Obesitas leidt tot knieartrose: tijd voor preventie!

Overgewicht en obesitas nemen in Nederland langzamerhand epidemische proporties aan en ook de vergrijzing gaat door. 1 Aangezien beide factoren het ontstaan van artrose bevorderen, verwacht het RIVM dat artrose in 2040 volksziekte nummer 1 zal zijn. In dat jaar zullen maar liefst 2,3 miljoen Nederlanders artrose hebben en dat is waarschijnlijk een onderschatting, want het RIVM heeft in zijn berekeningen alleen de patiënten meegenomen met ICPC-codes L89 en L90 (coxartose en gonartrose), en niet de patiënten met ICPC-codes L13 (heup symptomen/klachten) en L15 (knie symptomen/klachten). 2 , 3 De kosten van de bijbehorende zorg – vooral gewrichtvervangende operaties – zijn niet specifiek voor Nederland bekend, maar worden wereldwijd geschat op 1–2,5% van het bruto binnenlands product. 4 De indirecte kosten van bijvoorbeeld ziekteverzuim en vroegtijdige uittreding uit het arbeidsproces zijn waarschijnlijk nog hoger.4

Knieartrose is de meest beperkende vorm van artrose, geassocieerd met chronische pijn, fysieke beperkingen en vroegtijdig overlijden. 4 , 5 Knieartrose wordt bij 25–50% van de patiënten veroorzaakt door overgewicht en obesitas. Bij 31–43% van de mensen die een gewrichtvervangende operaties ondergaan, is obesitas de oorzaak. 7 , 8 Omdat artrose niet te genezen is en knieklachten leefstijlveranderingen vaak in de weg staan, is er de laatste jaren meer aandacht voor preventie. 9 – 12 PROOF is het eerste en tot nu toe enige gerandomiseerde gecontroleerde onderzoek naar het effect van een preventieve leefstijlinterventie (gewichtsreductie) op knieartrose. 13 In dit artikel bespreken we de belangrijkste bevindingen, zoals ze door Marieke Landsmeer zijn gepresenteerd in haar proefschrift.14

Preventieve effecten van bewegen en afvallen

In PROOF werden 407 vrouwen van 50–60 jaar (gemiddelde leeftijd 55,7 ± 3,2), zonder knieklachten maar met een BMI ≥ 27, gerandomiseerd over een interventie- en een controlegroep. De interventiegroep werkte via een beweegprogramma en consultaties bij een diëtist toe naar gewichtsreductie van 5% of 5 kg na 2,5 jaar. De controlegroep kreeg geen interventie. Het ontstaan van knieartrose werd bij alle deelnemers geëvalueerd door bij aanvang en na 2,5 en 6,5 jaar een MRI-scan te maken en daarop te zoeken naar structurele afwijkingen (beenmerg­laesies, kraakbeendefecten, osteofyten en meniscuspathologie).

Deelneemsters in de interventiegroep kregen een uitnodiging voor een beweegprogramma bij hen in de buurt. Gedurende 20 weken sportten ze wekelijks 1 uur lang in groepen van 10–15 deelneemsters onder begeleiding van een fysiotherapeut. De activiteiten waren divers, licht tot matig intensief en afgestemd op het aanbod in de betreffende wijk: het doel was dat de deelneemsters ze na de interventie zouden kunnen voortzetten met gelijkgestemden. Daarnaast stelden de deelneemsters uit de interventiegroep onder begeleiding van een diëtist een plan op om geleidelijk, maar blijvend af te vallen. Het streefdoel was een gewichtsreductie van ≥ 5 kg of 5% na 12 maanden. 13

De deelneemsters uit de interventiegroep hadden gemiddeld een BMI van 32,2 (uitersten 28,1–36,3) en een buikomvang van 105 cm (uitersten 96–114). Zij vielen gedurende het eerste jaar gemiddeld 0,6 kg af (SD 5 kg; uitersten –18 tot + 14) en 19% haalde het streefdoel. De controlegroep had gemiddeld een BMI van 32,5 (uitersten 28–37) en een buikomvang van 106 cm (uitersten 96–116). Deze deelneemsters kwamen het eerste jaar gemiddeld 0,6 kg aan (SD 4,9 kg; uitersten –26 tot + 17) en 11% haalde het streefdoel. Na 2,5 jaar zagen we geen significante verschillen meer; in beide groepen had 17% van de deelneemsters het streefgewicht. 15

Bij controle van de MRI-scans bleek na 2,5 jaar dat bij 13% van de interventiegroep en 21% van de controlegroep verergering van meniscusextrusie (uitpuiling van de meniscus) was opgetreden. Dit verschil was significant (geadjusteerde odds ratio (OR) 0,6; 95%-betrouwbaarheidsinterval (BI) 0,4 tot 0,9). 14 ; 16 Aangezien meniscusextrusie een belangrijke risicofactor is voor het ontstaan van knieartrose, 17 is het goed mogelijk dat de leefstijlinterventie op de lange termijn de incidentie van knieartrose helpt verlagen.

