura ani, is onschuldig. Rectaal bloedverlies kan ook een aanwijzing zijn voor het bestaan van een ernstige aandoening, zoals een colorectaal carcinoom of een inflammatoire darmziekte.
Een hevige bloeding vanuit het proximale deel van de tractus digestivus (maag of dunne darm) kan ook rectaal bloedverlies veroorzaken. De passage van het bloed verloopt dan zo snel dat er geen melena (geoxideerd bloed; zwart gekleurd en kenmerkende geur) gevormd wordt. Er is dan vaak ook hemodynamische instabiliteit. Melena komt in deze standaard niet aan de orde.
Deze standaard bespreekt afwijkingen van anus, rectum en colon die rectaal bloedverlies veroorzaken; zij gaat in op de diagnostiek en behandeling van onschuldige oorzaken en op de diagnostiek van ernstige oorzaken. De standaard geeft de huisarts houvast voor het maken van een keuze tussen afwachtend beleid of een meer belastend aanvullend onderzoek bij patiënten met rectaal bloedverlies.
In de komende jaren zullen onder de patiënten die zich op het spreekuur melden met rectaal bloedverlies steeds meer patiënten zijn die niet lang geleden een immunologische fecaaloccultbloedtest (iFOBT) of coloscopie hebben ondergaan in het kader van het bevolkingsonderzoek darmkanker. In de dagelijkse praktijk kan dit nog wel eens leiden tot diagnostische dilemma’s voor de huisarts. De standaard bespreekt de situatie bij patiënten die na deelname aan het bevolkingsonderzoek rectaal bloedverlies hebben. Voor de inhoudelijke procedure van het bevolkingsonderzoek verwijst de standaard naar het voorlichtings- en scholingsmateriaal van NHG en RIVM.1
Omdat colorectaal carcinoom een belangrijk onderdeel is van de standaard, bevat de standaard een [Bijlage Erfelijke darmkanker] met verwijscriteria voor patiënten zonder rectaal bloedverlies maar met een hoog risico op een familiair of erfelijk colorectaal carcinoom. Dit is het enige onderdeel van de standaard dat gaat over patiënten zonder bloedverlies.

Achtergronden

Epidemiologie

Jaarlijks maakt ongeveer een vijfde van de algemene volwassen bevolking een episode van rectaal bloedverlies door.2 In de huisartsenpraktijk melden zich hiermee jaarlijks ongeveer 5 per 1000 patiënten. De verdeling over de geslachten is nagenoeg gelijk.3 Meestal wordt rectaal bloedverlies veroorzaakt door hemorroïden (16-35%).4 Andere oorzaken zijn fissura ani (5-9%),5 colorectaal carcinoom (7%),6,7 poliepen6 (2-12%), inflammatoire darmziekte8 (5%) en diverticulose9 (1%). Bij een aanzienlijk deel van de patiënten wordt geen oorzaak gevonden (30-40%).10

Anatomie en fysiologie

Het anale kanaal heeft een totale lengte van 3-4 cm en wordt distaal afgesloten door de anus, die bedekt is met verhoornend plaveiselepitheel (huid). Net proximaal van de anus (proximaal van de linea anocutanea) gaat de huid over in niet-verhoornend plaveiselepitheel dat geïnnerveerd is met somatische zenuwvezels, waardoor dit gebied zeer gevoelig is. Proximaal wordt deze intermediaire zone begrensd door de linea dentata; proximaal van de linea dentata wordt het anale kanaal bekleed door cilinderepitheel, dat niet wordt geïnnerveerd door somatische zenuwvezels. De anus is normaal gesloten als gevolg van de contractie van de interne en externe sfincter. De interne sfincter is een spierlaag rondom het anale kanaal. De externe sfincter ligt rondom de interne sfincter en de anus, en is opgebouwd uit willekeurig spierweefsel. Deze sfincter kan extra sluitkracht leveren als dat nodig is om de continentie te handhaven.
Het rectum bevindt zich proximaal van het anale kanaal. Het is bekleed met slijmvlies dat niet wordt geïnnerveerd door somatische zenuwvezels. Net boven de linea dentata, in het distale deel van het rectum, bevinden zich sponsachtige arterioveneuze zwellichamen. Deze vaatkussentjes zijn, samen met de interne en externe sfincter, belangrijk voor het lucht- en vochtdicht afsluiten van de anus. Bandligaturen voor hemorroïden worden dan ook ruim proximaal van de linea dentata aangelegd (zie ook [figuur 1]).
Het colon wordt gekenmerkt door haustraties. Deze ontstaan door contracties van de taenia coli (een longitudinale spierlaag die in drie bundels verloopt tot aan het rectum). De hoofdfunctie van het colon is waterresorptie en slijmsecretie.

Etiologie/pathofysiologie

Hemorroïden

Hemorroïdaal weefsel is fysiologisch weefsel dat zich in het distale deel van het rectum bevindt als ondersteuning voor de continentie (corpus cavernosum recti). Het bestaat uit arterioveneuze verbindingen die functioneren als zwellichamen. Normaliter glijdt het hemorroïdaal weefsel bij de ontlasting gedeeltelijk een stukje met de feces mee naar beneden, waarna het door spiervezels en elastisch bindweefsel weer teruggebracht wordt naar de oorspronkelijke plek.
Hemorroïden zijn pathologisch; zij ontstaan als hemorroïdaal weefsel beschadigd raakt en bloedverlies optreedt. Door schade aan het steunweefsel kan hemorroïdaal weefsel ook (gedeeltelijk) gaan prolaberen, waardoor bloedverlies kan optreden. Er is een verband tussen het ontstaan van hemorroïden en verkeerd defecatiegedrag (obstipatie, uitstel van aandrang, persen), al dan niet in combinatie met onvoldoende inname van vezelrijke voeding en vocht.11
De meest gepresenteerde klacht is helderrood bloedverlies op de ontlasting, aan het toiletpapier of in de toiletpot na de ontlasting, of een prolapsgevoel. Jeukklachten kunnen optreden als gevolg van soiling door slijm of ontlasting, of door een andere oorzaak zoals eczeem of mycose. Pijn treedt op bij getromboseerde hemorroïden.
Hemorroïden worden ingedeeld naar de mate van prolabering naast het bloedverlies:
  • graad I: alleen bij proctoscopie zichtbaar, geen prolaps;
  • graad II: prolaps bij persen met spontane repositie;
  • graad III: spontane prolaps met de mogelijkheid digitaal te reponeren;
  • graad IV: prolaps zonder de mogelijkheid digitaal te reponeren.

 

Getromboseerde perianale randvene

Een acuut ontstane pijnlijke zwelling van een perianale randvene wordt ook wel een ‘extern hemorroïd’ genoemd. De etiologie is echter anders: bij hemorroïden is de veneuze plexus proximaal van de linea dentata gezwollen als gevolg van verzwakking van het steun- en bindweefsel, bij de randvene is trombusvorming de oorzaak van de zwelling. Klachten van getromboseerde perianale randvenen die tijdens de zwangerschap en de bevalling zijn ontstaan, verdwijnen meestal spontaan na enkele weken.

