NHG richtlijn

NHG-Standpunt Cannabis

1 reactie
Gepubliceerd
1 juni 2018
Het gebruik van cannabis voor medische doeleinden heeft de afgelopen jaren een hoge vlucht genomen. Diverse pleitbezorgers benadrukken de positieve effecten van het gebruik van cannabis. Het NHG beveelt het voorschrijven van cannabis niet aan, omdat er onvoldoende wetenschappelijk bewijs is voor pijnreductie of verbetering van kwaliteit van leven. Cannabis kan wel een plaats hebben in de palliatieve fase. Het NHG-Standpunt Cannabis geeft (praktische) informatie over cannabis en de verschillende preparaten.

Kernboodschappen

  • Het voorschrijven van cannabis wordt niet aanbevolen, omdat er onvoldoende wetenschappelijk bewijs is voor pijnreductie of verbetering van kwaliteit van leven en bijwerkingen wel mogelijk zijn.

  • Overweeg alleen in de palliatieve fase bij patiënten met (pijn)klachten bij wie gangbare behandeling niet voldoende helpt of te veel bijwerkingen geeft, een (proef)behandeling met cannabis (zie NHG-Standaard Pijn).

  • Stem het voorschrijven van cannabis voor patiënten die in de tweede lijn behandeld worden af met de behandelend specialist. De huisarts kan desgewenst recepten herhalen, mits hij zich daartoe bekwaam acht.

  • Raad gebruik van cannabis uit de coffeeshop of cannabisolie van drogist of reformzaak af.

Aanleiding

Huisartsen krijgen steeds vaker vragen over cannabis van patiënten bij wie gangbare therapieën onvoldoende effectief zijn of te veel bijwerkingen geven. De afgelopen jaren is het aantal voorschriften voor medicinale cannabis sterk toegenomen.1 Tegelijkertijd is ook het gebruik van vrij verkrijgbare cannabisolie (CBD- of wietolie) via drogist en reformzaak populair geworden. Medicinale cannabis is in Nederland niet als geneesmiddel geregistreerd.2 Een wettelijke beoordeling van effectiviteit versus veiligheid, zoals gebruikelijk is bij geregistreerde geneesmiddelen, ontbreekt dan ook. Dit standpunt gaat alleen over volwassen patiënten en geeft (praktische) informatie over cannabis en de verschillende preparaten. Zie voor de effectiviteit van cannabis bij chronische pijn en bij pijn in de palliatieve fase de NHG-Standaard Pijn.

 

Begrippen

Cannabis: Latijnse benaming voor hennep; cannabis bestaat uit de gedroogde bloemtoppen van de vrouwelijke hennepplant en wordt gebruikt als synoniem voor zowel wiet als hasj.

Cannabis sativa en Cannabis indica zijn twee verschillende cannabisvariëteiten.

Wiet/marihuana: gedroogde en verkruimelde vrouwelijke bloemtoppen van de Cannabis sativa.

Hasj(ies): een geconcentreerde koek van de hars van bladeren en bloemen van de Cannabis sativa.

Medicinale cannabis: cannabis die onder gestandaardiseerde omstandigheden geteeld wordt onder verantwoordelijkheid van het Bureau voor Medicinale Cannabis van het ministerie van VWS.

Werking

De inhoudsstoffen dronabinol (tetrahydrocannabinol = THC) en cannabidiol (CBD) stimuleren de cannabinoïdreceptoren die een rol spelen bij onder andere pijnmodulatie, motoriek, misselijkheid en braken. THC is daarnaast psychoactief en kan een high gevoel, duizeligheid en verwardheid veroorzaken. Er zijn aanwijzingen dat de precieze samenstelling en verhouding van werkzame stoffen de werkzaamheid en veiligheid beïnvloeden.3

Indicaties en werkzaamheid

Cannabis wordt verondersteld werkzaam te zijn bij diverse aandoeningen. Deugdelijke wetenschappelijke onderzoeken met de in Nederland beschikbare cannabispreparaten die deze claims ondersteunen zijn niet gevonden. Het voorschrijven van cannabis wordt daarom ontraden vanwege onvoldoende bewijs voor effectiviteit, terwijl bijwerkingen en interacties wel mogelijk zijn.4

Ook voor het gebruik van cannabis in de palliatieve fase is er onvoldoende wetenschappelijk bewijs voor pijnreductie, afname van misselijkheid en braken of verbetering van kwaliteit van leven. Toch kan in de palliatieve fase een proefbehandeling overwogen worden als gangbare behandeling niet voldoende helpt of te veel bijwerkingen geeft. Patiënten kunnen in deze fase baat hebben van de bijwerkingen, zoals euforie, sufheid en tegengaan van misselijkheid. In de palliatieve fase gelden in de regel andere afwegingen. Bespreek met de patiënt de mogelijk te verwachten effecten en bijwerkingen. Stem (proef)behandeling zo nodig af met andere behandelaars en consulteer bij vragen eventueel het regionaal palliatief team en/of de anesthesioloog-pijnspecialist.