Voor wat betreft het lichaamsgewicht wist de onderzoeker 3 subgroepen te identificeren: bij 260 deelneemsters bleef het gewicht de eerste 2,5 jaar na de interventie stabiel, 43 deelneemsters werden zwaarder en 44 deelneemsters werden lichter (n = 44). Uit de MRI-scans van deze 3 groepen bleek dat niet alleen gewichtsafname, maar alleen al gelijkblijvend gewicht een gunstig effect heeft. In beide groepen waren lokale ontstekingen in het vetweefsel en het slijmvlies van de knie bij 7% van de deelneemsters erger geworden. Daarentegen had in de groep die zwaarder was geworden 18% van de deelneemsters ernstigere ontstekingen (geadjusteerde OR 2,9; 95%-BI 1,4 tot 5,9). 14 , 18 , 19

Figuur | Ontwikkeling van de BMI in de jaren voor de aanvangsmeting van het PROOF-onderzoek

Lichaamsgewicht nader onderzocht

Het voorkómen van een ongezond gewicht op jongere leeftijd kan gezondheidswinst opleveren. Desgevraagd rapporteerde 20% van de deelneemsters aan PROOF dat zij rond hun 40e een gezond gewicht hadden gehad (BMI 20–25), 55% rapporteerde overgewicht (BMI 25–30) en 25% rapporteerde obesitas (BMI ≥ 30). Op de MRI-beelden bij aanvang van het onderzoek werden bij 18% van de deelneemsters die op 40-jarige leeftijd een gezond gewicht hadden maar op 55-jarige leeftijd of overgewicht of obesitas, afwijkingen gevonden die wezen op artrose. 20 Dat percentage was 30% bij degenen die op 40-jarige leeftijd overgewicht hadden en 44% bij degenen die op 40-jarige leeftijd obesitas hadden. Ook was de artrose ernstiger in de groep die op 40- én 55-jarige leeftijd obesitas had: bij 19% waren beide knieën aangedaan versus 6% bij deelneemsters die op 40-jarige leeftijd een normaal gewicht hadden en op 55-jarige leeftijd overgewicht. 14

Zijn er dan helemaal geen aanwijzingen dat afvallen een gunstig effect heeft op het ontstaan van knieartrose, en is dat effect alleen radiologisch en niet klinisch waarneembaar? Aanwijzingen zijn er wel degelijk, maar artrose is een langzaam progressieve aandoening en het duurt enige jaren voordat er een waarneembaar effect optreedt. Bij PROOF haalde maar een klein aantal deelneemsters het streefdoel, een gewichtsreductie van ≥ 5 kg of 5% in de eerste 12 maanden. De groep die dat lukte, was klein (n = 69), maar zij hadden na 6,5 jaar wel veel minder kans op knieartrose dan alle andere deelneemsters: de incidentie van klinische artrose was 7 versus 21% (geadjusteerde OR 0,1; 95%-BI 0,0 tot 0,4), de incidentie van radiologische artrose was 6 versus 16% (geadjusteerde OR 0,3; 95%-BI 0,1 tot 0,9). 14 , 21 , 22

Conclusie

Gezien de maatschappelijke en medische gevolgen van knieartrose is het van belang aandacht te schenken aan mogelijke preventie. De onderzoeken in het kader van PROOF, bij vrouwen van middelbare leeftijd met overgewicht of obesitas maar zonder knieproblemen, bevestigen dat het niet eenvoudig is om iemands leefstijl te veranderen. Een systematische review vond eerder al dat gedragsinterventies in de eerste lijn na 12 en 24 maanden slechts een kleine, klinisch niet-relevante gewichtsafname teweegbrengen. 23 Uit PROOF blijkt echter ook dat leefstijlinterventies, ook al is het resultaat slechts een beperkte gewichtsreductie (5 kg of 5%) of stabiel gewicht, toch een gunstig effect hebben op de ontwikkeling van knieartrose.

Dit zijn belangrijke bevindingen die huisartsen en ­patiënten kunnen helpen als ze praten over het belang van een gezond(er) gewicht. Het kan patiënten motiveren om toch bewust en actief aan een gezonder lichaamsgewicht te werken. Besef daarbij wel dat er een relatie is tussen de gewichtsafname en het aantal contacten met een zorgverlener. 23 Een duurzame leefstijlaanpassing zal vaak alleen mogelijk zijn bij langdurige en intensieve begeleiding door de zorgverlener. Dat onderkennende zou je als huisarts een lokale gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) kunnen overwegen.