Fissura ani

Een fissura ani is een pijnlijke, radiaire laesie van de huid van het distale deel van het anale kanaal.12 Naast pijn is er tijdens en vlak na de defecatie vaak (meestal gering) helderrood bloedverlies op de feces of op het toiletpapier. De fissuur bevindt zich meestal aan de posterieure commissuur (in rugligging op zes uur), omdat de doorbloeding daar minder is dan in de overige anale kwadranten.
Een acute fissuur ontstaat waarschijnlijk door een verwonding van het anale kanaal, mogelijk door obstipatie en passage van harde feces. Er ontstaat dan vaak een vicieuze cirkel: fissuur − pijn bij defecatie − angst voor pijn en daarom uitstellen van defecatie – obstipatie – fissuur. Een voorafgaande periode van diarree of anaal seksueel contact worden eveneens als oorzakelijke factoren genoemd. Zelden worden fissuren gezien in het kader van aandoeningen als ziekte van Crohn en colitis ulcerosa.

Neoplasmata en poliepen

Neoplasmata (adenomen, colorectaal carcinoom, anuscarcinoom) zijn weinig frequente oorzaken van rectaal bloedverlies. Een colorectaal carcinoom ontwikkelt zich vanuit normale mucosa via adenomateuze poliep en adenoom tot een invasief groeiend carcinoom.13 Het doorlopen van deze stadia kan 10-20 jaar duren.
De meest voorkomende darmpoliep is de tubulaire adenomateuze poliep; het risico op maligne ontaarding is bij dit type minder groot dan bij de villeuze adenomateuze poliep. Grotere poliepen in het rectum en sigmoïd zijn goed gevasculariseerd en bloeden vaak als gevolg van passerende feces. Het bloedverlies ontstaat dan met name tijdens defecatie. De hoger gelegen poliepen bloeden minder vaak. Er is zelden hevig bloedverlies.
Een adenoom is een premaligne laesie. De ontwikkeling tot carcinoom hangt af van verschillende factoren zoals grootte van de laesie, mate van dysplasie en morfologie. Het risico op maligne ontaarding van adenomen < 1 cm wordt geschat op 1-3% en > 1 cm op 10-20% per 10 jaar. Het ontstaan van colorectaal carcinoom is geassocieerd met diverse omgevingsfactoren, waaronder overmatig alcoholgebruik, adipositas en consumptie van rood of bewerkt vlees.14,15
Van alle colorectale carcinomen is ongeveer 5% erfelijk. Voorbeelden zijn het Lynch-syndroom en familiaire adenomateuze polyposis (FAP). Familiaire clustering van colorectale carcinomen zonder bekende erfelijke vorm komt voor bij 15-20% van de patiënten. Bij een patiënt met de klacht rectaal bloedverlies verhogen de volgende kenmerken onafhankelijk van elkaar het risico: hogere leeftijd (arbitrair > 50 jaar); een eerstegraads familielid met colorectaal carcinoom < 70 jaar; veranderd defecatiepatroon; bloed vermengd met de ontlasting; buikpijn; onbedoeld of onverklaard gewichtsverlies; afwezigheid van (peri)anale afwijkingen.

Risicofactoren voor colorectaal carcinoom bij een patiënt met rectaal bloedverlies

  • Hogere leeftijd (arbitrair > 50 jaar)
  • Eerstegraads familielid met colorectaal carcinoom < 70 jaar
  • Veranderd defecatiepatroon
  • Bloed vermengd met ontlasting
  • Buikpijn
  • Onbedoeld/onverklaard gewichtsverlies
  • Afwezigheid van zichtbare (peri)anale afwijkingen

 

Anuscarcinoom

De meeste anuscarcinomen zijn plaveiselcelcarcinomen. Carcinomen uitgaande van het bovenste gedeelte van het anale kanaal zijn meestal een gemengd plaveiselcelcarcinoom en adenocarcinoom (adenosquameus carcinoom). Er is een verhoogd risico op anuscarcinoom bij hiv-positiviteit, HPV-besmetting, mannen die seks hebben met mannen (MSM), immunosuppressie en een voorgeschiedenis met vulva- of cervixcarcinoom.17

Inflammatoire darmziekten

Rectaal bloedverlies kan ook worden veroorzaakt door een inflammatoire darmziekte. Voorbeelden hiervan zijn ziekte van Crohn, colitis ulcerosa en proctitis. Bij patiënten met inflammatoire darmziekten is het risico op colorectaal carcinoom verhoogd.18
De ziekte van Crohn leidt niet altijd tot rectaal bloedverlies, omdat deze ziekte zich met name manifesteert in het terminale ileum en het colon ascendens. Als het ziekteproces gelokaliseerd is in het colon descendens of het rectum is er vaak wel rectaal bloedverlies. Alle lagen van de wand van het maag-darmkanaal zijn bij het ontstekingsproces betrokken.
Colitis ulcerosa is een chronische ontsteking van de mucosa van colon en/of rectum. Colitis ulcerosa leidt tot nogal bloederige diarree, met buikpijn en loze aandrang.
Ischemische colitis is een bijzondere vorm van colitis die veroorzaakt wordt door een passagère ischemie waardoor de mucosa van de darm, die gevoelig is voor ischemie, loslaat. Ischemische colitis komt met name voor bij ouderen, meestal na een periode van hypotensie. De ernst van de klachten (bloederige diarree, krampende buikpijn) hangt af van de duur van de ischemie; na kortdurende ischemie kan de darmwand geheel genezen. Ongeveer de helft van de patiënten geneest spontaan. Complicaties zijn gangreen en perforatie, stricturen of chronische colitis.

Proctitis

Proctitis is een ontsteking die beperkt blijft tot het rectum. Een proctitis kan rectaal bloedverlies met loze aandrang en een dof onaangenaam gevoel veroorzaken, bij meestal normale ontlasting.
Proctitis kan een uiting zijn van colitis ulcerosa, van de ziekte van Crohn of van een soa zoals gonorroe, syfilis of Chlamydia-infectie (zie de NHG-Standaard Het soa-consult). Bij immuungecompromitteerde patiënten kan een proctitis optreden als gevolg van een infectie met het herpessimplex- of cytomegalovirus. Niet altijd wordt de oorzaak gevonden, men spreekt dan van idiopathische proctitis.

Diverticulose/diverticulitis

Diverticulose en diverticulitis kunnen rectaal bloedverlies veroorzaken, soms in grote hoeveelheden. Een divertikel is een uitstulping van de mucosa, submucosa en serosa door de spierwand aan de mesenteriale zijde van de darm, meestal het sigmoïd. Een divertikelbloeding ontstaat door een ruptuur van een arteriole in het divertikel. Deze arteriële bloedingen veroorzaken in het algemeen geen pijn en zijn vaak zelflimiterend (zie ook de NHG-Standaard Diverticulitis).

Infectieuze aandoeningen

Rectaal bloedverlies kan het gevolg zijn van een infectieuze aandoening van het colon en kan een teken zijn van een ernstig beloop van de ziekte. Voor infectieuze enterocolitis wordt verwezen naar de NHG-Standaard Acute diarree. Ook tuberculose en overgroei van Clostridium difficile na antibioticagebruik kunnen rectaal bloedverlies geven.

