Praktijk

Niet altijd onschuldig

0 reacties
Gepubliceerd
10 januari 2006

Samenvatting

Otitis media met effusie komt bij kinderen veel voor en heeft een gunstige prognose. Bij volwassenen komt OME nog maar zelden voor, maar dan kan er ernstige pathologie aan ten grondslag liggen. In de recente herziening van de NHG-Standaard Otitis media met effusie is de toevoeging ‘bij kinderen’ komen te vervallen. Onderstaand wordt toegelicht waar de huisarts op moet letten.

Herziene NHG-Standaard Otitis media met effusie

De prognose voor kinderen met OME kan volgens de herziene standaard nog gunstiger worden bijgesteld om een tweetal redenen. Met de nieuwe vorm van gehoorscreening wordt perceptiedoofheid betrouwbaarder vastgesteld; is perceptiedoofheid eenmaal uitgesloten dan is bij een kind met klachten op latere leeftijd de diagnose OME veel waarschijnlijker. Bovendien wijzen recente langlopende prospectieve onderzoeken uit dat kinderen vrijwel altijd op latere leeftijd een achterstand in spraak- en taalontwikkeling door OME inhalen. Bij ouderen is er echter wel reden om alert te zijn bij OME. De NHG-Standaard Otitis media met effusie wordt niet integraal gepubliceerd in H&W. Wel is deze opgenomen in het nieuwe ‘Standaardenboek’ en op de NHG-website (http://nhg.artsennet.nl).

Het oorsuizen van de heer Tijhof

Huisarts Hoekstra heeft nog maar pas de praktijk overgenomen van zijn voorganger als de heer Tijhof, 64 jaar, op het spreekuur komt. Ze hebben elkaar al een paar keer gezien, want Tijhof is een actief lid van het Rode Kruis en staat bij verschillende evenementen paraat. Het is een forse man (110 kg) met hypertensie, waarvoor hij diuretica gebruikt. Hij komt vanwege oorsuizen met een continue toon. Door zijn werk in de textielfabriek is hij lawaaidoof. Zijn bloeddruk blijkt matig gereguleerd (165/95 mmHg), maar hij ‘vergeet’ zijn medicijnen vaak vanwege de hinder van de diurese. Bij KNO-onderzoek worden geen afwijkingen gevonden. Hoekstra bespreekt het medicijngebruik en in de maanden daarna zakt de bloeddruk naar acceptabele waarden. Een jaar later komt Tijhof terug met doofheid en een ‘vol gevoel’ in de oren. Er blijkt flink wat cerumen aanwezig dat wordt uitgespoten. Kort daarna ontstaat een sinusitisbeeld met eenzijdig purulente rhinorroe. Het trommelvlies is links wat ingetrokken en vertoont enige vaatinjectie. De klachten reageren goed op antibiotica en decongestiva, maar na enkele maanden komt Tijhof terug met dezelfde klachten. Het trommelvliesbeeld is ongewijzigd. Bij rhinoscopie met het speculum ziet Hoekstra wat pusbruggetjes, maar verder geen afwijkingen; er is geen postnasal drip en er zijn geen verdachte lymfomen. Hoekstra besluit om Tijhof te verwijzen naar de KNO-arts. Deze heeft de volgende bevindingen:

  • de röntgenopname van de bijholten toont geen afwijkingen;
  • het tympanogram wijst op vocht achter het linkertrommelvlies;
  • met een flexibele scoop wordt een tumor op de achterste farynxwand zichtbaar;
  • patholooganatomisch blijkt dit een slecht gedifferentieerd plaveiselcelcarcinoom dat ook doorgroeit naar de schedelbasis.
De heer Tijhof komt niet meer voor operatie in aanmerking, maar wel voor bestraling, die een fraaie regressie geeft van de tumor. Na twee jaar ontstaat een klein recidief, dat onvoldoende reageert op bestraling, zodat wordt overgegaan op een palliatieve chemokuur. Ook deze slaat aan, maar na ruim twee jaar groeit de tumor door in de omringende bloedvaten zonder dat verdere therapie mogelijk is.

OME bij kinderen en ouderen

Op vierjarige leeftijd heeft 80 procent van de kinderen één of meer episodes van OME doorgemaakt; daarna neemt de frequentie af. Bij volwassenen komt OME nog maar weinig voor. Vanaf 45 jaar nemen incidentie en prevalentie af van 3-5,5 per 1000 mensen tot 1,6-2,2 per 1000 mensen ouder dan 75 jaar. In zeldzame gevallen blijft de OME lang voortduren door een pathologisch proces in de nasofarynx. Onder autochtone inwoners van West-Europa heeft het nasofarynxcarcinoom een prevalentie van minder dan 0,05 per 100.000 inwoners, maar bij mensen uit Noord-Afrika en Zuidoost-China komt het veel vaker voor. De oorzaak is multifactorieel; mogelijk speelt een infectie met het Epstein-Barr-virus een rol. Ook is een relatie gelegd met bepaalde kleurstoffen in de houtindustrie, maar dit geldt niet voor de textielindustrie (waar Tijhof werkte). Die helft van de patiënten met een nasofarynxcarcinoom presenteert zich met een verdachte halsklier en de andere helft met gehoorverlies door OME. Het interval tussen het begin van de symptomen en het stellen van de diagnose was bij onderzoek in een universiteitskliniek bij ongeveer de helft van de patiënten langer dan twintig weken. De vijfjaarsoverleving bedroeg in deze groep ongeveer 50 procent.

Conclusie

OME heeft bij kinderen in het algemeen een gunstige prognose, al kan bij bepaalde risicogroepen het beloop ongunstiger zijn, namelijk bij kinderen met het syndroom van Down, palatoschisis of een gecompromitteerd immuunsysteem. Bij volwassenen met een enkele maanden bestaande OME - zeker als deze eenzijdig is - moet de huisarts alert zijn op een (zeldzaam voorkomend) proces in de nasofarynx. Deze diagnose stelt de huisarts waarschijnlijk maar enkele keren in zijn werkzame leven. Het trommelvliesbeeld van OME is niet specifiek, dus voor zekerheid over de diagnose is aanvullend onderzoek nodig. Dat kan met behulp van tympanometrie, waarover steeds meer huisartsen kunnen beschikken. Een goedkopere en na enige oefening zeker zo betrouwbare variant is pneumatische otoscopie, maar hierover zijn in de huisartsenpraktijk (nog) geen gegevens voorhanden. (LB)

Reacties

Er zijn nog geen reacties