Om somber van te worden!

Depressie bij ouderen in de huisartsenpraktijk

In onze dagelijkse praktijk zijn patiënten als mevrouw Smit niet ongewoon. Mensen maken een afspraak bij de huisarts omdat ze ergens last van hebben. Iemand kan komen met een lichamelijke klacht die later een uiting van een depressie blijkt te zijn. Een ander geeft zelf meteen al aan dat hij niet lekker in zijn vel zit of zich somber voelt. Depressie is een aandoening die hoort bij het domein van de huisarts. Zo’n 90% van de depressieve mensen komt bij de huisarts en het grootste deel van hen wordt niet doorverwezen naar de tweede lijn.12 Depressie bij ouderen is om een aantal redenen een relevant probleem. De kwaliteit van leven neemt af en de sterfte neemt toe vergeleken met niet-depressieve ouderen.345 Depressieve ouderen doen vaker een beroep op medische zorg, waaronder huisartsenzorg, dan niet-depressieve ouderen.6 Depressie is een behandelbare aandoening.78 Het is daarom belangrijk om zo veel mogelijk depressieve ouderen te diagnosticeren, zodat zij een passende behandeling kunnen krijgen. Depressie bij ouderen is echter een complex probleem. Over het algemeen praten ouderen minder makkelijk over depressieve gevoelens dan jongeren. Een dertiger komt nogal eens op het spreekuur met de vraag om een verwijzing naar een psycholoog, omdat hij zich wat depressief voelt en erachter wil komen wat de oorzaak daarvan is. Een depressieve zeventiger komt eerder met lichamelijke klachten naar het consult.9 Op oudere leeftijd is er daarnaast vaker somatische comorbiditeit. Dit kan het onderscheid tussen klachten door een depressie en door een somatische ziekte erg moeilijk maken, zoals de casus van mevrouw Smit illustreert. Bepaalde somatische aandoeningen, zoals een myocard infarct, CVA, diabetes mellitus en ziekte van Parkinson, gaan gepaard met een verhoogd risico op depressie. Deze aandoeningen komen vooral op oudere leeftijd voor. Tot slot kan het vinden van een optimale behandeling lastig zijn. Bij comedicatie is het niet altijd mogelijk om antidepressiva voor te schrijven in verband met het risico op ongewenste interacties. Fysieke beperkingen kunnen een belemmering vormen voor ouderen om naar een GGZ-instelling te gaan voor een behandeling. Om nog maar te zwijgen over de angst voor een stigma wanneer de arts een psychiatrische diagnose stelt.

Tot nu toe is het meeste onderzoek naar depressie bij ouderen uitgevoerd onder ouderen in de tweede lijn of in de open bevolking. De meeste depressieve ouderen zien we echter in de eerste lijn. Genoeg redenen dus om te kijken hoe het staat met de zorg voor en prognose van deze patiëntencategorie. In dit artikel geef ik een overzicht van de belangrijkste bevindingen uit mijn promotieonderzoek.10 Ik geef daarin antwoord op de volgende onderzoeksvragen:

• Hoe vaak komt depressie voor bij 55-plussers die de huisarts bezoeken?
• Wat is de prognose van depressieve 55-plussers in de huisartsenpraktijk?
• Kunnen we factoren identificeren die het beloop van de depressie voorspellen?

Prevalentie

In ons onderzoek wilden we allereerst meer weten over de omvang van het probleem. Hoe vaak komt een depressie eigenlijk voor bij ouderen? Voor een antwoord op deze vraag screenden we een grote groep 55-plussers in West-Friesland en de regio Amsterdam op depressie. In totaal deden 58 huisartsen mee met het onderzoek: 17 uit verstedelijkt gebied en 41 van het platteland. We vroegen mensen van 55 jaar en ouder die de huisarts bezochten om de GDS-15 in te vullen. Het maakte hierbij niet uit wat de reden van het consult was, dus ook mensen die zich niet meldden met psychische klachten deden aan ons onderzoek mee. De GDS-15 is een screeningslijst met 15 items over somberheid in de afgelopen 4 weken.1112 De lijst is onder andere gevalideerd voor gebruik in de huisartsenpraktijk.13 Bij een score van 5 of hoger is er sprake van depressieve klachten die klinisch relevant zijn. We nodigden mensen met een score van 5 of hoger binnen 2 weken uit voor een diagnostisch interview. Hiervoor gebruikten we de stemmingsmodule van de PRIME-MD. Deze vragenlijst vraagt de 9 DSM-criteria voor een depressieve stoornis uit. Er was sprake van een depressieve stoornis bij een score van 5 of hoger op de GDS-15 en een positieve uitkomst in het diagnostisch interview. De mensen met een score van 5 of hoger op de GDS-15, maar met een negatieve uitkomst in het diagnostisch interview, definieerden we als mensen met een milde depressie. Om te kunnen corrigeren voor fout-negatieve uikomsten op de GDS-15 namen we bij een random steekproef van mensen met een score onder de 5 op de GDS-15 ook binnen 2 weken een diagnostisch interview af. In totaal vulden 5686 mensen de GDS-15 in; bij 846 mensen namen we tevens een diagnostisch interview af (figuur 1). Hieruit bleek dat 14% (95%-BI 8-20) van de 55-plussers die de huisarts bezochten een depressieve stoornis had. Daarnaast had nog eens 10% (95%-BI 8-12) een milde depressie. Dit betekent dat bijna 1 op de 4 55-plussers in de wachtkamer van de huisarts last heeft van somberheid. Het betrof vaker vrouwen en ze woonden vaker in de stad dan mensen zonder depressieve klachten. Van de mensen met een depressieve stoornis werd 23% behandeld met een antidepressivum.14