Angiodysplasieën

Angiodysplasieën zijn vasculaire malformaties die zich bevinden in de (sub)-mucosa, met name in het caecum en colon ascendens. Bloedingen komen vooral voor bij ouderen; bij 90% van de patiënten stoppen ze spontaan. De exacte etiologie is vooralsnog onbekend. Een theoretische verklaring is dat angiodysplasieën ontstaan door obstructie van submucosale venen op het punt waar deze door de spierlagen van het colon gaan. Door herhaalde episoden van obstructie ontstaan dilataties in de arterioveneuze vaten, met als gevolg een intermitterende bloeding.

Iatrogene oorzaken en traumata

Tijdens of direct na radiotherapie in het kleine bekken (meestal van de prostaat) kan een bestralingsproctitis ontstaan, met bloederige diarree, loze aandrang en buikpijn. Een latere complicatie van bestraling is chronische proctitis. Feitelijk is dat geen proctitis, maar gaat het om door bestraling geïnduceerde, makkelijk bloedende teleangiëctasieën.
Een andere iatrogene oorzaak van rectaal bloedverlies is geneesmiddelengebruik. Orale anticoagulantia (cumarines, DOAC’s), trombocytenaggregatieremmers (acetylsalicylzuur, clopidogrel) en NSAID’s (oraal, rectaal, per injectie en in aanzienlijk mindere mate door regelmatig dermaal gebruik van grote hoeveelheden NSAID-gel) kunnen rectaal bloedverlies doen ontstaan. Wanneer NSAID’s worden gebruikt in combinatie met andere trombocytenaggregatieremmers, orale anticoagulantia, corticosteroïden, SSRI’s of spironolacton neemt het risico op bloedverlies verder toe. Bij bloedingen door cumarines kan sprake zijn van een onderliggende aandoening zoals een carcinoom of diverticulitis.19
Traumata die rectaal bloedverlies veroorzaken, kunnen onder andere ontstaan door seksueel gedrag of seksueel misbruik, maar ook thermometerlaesies komen voor.

Richtlijnen diagnostiek

Anamnese

Ga na of vraag naar:
  • duur en hoeveelheid van het bloedverlies;
  • aard van het bloedverlies (bloed vermengd met ontlasting verhoogt het risico op colorectaal carcinoom);
  • defecatiepatroon (bij verandering van defecatiepatroon is het risico op colorectaal carcinoom verhoogd);
  • (peri)anale klachten: pijn, jeuk, zwelling, lekkage van ontlasting of slijm;
  • loze aandrang (aanwijzing voor proctitis of neoplasma);20
  • algemene klachten: koorts, buikpijn, malaise, onbedoeld of onverklaard gewichtsverlies (> 5% in 1 maand of 10% in 6 maanden);
  • voorgeschiedenis: eerdere episode met bloedverlies, hemorroïden, inflammatoire darmziekten, recente coloscopie;
  • bij patiënten > 55 jaar: deelname aan het bevolkingsonderzoek darmkanker;
  • voorkomen van inflammatoire darmziekten21 en colorectaal carcinoom16 in de familie; familieleden met maligniteiten van endometrium, maag, dunne darm, ovarium, galgangen, ureter, nierbekken of talgklieren op relatief jonge leeftijd (Lynch-syndroom);
  • medicatiegebruik: zelfzorgmiddelen, cumarines, DOAC’s, trombocytenaggregatieremmers zoals acetylsalicylzuur, clopidogrel en NSAID’s (oraal, rectaal, injecties en in veel mindere mate dermaal), SSRI’s, spironolacton, corticosteroïden;19
  • seksueel gedrag (anale seks, soarisico bij een vermoeden van proctitis, etiologie van fissura ani);
  • traumata.

 

Lichamelijk onderzoek

  • Meet bij een aanzienlijke bloeding pols en bloeddruk (zie [kader Spoed]).
  • Onderzoek het abdomen; let hierbij vooral op het bestaan van palpabele weerstanden. Inspecteer de perianale regio met goede belichting, spreid de billen. Inspecteer de huid en let op eczeem, mycose, krabeffecten. Laat patiënt even persen. Hierdoor wordt een eventueel (tweedegraads) hemorroïd of rectumprolaps beter zichtbaar.
  • Verricht rectaal toucher, tenzij er veel pijnklachten zijn ten gevolge van een fissura ani.22 Het rectaal toucher is bedoeld om een palpabele afwijking op te sporen. Zo nodig kan vooraf een lokaal anestheticum worden aangebracht, zoals lidocaïnevaselinecrème 3%.
  • Bepaal het gewicht bij gewichtsverlies.
  • Verricht uitgebreider lichamelijk onderzoek bij algemene klachten (zie Anamnese).

 

Proctoscopie (facultatief)

De huisarts kan door middel van proctoscopie met meer zekerheid de oorzaak van het anale bloedverlies vaststellen of uitsluiten (hemorroïden, proctitis, poliep). Bij het vermoeden van een soa kan nadere diagnostiek ingezet worden (zie de NHG-Standaard Het Soa-consult).
Proctoscopie kan snel en eenvoudig tijdens het spreekuur worden verricht, zonder voorbereiding van de patiënt en zonder verdoving.23 Wel moeten voorafgaand een goede inspectie van de anus en een rectaal toucher uitgevoerd zijn. Proctoscopie in aanwezigheid van een fissuur is erg pijnlijk en wordt daarom niet aanbevolen.

Aanvullend onderzoek

Bepaal bij het vermoeden van ijzergebreksanemie (moeheid, duizeligheid, malaise, bleekheid), recidiverend bloedverlies of onduidelijke anamnese het hemoglobine, MCV en ferritine.
Bepaal bij het vermoeden van een inflammatoire darmziekte (bloederige diarree en algemene klachten zoals buikpijn, koorts, malaise of gewichtsverlies, ook bij jonge patiënten) CRP, Hb, leukocyten, trombocyten en albumine.24
Het aanvragen van een fecaaloccultbloedtest of ander aanvullend laboratoriumonderzoek bij patiënten met rectaal bloedverlies (waaronder bepaling van tumormarkers) wordt niet aanbevolen.25,26

Coloscopie

Van de patiënten met rectaal bloedverlies heeft ongeveer 7% een colorectaal carcinoom. Aanwezigheid van een van de risicofactoren (zie [kader Risicofactoren]) verhoogt dit risico tot 10-11% (met een ruime spreiding).15 Vanwege deze geringe stijging van het risico is het niet goed mogelijk strikte richtlijnen te formuleren wanneer aanvullend onderzoek zou moeten plaatsvinden. Gecombineerd voorkomen van meerdere risicofactoren verhoogt de kans op aanwezigheid van een colorectaal carcinoom.27 Ook klachten zoals loze aandrang en recidiverend rectaal bloedverlies kunnen het vermoeden op pathologie versterken.15,20
Voor het vaststellen of uitsluiten van een colorectaal carcinoom is coloscopie het onderzoek van eerste keus. Voor sigmoïdoscopie is geen plaats meer in het diagnostisch traject.28
Coloscopie is geïndiceerd bij een patiënt met rectaal bloedverlies:
  • bij het vermoeden van een colorectaal carcinoom (aanwezigheid van ≥ 1 risicofactoren, recidiverend bloedverlies (zie [figuur 2]) of andere klachten die het vermoeden versterken, zoals loze aandrang);
  • bij het vermoeden van een ijzergebreksanemie.
  • bij aanwijzingen voor het Lynch-syndroom.16