Verkrijgbare soorten cannabis

In Nederland zijn verschillende cannabispreparaten verkrijgbaar op recept, als zelfzorg of via de coffeeshop.5

Cannabis op recept

De variëteiten Cannabis sativa en Cannabis indica worden onder gestandaardiseerde omstandigheden geteeld en verwerkt onder verantwoordelijkheid van het Bureau voor Medicinale Cannabis. Ze zijn verkrijgbaar op recept onder de naam Bedrobinol, Bedica, Bediol, Bedrocan en Bedrolite. Er zijn verschillende toedieningsvormen beschikbaar: flos (gedroogde bloemtoppen), granulaat en olie.

Cannabis als zelfzorg

Vrij verkrijgbare CBD (cannabidiol) of cannabisolie (CBD- of wietolie) die via drogist en reformzaak verstrekt wordt, mag alleen CBD en geen THC bevatten. Deze middelen vallen niet onder de geneesmiddelenwet, maar onder de warenwet. De samenstelling en kwaliteit zijn daarom niet gegarandeerd. Vergiftigingen met vrij verkrijgbare cannabisolie zijn bekend en het aantal neemt de afgelopen jaren toe.6 Via een (internet)apotheek is CBD 2, 5 en 10% olie met gegarandeerde samenstelling als zelfzorgmiddel verkrijgbaar.5

Cannabis uit de coffeeshop

Cannabis kan ook gekocht worden bij de coffeeshop. De samenstelling en kwaliteit kunnen erg variëren. Verontreiniging met pesticiden, zware metalen, micro-organismen (onder andere schimmels) en haren is beschreven. Het is onbekend hoeveel patiënten cannabis uit de coffeeshop gebruiken.7

Overwegingen

Zie de NHG-Standaard Pijn voor de onderbouwing van cannabis bij chronische pijn en bij pijn in de palliatieve fase.

Bij patiënten met chronische pijn is er onvoldoende bewijs voor pijnreductie of verbetering van kwaliteit van leven om behandeling met cannabis te overwegen. Bovendien zijn bijwerkingen en interacties mogelijk en is behandeling kostbaar. Het voorschrijven van cannabis wordt daarom niet aanbevolen.

Patiënten met chronische klachten die niet uitkomen met de gangbare behandelingen, worden in de regel in de tweede lijn behandeld. Stem in dat geval het verzoek om cannabis af met de behandelend specialist. De huisarts kan desgewenst recepten uit de tweede lijn herhalen, mits hij zich daartoe bekwaam acht en na overdracht met (controle-)instructie van de behandelend specialist en de mogelijkheid om laagdrempelig te overleggen en terug te verwijzen.

Bij patiënten met (pijn)klachten of misselijkheid in de palliatieve fase kan het voorschrijven van cannabis worden overwogen als gangbare behandelingen niet voldoende helpen of te veel bijwerkingen geven (zie Indicaties en werkzaamheid).

Psychosen of verslavingsproblematiek zijn absolute contra-indicaties voor het gebruik van medicinale cannabis. Andere belangrijke contra-indicaties zijn coronair lijden of (verhoogd risico op) psychische aandoeningen (depressie, angststoornissen) en een verlengd QT-interval. Bij gebruik in de palliatieve fase gelden in de regel andere afwegingen ten aanzien van contra-indicaties.

Raad gebruik van cannabis via de coffeeshop of cannabisolie via drogist en reformzaak af, omdat de samenstelling en kwaliteit niet gegarandeerd zijn. Wijs de patiënt die cannabisolie als zelfzorg wil gebruiken op CBD-olie met gegarandeerde samenstelling.

Informatie bij voorschrijven van cannabis

De verwachting is dat de gehaltes en verhouding tussen THC en CBD de effecten en bijwerkingen van cannabis bepalen.3 Gebruikelijk is om in de praktijk te starten met een product met een laag THC-gehalte (al dan niet in combinatie met CBD) vanwege de psychoactieve werking van THC (high gevoel) en bij onvoldoende effect over te stappen naar een product met een hoger THC- of CBD-gehalte.8

Toedieningsvorm en gebruiksadviezen

De toedieningswijze bepaalt de werkingssnelheid, (tijd tot) maximaal effect, bijwerkingen en werkingsduur [tabel1].9 De meeste patiënten geven de voorkeur aan cannabisolie onder de tong, omdat het makkelijk te doseren is, goed te bewaren en snel wordt opgenomen.

Gebruiksinstructies

Ga voor de dagelijkse praktijk uit van onderstaande gebruiksinstructies:10

  • olie: start met 1-2 druppels 2-3 keer per dag onder de tong. Verhoog op geleide van het effect het aantal druppels. Opbouwschema’s zijn opgenomen in de bijsluiter (zie http://www.cannabiszorg.nl of http://www.transvaalapotheek.nl).

