Nooit meer shin splints!

Inleiding

Inspanningsgerelateerde pijn aan de mediale zijde van het onderbeen is een hinderlijke blessure die voorkomt bij 4 tot 20% van de sporters, vooral hardlopers, triatleten, aerobicsinstructeurs en studenten aan sportopleidingen.1234 Bij rekruten in het leger kan de incidentie zelfs oplopen tot 35%.5 De ingeburgerde term voor deze klacht is ‘shin splints’, maar daarmee bedoelt men niet altijd hetzelfde, en de term zegt in elk geval niets over de mogelijke oorzaken. In de literatuur gebruikt men steeds vaker de term mediaal tibiaal stresssyndroom (MTSS). Deze benaming verwijst wel naar het ontstaansmechanisme, maar laat de mogelijke oorzaken eveneens in het midden. Ook zij is dus van beperkte waarde, temeer daar twee belangrijke differentiaaldiagnostische aandoeningen, te weten de stressfractuur en het compartimentsyndroom, uitdrukkelijk niet tot het MTSS behoren. In deze klinische les zal ik aan de hand van de twee casussen laten zien dat een juiste analyse van het pathologische substraat en van de oorzaken zeer belangrijk is voor het uiteindelijke behandelresultaat.12678

Etiologie en pathologie

De belangrijkste oorzaak van deze pijnklachten zijn repetitieve trekkrachten aan de binnenzijde van het onderbeen tijdens hardlopen en springen. Normaliter leiden de dorsale spieren in het onderbeen, te weten de musculus soleus, de musculus tibialis posterior en/of de musculus flexor digitorum, deze trekkrachten in craniale richting, maar soms zijn er ook andere structuren van het onderbeen bij betrokken en ook daarin kunnen blessures ontstaan.28910 De scheenbeenklachten bij jonge, gezonde sporters hebben in overgrote meerderheid maar enkele oorzaken: periostalgie, tendinopathie, stressreactie of stressfractuur, overbelasting van de diepe kuitmusculatuur en compartimentsynsdroom van de diepe kuitmusculatuur (tabel 1). De differentiaaldiagnose bevat natuurlijk altijd ook andere diagnosen die men moet uitsluiten, zoals perifeer arterieel of veneus vaatlijden, entrapment van de a. poplitea, entrapmentneuropathie van de n. tibialis, radiculaire klachten en maligniteiten zoals een osteoom of wekedelentumor.126810

Bij een periostalgie is het periost van de tibia aangedaan. Vaak bezigt men de term periostitis, maar bij histologisch onderzoek blijkt dat er bij deze klachten nauwelijks of geen ontstekingscellen aanwezig zijn.1112 Bij een tendinopathie van de plantairflexoren zijn de pezen van de musculus tibialis posterior of de musculus flexor digitorum longus in de beginfase vaak wel ontstoken, maar als de peesklachten langer dan zes tot twaalf weken bestaan is er geen sprake meer van een inflammatoir proces. Tegen die tijd zijn degeneratieve veranderingen verantwoordelijk voor de klachten en moet men spreken van een tendinose. Bij onduidelijkheid over de duur van de peesklachten kan men de neutrale term tendinopathie gebruiken.13 Repetitieve krachten op de tibia door het sporten kunnen de botopbouw plaatselijk verstoren, waardoor een (geringe) onderbreking van de continuïteit van het bot optreedt. Daar kan dan een lokale stressfractuur ontstaan, die meestal intramedullair begint en zich uitbreidt naar de corticalis. De meest voorkomende stressfractuur bij sporters is die van de mediale zijde van de tibia.1415 Als het volume van de diepe kuitmusculatuur zo sterk toeneemt dat de compliantie van de omhullende spierfascie tekortschiet, kan een compartimentsyndroom ontstaan. Berucht zijn perioden waarin de trainingsarbeid geïntensiveerd wordt en de spierfascie de ontwikkeling van het spiervolume onvoldoende kan bijhouden. De spieren worden dan tijdens inspanning als het ware afgekneld en de intracompartimentale druk stijgt, waardoor de circulatie stagneert en de weefseloxygenatie in het gedrang komt. De sporter ervaart pijn tijdens het sporten, die snel vermindert als de inspanning gestaakt wordt.1617 Vaak wordt een compartimentsyndroom voorafgegaan door een zogeheten spierstrain, overbelasting van de musculatuur die gepaard gaat met pijn, hypertonus en functiebeperking. Bij een spierstrain worden echter (nog) geen verhoogde drukken in het spiercompartiment gemeten.16 Ook gecombineerde klachtenbeelden komen voor, vooral bij sporters die langdurig met klachten hebben doorgesport.71018 Dat maakt de differentiaaldiagnose meestal lastiger.