 

Aanbevolen wordt om bij de gezamenlijke besluitvorming rond het al dan niet aanvragen van coloscopie, naast de genoemde risicofactoren in ieder geval ook de levensverwachting van de patiënt en diens behoefte aan diagnostische zekerheid mee te wegen. Geef de patiënt informatie over het onderzoek (patiënteninformatie over coloscopie is te vinden op Thuisarts.nl).
Een CT-colon heeft alleen een plaats als alternatief voor (oudere) patiënten wanneer er geen of zo min mogelijk interventie, maar wel nader onderzoek is gewenst. Bij een CT-colon kunnen ook afwijkingen van andere organen worden gevonden. Meestal gaat het om benigne afwijkingen. Een CT-colon leidt bij ongeveer 10% van de patiënten tot aanvullende diagnostiek.28

Aanvullend onderzoek na recente deelname aan het bevolkingsonderzoek darmkanker

Als het rectaal bloedverlies optreedt na een negatieve uitslag van de iFOBT in het kader van het bevolkingsonderzoek darmkanker geldt het normale beleid van de standaard.
Het is meestal niet zinvol om een coloscopie binnen 10 jaar te herhalen. Als het rectaal bloedverlies optreedt na een positieve iFOBT en een coloscopie zonder afwijkingen bij het bevolkingsonderzoek darmkanker, is herhaalde coloscopie alleen geïndiceerd in de volgende gevallen:
  • als er andere risicofactoren (anders dan leeftijd) of andere klinische aanwijzingen zijn voor colorectaal carcinoom;
  • als surveillance geïndiceerd is bij gevonden poliepen;
  • bij persisterende klachten;
  • bij een andere aandoening waarvoor coloscopie geïndiceerd is (bijvoorbeeld een inflammatoire darmziekte).29

 

Zie [figuur 2] voor een schematische weergave van de diagnostiek en het beleid bij rectaal bloedverlies. Dit stroomschema is ook van toepassing bij rectaal bloedverlies na een negatieve iFOBT in het kader van bevolkingsonderzoek.

Evaluatie

De volgende situaties en mogelijke oorzaken voor rectaal bloedverlies worden onderscheiden.

Spoed

Stel bij een aanzienlijke hoeveelheid rectaal bloedverlies in eerste instantie de klinische stabiliteit van de patiënt vast volgens de ABCDE-systematiek. Verwijs de patiënt bij hemodynamische instabiliteit (hypotensie en tachycardie) direct per ambulance naar een internist of MDL-arts. Wees erop bedacht dat een hemodynamisch stabiele patiënt bij een aanzienlijke bloeding alsnog snel kan verslechteren.
Afhankelijk van de klinische toestand van de patiënt (en daarmee de noodzaak snel te handelen) en de differentiaaldiagnostische overwegingen zijn de verdere anamnese en lichamelijk onderzoek meer of minder uitgebreid. Een divertikelbloeding of een bloeding uit het proximale deel van de tractus digestivus kan aanzienlijk rectaal bloedverlies veroorzaken. Voorbeelden van minder frequente oorzaken zijn enterocolitis, angiodysplasieën, thermometerlaesies, bloeding na poliepectomie, stollingsstoornis, teleangiëctasieën en aorto-enterale fistels.

Hemorroïden

Bij een hemorroïd is er vaak sprake van zwelling met bloedverlies. Door lekkage van slijm of ontlasting kan jeuk of irritatie optreden. Bij het rectaal toucher zijn hemorroïden graad 1 en graad 2 niet voelbaar. Hemorroïden graad 3 en graad 4 kunnen pijnklachten geven. Met een proctoscoop is te zien welk hemorroïdaal weefsel fysiologisch is en welk weefsel pathologisch. Hemorroïden zijn rood tot blauwachtig (livide), gezwollen en bloeden makkelijk. Klachten van een hemorroïd ontstaan vaak minder acuut; een geprolabeerd hemorroïd kan meestal worden gereponeerd.

Getromboseerde perianale randvene

Bij een getromboseerde perianale randvene ontstaat in korte tijd een pijnlijke homogeen donkerblauw tot paarse trombusmassa, die onder een gespannen huid op de rand van de anus doorschemert.

Fissura ani

Fissurae ani zijn herkenbaar als al dan niet bloedende laesies van de huid van de anus. Pijnklachten staan veelal op de voorgrond. Van een chronische fissuur wordt gesproken als de klachten langer dan 4-6 weken bestaan of bij klinische kenmerken zoals geïndureerde wondranden, zichtbare bleke spiervezels van de interne sfincter, een anale poliep proximaal van de fissuur (een gezwollen papil ter hoogte van de linea dentata) of een skintag distaal van de fissuur.
Houd er rekening mee dat er bij aanhoudende klachten of verandering van het klachtenpatroon van hemorroïden en fissurae ani een andere oorzaak voor het rectaal bloedverlies kan zijn.

Neoplasmata

De diagnose ‘colorectaal carcinoom’ of ‘anuscarcinoom’ wordt gesteld op basis van de uitslag van coloscopie en pathologisch-anatomisch onderzoek. Als bij de coloscopie (met een goede voorbereiding) geen afwijkingen worden gevonden, is een colorectaal carcinoom met voldoende zekerheid uitgesloten. Als er poliepen zijn gevonden, zal de MDL-arts advies geven over de surveillance.

Vermoeden van een inflammatoire darmziekte

De klinische kenmerken van inflammatoire darmziekten zijn divers en kunnen variëren van (bloederige) diarree tot (chronische) pijn in de onderbuik, meestal met verandering van het defecatiepatroon.30 Ook kunnen er algemene klachten zijn zoals malaise, gewichtsverlies, onverklaarde anemie of koorts.
Verhoogde ontstekingsparameters (bezinking, CRP, leukocyten), verhoogde trombocyten en een verlaagd hemoglobine en albumine ondersteunen de diagnose ‘inflammatoire darmziekte’ en geven een indicatie van de ernst van de ontsteking. Houd er rekening mee dat normale laboratoriumuitslagen een inflammatoire darmziekte niet uitsluiten.24 Een eerstegraads familielid met een inflammatoire darmziekte is een risicofactor voor het ontstaan van een inflammatoire darmziekte bij de patiënt.21

Proctitis

Bij proctoscopie is het slijmvlies niet mooi roze maar juist rood, makkelijk bloedend en met gelig beslag. Als de klachten ondanks behandeling blijven bestaan of als de patiënt koorts of buikpijn krijgt, overweeg dan de aanwezigheid van een soa (zie de NHG-Standaard Het soa-consult) of een colitis.

Andere oorzaken

Overweeg andere oorzaken van rectaal bloedverlies, zoals ischemische colitis, diverticulose/diverticulitis, angiodysplasieën of iatrogene oorzaken (bestralingsproctitis, geneesmiddelen, cave onderliggend lijden bij gebruik cumarines, dan wel traumata).