  • thee: start ’s avonds met 200 ml thee van 1 gram granulaat of flos* per liter kokend water (de thee kan maximaal vijf dagen afgedekt in de koelkast bewaard worden na toevoeging van een theelepel koffiemelkpoeder). Bij onvoldoende effect kan de dosering na een tot twee weken verhoogd worden tot 2 dd 200 ml.

  • inhalatie: start met 1-2 inhalaties dagelijks uit een betrouwbare verdamper (100-200 mg granulaat of flos* in de verdamper per keer; 5-15 minuten wachten tussen de inhalaties) tot het gewenste effect of totdat bijwerkingen optreden. De verdamper Volcano Medic® is gecertificeerd als medisch hulpmiddel en kost ongeveer € 500 (via http://www.vapormed.com).

* Granulaat is gemakkelijker te doseren dan flos en verhoogt daardoor het gebruiksgemak voor de patiënt.

Het roken van cannabis is schadelijk voor de luchtwegen en de omgeving; raad roken daarom af. Voor de palliatieve fase kan de afweging van dit advies anders zijn. Raad ook het gebruik van een waterpijp af, omdat deze de actieve THC en CBD uitfiltert. Hierdoor moet uiteindelijk meer rook ingeademd worden om effect te ervaren.

Schrijf cannabis bij voorkeur op recept uit voor de eigen apotheek, omdat dan volledige medicatiebewaking kan plaatsvinden. De eigen apotheek kan flos, granulaat of cannabisolie bestellen en deze afleveren aan de patiënt. De patiënt moet de kosten meestal zelf betalen.11

Aandachtspunten

Bijwerkingen

Mogelijke bijwerkingen zijn high worden, hoofdpijn, duizeligheid, desoriëntatie, verwardheid, euforie, suf- en slaperigheid, vermoeidheid, droge mond, misselijkheid, gevoel van warmte of koude in handen en voeten, rode branderige ogen, troebel zien, spierverslapping en bij roken irritatie van de luchtwegen. Cardiale bijwerkingen zijn tachycardie, orthostatische hypotensie, hypertensie en een verhoogd hartminuutvolume.12

Interacties

Combinatie van cannabis met andere centraal werkende/dempende stoffen (zoals alcohol, benzodiazepines en opioïden) versterkt het versuffend effect. Bij combinatie met pijnstillers kan de benodigde dosis van de pijnstiller lager zijn.12

Contra-indicaties

Psychosen of verslavingsproblematiek zijn absolute contra-indicaties voor het gebruik van cannabis. Andere belangrijke contra-indicaties zijn verlengd QT-interval, coronair lijden, (verhoogd risico op) psychische aandoeningen (depressie, angststoornissen), leeftijd < 24 jaar, zwangerschap of het geven van borstvoeding. In de palliatieve fase gelden in de regel andere overwegingen ten aanzien van contra-indicaties en wordt samen met de patiënt en diens naasten een afweging gemaakt.13

 

 

Speciale voorzorgen

  • Reactie- en concentratievermogen (onder andere rijvaardigheid) Bij de start kan sprake zijn van een verminderd reactie- en concentratievermogen. Bij verkeersdeelname gelden sinds 1 juli 2017 de wettelijke limieten voor drugsgebruik in het verkeer ook bij medisch gebruik. Bij overschrijding van de grenswaarde voor THC is er sprake van een overtreding.14

  • Verslaving Zonder voorgeschiedenis van verslavingsproblemen of afhankelijkheid is het ontwikkelen van een verslaving niet waarschijnlijk. Langdurig gebruik van hoge doseringen leidt mogelijk tot verslaving en kan bij stoppen tot onthoudingsverschijnselen leiden.12

  • Op reis Cannabis valt onder de Opiumwet. Informatie per bestemming is te vinden op http://www.hetCak.nl.15

  • Sporters THC staat op de Dopinglijst van het Wereld Anti-Doping Agentschap (WADA).

Noten en literatuur

De noten en literatuur staan bij dit standpunt op http://www.nhg.org.

Tabel 1: Beschikbare toedieningsvormen van medicinale cannabis
Parameter Onder de tong (als olie] Oraal (als thee] Inhalatie (per inhalatie]
Opnametijd < 30 minuten 30 tot 90 minuten < 5 minuten
Tijd tot maximaal effect Na 2 tot 3 uur Na 2 tot 3 uur < 15 minuten
Werkingsduur 4 tot 8 uur 4 tot 8 uur 3 tot 4 uur
Voordelen Snelle werking Gebruiksgemak Doseergemak (druppels of spuitje) Gebruiksgemak Snelle werkingDosering gemakkelijk aan te passen aan klachten
Nadelen Bittere smaak(kan worden geneutraliseerd door olijven of een stukje banaan te eten na het druppelen) Bittere smaakTHC-dosering wordt bepaald door de temperatuur van het theewaterMeer product nodig, omdat THC in de maag afgebroken wordt Gebruik van een kostbaar vernevelapparaat is noodzakelijk

Reacties (1)

Angela Kloppner 3 juli 2018