Risicofactoren

Tabel 2 geeft een overzicht van de bekende risicofactoren voor scheenbeenklachten. Te snelle toename van de trainingsintensiteit geldt als de belangrijkste extrinsieke risicofactor, met name bij degenen die voor aanvang van de training of opleiding de slechtste conditie hebben. Andere risicofactoren zijn meer dan 32 km per week hardlopen, een harde ondergrond en slecht of versleten schoeisel (de schokdempende eigenschappen van hardloopschoenen nemen na 500 tot 800 km sterk af).25181920

Vrouwen lopen een hoger risico dan mannen. Vooral het risico op een stressfractuur is bij vrouwelijke sporters veel hoger, met name als er tevens sprake is van menstruatiestoornissen, een verminderde botmineraaldichtheid en/of eetstoornissen.2122 Belangrijke intrinsieke risicofactoren zijn verder een versterkte pronatiestand van de voet in stand (figuur 1), een positieve ‘navicular drop’-test (figuur 2) en overmatige pronatie van de voet tijdens het hardlopen. In deze situaties is er sprake van verhoogde trekkrachten over het mediale onderbeen, die de blessure uitlokken.25619202124 Andere predisponerende factoren zijn toegenomen varusstand van de calcaneus en verminderde kuitomvang, afwijkingen van de rotatiefunctie van de heup, verminderde dorsale flexie en toegenomen plantaire flexie van de enkel, afwijkingen van de in- of eversie van het onderste spronggewricht en toegenomen kracht van de plantaire flexie van de voet eveneens tot deze klachten.219202124

Diagnostiek

Figuur 3 bevat een leidraad voor de diagnostiek in de huisartsenpraktijk. Het tijdstip waarop de klachten voor het eerst optraden, geeft richting aan het diagnostisch proces. Was dit tijdens het sporten, dan is de oorzaak meestal een spier- of botaandoening. Was het na afloop van het sporten, dan is een aandoening van collageenweefsel (periost of pees) waarschijnlijker. Een gerichte pijnanamnese kan deze eerste differentiatie ondersteunen; er zijn namelijk karakteristieke verschillen tussen de diverse weefsels. Bij overbelastingsblessures van spier of bot treedt de pijn op tijdens het sporten, aanvankelijk pas tegen het einde van de activiteit, maar bij progressie treden de klachten steeds vroeger op en wordt de pijn steeds erger. Als daarentegen collageenweefsel is aangedaan, dan voelt de sporter in eerste instantie alleen pijn na afloop van het sporten. Bij progressie treedt de pijn ook op in de eerste minuten van de activiteit, om daarna geheel te verdwijnen waardoor de atleet klachtenvrij kan sporten. Als de aandoening nog ernstiger wordt, verdwijnt de pijn na het begin van de activiteit niet meer, of niet meer volledig.25 Het lichamelijk onderzoek draagt meestal weinig bij aan de diagnose. Het opsporen van intrinsieke factoren heeft wel grote waarde (tabel 2). Palpatie kan helpen de aangedane structuur te identificeren. Bij een stressfractuur of tendinopathie is de drukpijn vrij lokaal en is het aangedane weefsel soms gezwollen. Bij periostalgie, spierstrain en compartimentsyndroom is bij palpatie juist een vrij groot gebied pijnlijk.1710 Alleen als de diagnose bemoeilijkt wordt door een combinatie van oorzaken of door een atypische presentatie van de klachten, kan aanvullende diagnostiek zinvol zijn.