Richtlijnen beleid

In aansluiting op mondelinge voorlichting kan de huisarts de patiënt verwijzen naar informatie op de NHG-publiekswebsite Thuisarts.nl over ‘bloedverlies uit de anus’, ‘aambeien’, ‘anusscheurtjes’, ‘darmkanker’ en ‘diverticulitis’, of de betreffende tekst meegeven via het HIS. De patiënteninformatie is gebaseerd op deze NHG-Standaard.

Hemorroïden

Voorlichting en advies

Bij de meeste patiënten kan men volstaan met niet-medicamenteuze behandeling. Adviseer vezelrijke voeding, voldoende drinken en toegeven aan de defecatiereflex.31 Behandel eventuele aanwezige obstipatie (zie de NHG-Standaard Obstipatie).

Medicamenteuze behandeling

Bloedverlies ten gevolge van hemorroïden is op zichzelf geen indicatie voor medicamenteuze therapie. Als er klachten zijn van pijn of jeuk is er meestal sprake van hemorroïden graad 3 of 4. De huisarts kan desgewenst kortdurend lokale indifferente middelen voorschrijven (vaselinecetomacrogolcrème, zinksulfaatvaselinecrème 5 mg/g of zinkoxide zetpillen 100 mg/g, 2 dd en na elke ontlasting) of lokale anesthetica (lidocaïnevaselinecrème 30 mg/g of lidocaïnezinksulfaatcrème 30/5 mg/g, 2 dd en na elke ontlasting, maximaal 4 weken).32 De behandeling van jeukklachten is afhankelijk van de oorzaak.

Getromboseerde perianale randvene

Bij acuut ontstane pijnklachten is er meestal sprake van een perianale trombose. Een getromboseerde perianale randvene wordt in eerste instantie bij voorkeur conservatief behandeld met voorlichting en lokale medicatie. Wanneer er veel pijnklachten zijn, kan een incisie worden uitgevoerd. De incisie wordt na het geven van lokale verdoving aangebracht in de gespannen huid. Na de incisie moet het stolsel verwijderd worden, eventueel met een scherp lepeltje. De wond wordt opengelaten; een eventuele bloeding wordt gestelpt met een gaasje.33

Fissura ani

Voorlichting en niet-medicamenteuze behandeling

  • Een acute fissuur geneest in de meeste gevallen met niet-medicamenteuze adviezen.
  • Adviseer vezelrijke voeding, voldoende drinken en toegeven aan de defecatiereflex.
  • Behandel obstipatie en zo nodig diarree (zie de NHG-Standaard Obstipatie en de NHG-Standaard Acute diarree). Leg uit dat uitstel van defecatie kan leiden tot een verhoogde sfinctertonus en tot obstipatie, en daarmee tot het in stand houden van aanwezige fissuren.34

 

Tabel1Lokale middelen bij fissura ani
MiddelDosering
Lidocaïnevaselinecrème rectaal 30 mg/g2 dd en zo mogelijk voor ontlasting
Lidocaïne/zinksulfaatcrème rectaal 30/5 mg/g2 dd en zo mogelijk na elke ontlasting
Diltiazemvaselinecrème of diltiazemgel rectaal 20 mg/g2 dd

Medicamenteuze therapie

  • Bloedverlies ten gevolge van een fissura ani is geen indicatie voor medicamenteuze behandeling; lokale anesthetica en diltiazemvaselinecrème rectaal kunnen bij acute fissuren enige verlichting van de pijnklachten geven (zie [tabel 1]).
  • Geef lidocaïnevaselinecrème 30 mg/g of lidocaïnezinksulfaatcrème voor rectaal gebruik als lokaal anestheticum. De crème dient tot ín het anale kanaal dun aangebracht te worden. Geef op het recept aan dat het gaat om rectaal gebruik, zodat de apotheek een canule, vingercondoom of handschoen kan meeleveren. Aanbrengen vóór de defecatie is het meest zinvol. Bij gebruik langer dan 4 weken wordt aangeraden de patiënt nogmaals te zien om te beoordelen of de diagnose herzien of het beleid gewijzigd moet worden.
  • Geef diltiazemvaselinecrème of diltiazemgel rectaal 20 mg/g als lidocaïnevaselinecrème onvoldoende verlichting van de pijn geeft, als na 4 weken onvoldoende genezing is bereikt of bij een chronische fissuur.35 Diltiazemcrème of -gel moet tweemaal daags aangebracht worden op de fissuur en de huid rondom de anus totdat de fissuur visueel is genezen of tot de patiënt klachtenvrij is, met een maximum van 12 weken.
  • Wanneer een fissura ani persisteert ondanks lokale medicamenteuze therapie, is verwijzing geïndiceerd (zie paragraaf Verwijzing).

 

Proctitis

Medicamenteuze therapie

Aanbevolen wordt een proctitis alleen te behandelen als er proctologisch onderzoek is verricht en als er anamnestisch geen vermoeden bestaat van een colitis (afwezigheid van buikpijn en koorts) of een soa. Zie de NHG-Standaard Het soa-consult voor het beleid bij het vermoeden van een soa.
Start met rectale toediening van mesalazine (zetpil of klysma). Evalueer de behandeling om de 2 weken. Bij onvoldoende effect is behandeling met een corticosteroïdklysma geïndiceerd.36
De duur van de behandeling tijdens de remissiefase wordt bepaald in overleg met de MDL-arts.
Tabel2Behandeling proctitis
GroepAcute fase (2-6 weken)Remissiefase
Mesalazinezetpil 500 mg 3 dd; ofzetpil 250 mg 3 dd of
zetpil 1 g 1-2 dd; ofklysma 2 g 1 dd voor de nacht
klysma 1-2 g 1-2 dd
Budesonide tablet voor klysma 2,3 mg, 1 dd voor de nacht
Beclometasonklysma 100 g, 0,03 mg/g, 1 dd voor de nacht
Bron: [Commissie Farmaceutische Hulp 2016].

Controle en verwijzing

Controle

Als recidiverend rectaal bloedverlies persisteert nadat hemorroïden, fissura ani of andere vermoedelijke oorzaken zijn genezen, vraag dan alsnog een coloscopie aan.

Verwijzing

  • Verwijs patiënten met hemorroïden bij persisterende klachten (graad 1 of 2) of ernstige klachten (graad 3 of 4) voor verdere behandeling naar een (proctologisch deskundig) collega-huisarts, chirurg of MDL-arts die rubberbandligaturen plaatst. Bespreek met de patiënt de mogelijke voordelen van een ingreep. Van de patiënten met hemorroïden graad 2 is ongeveer de helft 2 jaar na een rubberbandligatie klachtenvrij, versus 20% van degenen bij wie een afwachtend beleid is gevoerd. Bespreek ook de nadelen en mogelijke complicaties zoals pijn of bloedingen, en betrek de patiënt bij de besluitvorming.
  • Verwijs patiënten met een getromboseerde perianale randvene naar een (proctologisch deskundige) chirurg bij aanhoudend bloedverlies na incisie, of verwijs de patiënt direct voor excisie.
  • Verwijs patiënten met een fissura ani die ondanks behandeling persisteert naar een (proctologisch deskundige) dermatoloog of chirurg voor een injectie met botulinetoxine. Chirurgische interventie zal plaatsvinden bij onvoldoende effect van de medicamenteuze behandelingen.37

 

Overleg met of verwijs de patiënt naar een MDL-arts of een internist in de volgende gevallen.
  • Indien een proctitis onvoldoende verbetert met de ingestelde behandeling.
  • Bij het vermoeden van een inflammatoire darmziekte of proctitis: overleg over het verdere diagnostische traject.
  • Als er risicofactoren aanwezig zijn voor colorectaal carcinoom, maar de patiënt geen coloscopie wil of kan ondergaan en toch meer zekerheid wil hebben over de diagnose.

 

Voor verwijscriteria bij het vermoeden van familiair of erfelijk colorectaal carcinoom (Lynch-syndroom, FAP) voor patiënten zonder rectaal bloedverlies: zie de [Bijlage Erfelijke darmkanker].

Totstandkoming en methoden

Zie voor het deel Totstandkoming en methoden de pdf, te downloaden via www.nhg.org/nhg-standaarden.
© 2017 Nederlands Huisartsen Genootschap

Literatuur

  • 1.Bij verwijzingen naar NHG-producten: zie www.nhg.org.
  • 2.Acheson AG, Scholefield JH. Management of haemorrhoids. BMJ 2008;336:380-3.
  • 3.Alonso-Coello P, Castillejo MM. Office evaluation and treatment of hemorrhoids. J Fam Pract 2003;52:366-74.
  • 4.Alonso-Coello P, Mills E, Heels-Ansdell D, Lopez-Yarto M, Zhou Q, Johanson JF, et al. Fiber for the treatment of hemorrhoids complications: a systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2006;101:181-8.
  • 5.Anonymus. Local preparations for ano-rectal symptoms. Drug Ther Bull 1969;7:41-3.
  • 6.Aronson JK. Meyler’s side effects of drugs: the international encyclopedia of adverse drug reactions and interactions. Amsterdam: Elsevier, 2006.
  • 7.Arroyo A, Perez F, Serrano P, Candela F, Lacueva J, Calpena R. Surgical versus chemical (botulinum toxin) sphincterotomy for chronic anal fissure: long-term results of a prospective randomized clinical and manometric study. Am J Surg 2005;189:429-34.
  • 8.Atkin W, Dadswell E, Wooldrage K, Kralj-Hans I, Von Wagner C, Edwards R, et al. Computed tomographic colonography versus colonoscopy for investigation of patiënts with symptoms suggestive of colorectal cancer (siggar): A multicentre randomised trial. Lancet 2013;381:1194-202.
  • 9.Bindewald H. Indikationen und Treffsicherheit der Rektoskopie. MMW Munch Med Wochenschr 1976;118:1271-2.
  • 10.Briel JW, Zimmerman DD, Schouten WR. Treatment of acute strangulated internal hemorrhoids by topical application of isosorbide dinitrate ointment. Int J Colorectal Dis 2000;15:253-4.
  • 11.CBO. Richtlijn Diagnostiek en behandeling van inflammatoire darmziekten bij volwassenen. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, 2008. http://www.diliguide.nl/document/2119/inflammatoire-darmziekten-bij-volwassenen-ibd.html.
  • 12.Cohen RD, Woseth DM, Thisted RA, Hanauer SB. A meta-analysis and overview of the literature on treatment options for left-sided ulcerative colitis and ulcerative proctitis. Am J Gastroenterol 2000;95:1263-76.
  • 13.Commissie Farmaceutische Hulp. Farmacotherapeutisch Kompas 2016. Diemen: Zorginstituut Nederland, 2016. https://www.farmacotherapeutischkompas.nl.
  • 14.Cook TA, Brading AF, Mortensen NJ. The pharmacology of the internal anal sphincter and new treatments of ano-rectal disorders. Aliment Pharmacol Ther 2001;15:887-98.
  • 15.Crosland A, Jones R. Rectal bleeding: prevalence and consultation behaviour. BMJ 1995;311:486-8.
  • 16.Cummings JR, Keshav S, Travis SP. Medical management of Crohn’s disease. BMJ 2008;336:1062-6.
  • 17.Daling JR, Madeleine MM, Johnson LG, Schwartz SM, Shera KA, Wurscher MA, et al. Human papillomavirus, smoking, and sexual practices in the etiology of anal cancer. Cancer 2004;101:270-80.
  • 18.Del Giudice ME, Vella ET, Hey A, Simunovic M, Harris W, Levitt C. Systematic review of clinical features of suspected colorectal cancer in primary care. Can Fam Physician 2014;60:e405-15.
  • 19.Duffy MJ, Van Dalen A., Haglund C, Hansson L, Holinski-Feder E, Klapdor R, et al. Tumour markers in colorectal cancer: European Group on Tumour Markers (EGTM) guidelines for clinical use. Eur J Cancer 2007;43:1348-60.
  • 20.Ellis BG, Thompson MR. Factors identifying higher risk rectal bleeding in general practice. Br J Gen Pract 2005;55:949-55.
  • 21.Erlinger TP, Platz EA, Rifai N, Helzlsouer KJ. C-reactive protein and the risk of incident colorectal cancer. JAMA 2004;291:585-90.
  • 22.Ferrari P, Jenab M, Norat T, Moskal A, Slimani N, Olsen A, et al. Lifetime and baseline alcohol intake and risk of colon and rectal cancers in the European prospective investigation into cancer and nutrition (EPIC). Int J Cancer 2007;121:2065-72.
  • 23.Fijten GH, Blijham GH, Knottnerus JA. Occurrence and clinical significance of overt blood loss per rectum in the general population and in medical practice. Br J Gen Pract 1994;44:320-5.
  • 24.Fijten GH, Muris JW, Starmans R, Knottnerus JA, Blijham GH, Krebber TF. The incidence and outcome of rectal bleeding in general practice. Fam Pract 1993;10:283-7.
  • 25.Fijten GH, Starmans R, Muris JW, Schouten HJ, Blijham GH, Knottnerus JA. Predictive value of signs and symptoms for colorectal cancer in patiënts with rectal bleeding in general practice. Fam Pract 1995;12:279-86.
  • 26.Gezondheidsraad. Bevolkingsonderzoek naar darmkanker. Den Haag: Gezondheidsraad, 2009. Publicatienr. 2009/13. https://www.gezondheidsraad.nl/nl/taak-werkwijze/werkterrein/preventie/bevolkingsonderzoek-naar-darmkanker
  • 27.Gezondheidsraad. Richtlijnen goede voeding 2015. Den Haag: Gezondheidsraad, 2015. Publicatienr. 2015/24. http://www.gezondheidsraad.nl/sites/default/files/201524_richtlijnen_goede_voeding_2015.pdf
  • 28.Gonzalez EC, Roetzheim RG, Ferrante JM, Campbell R. Predictors of proximal vs. distal colorectal cancers. Dis Colon Rectum 2001;44:251-8.
  • 29.Gorfine SR. Treatment of benign anal disease with topical nitroglycerin. Dis Colon Rectum 1995;38:453-6.
  • 30.Goudswaard AN, In ‘t Veld CJ, Kramer WLM. Handboek verrichtingen in de huisartsenpraktijk. Houten: Prelum Uitgevers, 2014.
  • 31.Gupta P. Randomized, controlled study comparing sitz-bath and no-sitz-bath treatments in patiënts with acute anal fissures. ANZ J Surg 2006;76:718-21.
  • 32.Hamilton W, Lancashire R, Sharp D, Peters TJ, Cheng K, Marshall T. The risk of colorectal cancer with symptoms at different ages and between the sexes: a case-control study. BMC Med 2009;7:17.
  • 33.Hamilton W, Round A, Sharp D, Peters TJ. Clinical features of colorectal cancer before diagnosis: a population-based case-control study. Br J Cancer 2005;93:399-405.