Aanvullende diagnostiek

De huisarts kan een röntgenopname of echografie laten verrichten, maar deze hebben meestal slechts beperkte waarde (tabel 3). Ander aanvullend onderzoek, zoals MRI, driefasenbotscintigrafie en intracompartimentale drukmeting, moet men aan de tweede lijn overlaten. Een röntgenopname van het onderbeen kan een stressfractuur bevestigen maar niet uitsluiten, want als afwijkingen kan deze alleen een onderbreking van de cortex of callusvorming laten zien. Die afwijkingen zijn niet zichtbaar in de eerste weken en bij minder ernstige fracturen. Een stressfractuur begint meestal intramedullair, hetgeen niet op de foto te zien is.142627 Een tendinopathie is met echografie goed te diagnosticeren. Afhankelijk van het stadium ziet men tekenen van inflammatie of meer degeneratieve afwijkingen, zoals verdikking of verstoorde continuïteit van het peesweefsel.1326 Een MRI differentieert goed tussen periostalgie, tendinopathie en stressfractuur en wordt in de tweede lijn vaak als diagnosticum van eerste keus toegepast, maar heeft geen waarde voor het stellen van de diagnose spierstrain of compartimentsyndroom.1426 Driefasenbotscintigrafie heeft een hoge sensitiviteit (99-100%) voor botaandoeningen, maar is weinig specifiek en wordt ook minder vaak gebruikt sinds MRI breed beschikbaar is. Bij een stressfractuur ziet men in de derde fase een ‘hot spot’, bij een periostalgie ziet men een diffuse uptake van het farmacon over een groot gebied van de mediale tibiarand.2628 Intracompartimentale drukmeting is het onderzoek van eerste keus wanneer men een inspanningsgerelateerd compartimentsyndroom vermoedt. De druk in de diepe kuitloge wordt gemeten op drie tijdstippen: in rust, tijdens of direct na inspanning en 5 minuten later. Er is sprake van een compartimentsyndroom wanneer de druk in rust hoger is dan 15 mmHg, 1 minuut na inspanning hoger is dan 30 mmHg en/of 5 minuten na inspanning hoger is dan 20 mmHg.1629

Behandeling en verwijzing

In principe kan de huisarts een aanzienlijk deel van de patiënten prima behandelen. De behandelmogelijkheden en indicaties voor verwijzing staan in tabel 3. De behandeling dient zich te richten op genezing van het aangedane weefsel, maar minstens zo belangrijk is het aanpakken van de oorzakelijke factoren. De belangrijkste intrinsieke oorzaken bij alle diagnosen zijn een weggezakt mediaal voetgewelf en overpronatie tijdens het hardlopen. Deze risicofactoren zijn met inlegzooltjes goed te beïnvloeden. De patiënt moet in elk geval minder gaan trainen en de hardloopschoenen iedere 500 à 800 km vervangen.127 Vrouwelijke sporters kunnen het risico op blessures, en met name stressfracturen, substantieel verminderen door de voeding te optimaliseren en door menstruatiestoornissen te corrigeren met behulp van een oraal anticonceptivum.142227 Bij een periostalgie of tendinopathie in de beginfase is tijdelijke reductie van de sportbelasting meestal afdoende. Een volledig sportverbod is zinvol als de patiënt ook in het dagelijks leven klachten heeft. Behandelingen zoals krachttraining van de kuitmusculatuur, massage, elektrotherapie en acupunctuur kunnen zin hebben, maar de wetenschappelijke onderbouwing ervan is zeer matig.2718 Shockwavetherapie lijkt veelbelovend.30 Fasciotomie bij een periostalgie heeft onvoorspelbare resultaten, met succespercentages van 29 tot 73% bij de geopereerde sporters.2 Bij een stressfractuur van de tibia is de behandeling even simpel als effectief: een absoluut verbod op belast sporten (hardlopen, springen) gedurende minstens vijf tot acht weken leidt tot volledige genezing.1427 Langer aanhoudende klachten en/of recidiefklachten zijn een indicatie voor verwijzing. Bij een compartimentsyndroom is de duur van de klachten bepalend voor de therapie. Bestaat de aandoening langer dan zes maanden, dan is met conservatieve therapie geen goed resultaat meer te behalen.71031 Na een fasciotomie keert 60-90% van de sporters weer terug tot het oude niveau.8163233 Een korter bestaand compartimentsyndroom kan worden behandeld met massages, warmteapplicatie, rekoefeningen of een sportcompressiekous, al is er weinig wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit.1718 Bij een spierstrain kan men dezelfde behandelingen toepassen.

Beschouwing

De klachten in beide casussen waren op het eerste gezicht soortgelijk, namelijk inspanningsgerelateerde pijn aan de mediale zijde van het onderbeen. Toch was de pijnervaring tijdens de sportbeoefening wezenlijk anders. Een goede pijnanamnese, met name over de eerste klachtenperiode, geeft dan ook richting aan het vervolg van het diagnostisch proces.