  • 34.Hamilton W, Sharp D. Diagnosis of colorectal cancer in primary care: the evidence base for guidelines. Fam Pract 2004;21:99-106.
  • 35.Heintze C, Matysiak-Klose D, Krohn T, Wolf U, Brand A, Meisner C, et al. Diagnostic work-up of rectal bleeding in general practice. Br J Gen Pract 2005;55:14-9.
  • 36.Helfand M, Marton KI, Zimmer-Gembeck MJ, Sox HC, Jr. History of visible rectal bleeding in a primary care population. Initial assessment and 10-year follow-up. JAMA 1997;277:44-8.
  • 37.Hippisley-Cox J, Coupland C. Identifying patients with suspected colorectal cancer in primary care: Derivation and validation of an algorithm. Br J Gen Pract 2012;62:e29-37.
  • 38.Hodes B. Hemorrhoidal products. Handbook of nonprescription drugs. Washington: American Pharmaceutical Association, 1982. p. 641-55.
  • 39.Högberg C, Karling P, Rutegård J, Lilja M, Ljung T. Immunochemical faecal occult blood tests in primary care and the risk of delay in the diagnosis of colorectal cancer. Scand J Prim Health Care 2013;31:209-14.
  • 40.Hulme-Moir M, Bartolo DC. Hemorrhoids. Gastroenterol Clin North Am 2001;30:183-97.
  • 41.ICC. Handleiding behandeling IBD – 2014-2015: Moderniseren van de richtlijn IBD 2009. Haarlem: Haarlem: Initiative on Crohn and Colitis/Nederlandse Vereniging voor Maag-Darm-Leverartsen, 2015. http://www.mdl.nl/uploads/240/1774/Document_volledig_Handleiding_met_literatuur_def.pdf .
  • 42.IKNL. Landelijke richtlijn Anuscarcinoom. Utrecht: Integraal Kankercentrum Nederland, 2012a. http://www.mdl.nl/uploads/240/1162/Definitieve_richtlijn_Anuscarcinoom.pdf.
  • 43.IKNL. Landelijke richtlijn Colorectaalcarcinoom. Utrecht: Integraal Kankercentrum Nederland, 2014. http://www.mdl.nl/uploads/240/1479/Colorectaalcarcinoom_def.pdf.
  • 44.IKNL. Landelijke richtlijn Erfelijke darmkanker, versie 2.0. Utrecht: Integraal Kankercentrum Nederland, 2015. http://www.vkgn.org/index.php/vakinformatie/richtlijnen-en-protocollen/erfelijke-tumoren/192-richtlijn-erfelijk-darmkanker-vkgn-2008/file .
  • 45.IKNL. Landelijke richtlijn Voeding en Dieet. Utrecht: Integraal Kankercentrum Nederland, 2012b. http://www.oncoline.nl/index.php?pagina=/richtlijn/item/pagina.php&id=35244&richtlijn_id=840.
  • 46.Janssen LW. Consensus Hemorroiden. Ned Tijdschr Geneeskd 1994;138:2106-9.
  • 47.Jawaid M, Masood Z, Salim M. Topical diltiazem hydrochloride and glyceryl trinitrate in the treatment of chronic anal fissure. J Coll Physicians Surg Pak 2009;19:614-7.
  • 48.Jellema P, Van der Windt DA, Bruinvels DJ, Mallen CD, Van Weyenberg SJ, Mulder CJ, et al. Value of symptoms and additional diagnostic tests for colorectal cancer in primary care: Systematic review and meta-analysis. BMJ 2010;340:c1269.
  • 49.Jensen SL. Treatment of first episodes of acute anal fissure: prospective randomised study of lignocaine ointment versus hydrocortisone ointment or warm sitz baths plus bran. Br Med J (Clin Res Ed) 1986;292:1167-9.
  • 50.Jonas M, Scholefield J. Anal fissure (chronic). Clin Evid 2004;581-90.
  • 51.Joosten AAM. Dermatica op recept. Den Haag: Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie, 2011.
  • 52.Klein-Puite P, Van Delft S, Van Asselt KM. Het gebruik van de fecaaloccultbloedtest. Huisarts Wet 2015;58:458-61.
  • 53.KNMP. Informatorium Medicamentorum. Den Haag: Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie, 2016.
  • 54.Kok L, Elias SG, Witteman BJ, Goedhard JG, Muris JW, Moons KG, et al. Diagnostic accuracy of point-of-care fecal calprotectin and immunochemical occult blood tests for diagnosis of organic bowel disease in primary care: The cost-effectiveness of a decision rule for abdominal complaints in primary care (cedar) study. Clin Chem 2012;58:989-98.
  • 55.Lawrenson R, Logie J, Marks C. Risk of colorectal cancer in general practice patiënts presenting with rectal bleeding, change in bowel habit or anaemia. Eur J Cancer Care (Engl) 2006;15:267-71.
  • 56.Lee YJ, Lee HR, Nam CM, Hwang UK, Jee SH. White blood cell count and the risk of colon cancer. Yonsei Med J 2006;47:646-56.
  • 57.Lewis JD, Brown A, Localio AR, Schwartz JS. Initial evaluation of rectal bleeding in young persons: a cost-effectiveness analysis. Ann Intern Med 2002;136:99-110.
  • 58.Lieberman DA, et al. Low rate of large polyps (>9mm) within 10 years after an adequate baseline colonoscopy with no polyps. Gastroenteroloy 2014;147:343-350.
  • 59.Lutgens MW, Van Oijen MG, Van der Heijden GJ, Vleggaar FP, Siersema PD, Oldenburg B. Declining risk of colorectal cancer in inflammatory bowel disease: An updated meta-analysis of population-based cohort studies. Inflamm Bowel Dis 2013;19:789-99.
  • 60.Madoff RD, Fleshman JW. AGA technical review on the diagnosis and care of patiënts with anal fissure. Gastroenterology 2003;124:235-45.
  • 61.Metcalf JV, Smith J, Jones R, Record CO. Incidence and causes of rectal bleeding in general practice as detected by colonoscopy. Br J Gen Pract 1996;46:161-4.
  • 62.Nakama H, Kayano T, Katsuura T, Kamigaito T, Shimada S, Nishikawa N, et al. Comparison of predictive value for colorectal cancer in subjects with and without rectal bleeding. Hepatogastroenterology 1999;46:1730-2.
  • 63.Nakama H, Zhang B, Abdul Fattah AS, Kamijo N, Fukazawa K. Relationships between a sign of rectal bleeding and the results of an immunochemical occult blood test, and colorectal cancer. Eur J Cancer Prev 2000;9:325-8.
  • 64.Nederlandse Kankerregistratie. www.cijfersoverkanker.nl, geraadpleegd 18 maart 2015.
  • 65.Nelson R. Non surgical therapy for anal fissure. Cochrane Database Syst Rev 2006;CD003431.
  • 66.Nelson R. Operative procedures for fissure in ano. Cochrane Database Syst Rev 2005;CD002199.
  • 67.Nisar PJ, Scholefield JH. Managing haemorrhoids. BMJ 2003;327:847-51.
  • 68.NIVEL. Zorgregistraties eerste lijn: Incidenties en prevalenties [internet]. Utrecht: Nederlands Instituut voor Onderzoek van de Gezondheidszorg, 2016. http://www.nivel.nl/nl/NZR/incidenties-en-prevalenties, geraadpleegd 27 juni 2016.
  • 69.Nørrelund N, Nørrelund H. Colorectal cancer and polyps in patiënts aged 40 years and over who consult a GP with rectal bleeding. Fam Pract 1996;13:160-5.
  • 70.NVMDL. Nederlandse richtlijn Coloscopie surveillance (2013). Haarlem: Nederlandse Vereniging voor Maag-Darm-Leverartsen. http://www.mdl.nl/uploads/240/1308/Richtlijn_Coloscopie_Surveillance_definitief_2013.pdf.
  • 71.NVvH. Richtlijn Proctologie (2015). Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. https://www.radiologen.nl/files/file/Praktijk/Protocollen%20en%20Richtlijnen/Richtlijn%20proctologie%20in15_645.pdf .
  • 72.Oh SW, Kim YH, Choi YS, Chang DK, Son HJ, Rhee PL, et al. The comparison of the risk factors and clinical manifestations of proximal and distal colorectal cancer. Dis Colon Rectum 2008;51:56-61.
  • 73.Olde Bekkink M, McCowan C, Falk GA, Teljeur C, Van de Laar FA, Fahey T. Diagnostic accuracy systematic review of rectal bleeding in combination with other symptoms, signs and tests in relation to colorectal cancer. Br J Cancer 2010;102:48-58.
  • 74.Parellada C. Randomized, prospective trial comparing 0.2 percent isosorbide dinitrate ointment with sphincterotomy in treatment of chronic anal fissure: a two-year follow-up. Dis Colon Rectum 2004;47:437-43.
  • 75.Pickhardt PJ, Hassan C, Halligan S, Marmo R. Colorectal cancer: Ct colonography and colonoscopy for detection--systematic review and meta-analysis. Radiology 2011;259:393-405.
  • 76.Pigot F, Siproudhis L, Allaert FA. Risk factors associated with hemorrhoidal symptoms in specialized consultation. Gastroenterol Clin Biol 2005;29:1270-4.
  • 77.Pischon T, Lahmann PH, Boeing H, Friedenreich C, Norat T, Tjonneland A, et al. Body size and risk of colon and rectal cancer in the European Prospective Investigation Into Cancer and Nutrition (EPIC). J Natl Cancer Inst 2006;98:920-31.
  • 78.Punt CJA, Marijnen CAM, Nagtegaal ID, Van de Velde CJH, redactie. Handboek Colorectaal carcinoom. Utrecht: de Tijdstroom, 2013.
  • 79.Regueiro M, Loftus EV, Jr., Steinhart AH, Cohen RD. Medical management of left-sided ulcerative colitis and ulcerative proctitis: critical evaluation of therapeutic trials. Inflamm Bowel Dis 2006;12:979-94.
  • 80.Rockey DC, Paulson E, Niedzwiecki D, Davis W, Bosworth HB, Sanders L, et al. Analysis of air contrast barium enema, computed tomographic colonography, and colonoscopy: prospective comparison. Lancet 2005;365:305-11.
  • 81.Russel MG, Stockbrugger RW. Epidemiologische ontwikkelingen en inzichten met betrekking tot chronische inflammatoire darmziekten. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:1448-52.
  • 82.Sanchez A, Munoz C, Bujanda L, Iriondo C, Gil-Molet A, Cosme A, et al. The value of colonoscopy to assess rectal bleeding in patiënts referred from Primary Care Units. Rev Esp Enferm Dig 2005;97:870-6.
  • 83.Sanei B, Mahmoodieh M, Masoudpour H. Comparison of topical glyceryl trinitrate with diltiazem ointment for the treatment of chronic anal fissure: a randomized clinical trial. Acta Chir Belg 2009;109:727-30.
  • 84.Shrivastava UK, Jain BK, Kumar P, Saifee Y. A comparison of the effects of diltiazem and glyceryl trinitrate ointment in the treatment of chronic anal fissure: a randomized clinical trial. Surg Today 2007;37:482-5.
  • 85.Smith RB, Moodie J. Comparative efficacy and tolerability of two ointment and suppository preparations (‘Uniroid’ and ‘Proctosedyl’) in the treatment of second degree haemorrhoids in general practice. Curr Med Res Opin 1988;11:34-40.
  • 86.Stassen LPS, Schouten WR. Behandeling van chronisch fissura ani met nitraatzalf. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:13.
  • 87.Stoker J, Dekker E. CT-colonografie in de dagelijkse praktijk. Ned Tijdschr Geneeskd 2013;157:A6477.
  • 88.Talley NJ, Jones M. Self-reported rectal bleeding in a United States community: prevalence, risk factors, and health care seeking. Am J Gastroenterol 1998;93:2179-83.
  • 89.Tseng HF, Morgenstern H, Mack TM, Peters RK. Risk factors for anal cancer: results of a population-based case-control study. Cancer Causes Control 2003;14:837-46.
  • 90.Van den Berg M, Stroeken HJ, Hoofwijk AG. Gunstige resultaten van conservatieve behandeling met isosorbidedinitraat van 25 patiënten met graad-4-hemorroiden: een pilotstudie. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:971-3.
  • 91.Van der Linden MW, Westert GP, De Bakker DH, Schellevis FG. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk: klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Utrecht/Bilthoven: NIVEL/RIVM, 2004.
  • 92.Van der Meer J, Stehouwer CDA. Interne geneeskunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2005.
  • 93.Van Rijn JC, Reitsma JB, Stoker J, Bossuyt PM, Van Deventer SJ, Dekker E. Polyp miss rate determined by tandem colonoscopy: a systematic review. Am J Gastroenterol 2006;101:343-50.
  • 94.Vermeire S, Van Assche G, Rutgeerts P. Laboratory markers in IBD: useful, magic, or unnecessary toys? Gut 2006;55:426-31.
  • 95.Weiss W, Hanak H, Huber A. Effizienz der rektal-digitalen Untersuchung zur Fruherkennung des Dickdarmkarzinoms. Wien Klin Wochenschr 1977;89:654-60.
  • 96.Werre AJ, Palamba HW, Bilgen EJ, Eggink WF. Isosorbide dinitrate in the treatment of anal fissure: a randomised, prospective, double blind, placebo-controlled trial. Eur J Surg 2001;167:+382-5.
  • 97.Wigersma L. Adviezen bij aambeien en pruritis ani: waarheden en mythen. Huisarts Wet 1997;40:204-9.
  • 98.Witte ME, Klaase JM. Gunstige resultaten van lokale injectie met botuline A toxine bij patiënten met chronische anale fissuren die niet reageren op behandeling met isosorbidedinitraat. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:1513-7.

Reacties

Er zijn nog geen reacties