Prognose

Depressie bij 55-plussers komt dus veel voor in de huisartsenpraktijk. Maar alleen zo’n prevalentie zegt nog weinig. Voor een zinnige uitspraak over de relevantie van deze getallen moeten we weten wat de prognose van depressie bij hen is. In een literatuuronderzoek vonden we slechts 4 cohortonderzoeken die in de eerste lijn waren uitgevoerd.15 De follow-up was 6 tot 12 maanden. Omdat we dit een wat beperkte opbrengst vonden, keken we ook naar onderzoeken die in de open bevolking waren uitgevoerd. Dit waren er 17, met een maximale follow-up van 10 jaar. Binnen 1 jaar herstelde 23 tot 51% van de depressieve ouderen. Bij 32 tot 54% duurde de depressie zelfs langer dan 3 jaar. Onderzoeken waarbij meer dan 2 opeenvolgende metingen in de tijd zijn gedaan, lieten zien dat depressie vaak een fluctuerend beloop heeft. In ons eigen onderzoek interviewden we de deelnemers uit West-Friesland met een depressieve stoornis elk halfjaar, gedurende 3 jaar.16 Tijdens elke meting brachten we onder andere de ernst van de depressieve klachten in kaart. In totaal waren 234 55-plussers met een depressieve stoornis bereid om deel te nemen aan dit longitudinale deel van het onderzoek (figuur 2). In tabel 1 zijn een aantal karakteristieken van de deelnemers tijdens de nulmeting opgenomen. We gebruikten de gegevens van de 204 (87%) deelnemers met 2 of meer metingen voor de longitudinale analyses. Uitvallers waren wat ouder, maar er was geen verschil in ernst van depressie of andere karakteristieken. Herstel van depressie was gedefinieerd als het niet meer voldoen aan de DSM-criteria voor depressie én een score onder de 10 op de MÅDRS. Deze vragenlijst (score 0-60) is ontwikkeld om de verandering in ernst van depressieve klachten in de tijd te meten.1718 De mediane duur van een depressieve stoornis in ons cohort was 18 maanden (figuur 3); 35% van de deelnemers herstelde binnen een jaar en 68% binnen 3 jaar. Deze getallen zijn in overeenstemming met de uitkomsten van onderzoeken die we in het literatuuronderzoek gevonden hadden.15 De prognose van depressie bij ouderen lijkt dus slecht. Een van de argumenten die daarvoor aangedragen wordt, is dat depressie te vaak gemist zou worden. Als een diagnose niet gesteld wordt, vindt er geen behandeling plaats en kan de uitkomst slecht zijn. Dat lijkt een logische redenatie. Daarom vroegen we ons af wat de prognose was van mensen met een depressieve stoornis die niet door de huisarts gediagnosticeerd werd. Voor een antwoord op deze vraag analyseerden we de gegevens van deelnemers uit een representatieve subgroep van praktijken.19 Het betreft een cohort met 73 deelnemers (tabel 2, op de website). Het bleek dat bij tweederde van hen (67%, 49 mensen) tijdens een jaar follow-up de diagnose depressie niet gesteld werd, en dus ook geen depressiebehandeling gestart werd. Na een halfjaar was 22% van hen hersteld, en na een jaar 37%. Dit betekent dat de depressieve stoornis na een jaar nog steeds aanwezig was bij tweederde van de deelnemers met een niet-gediagnosticeerde depressie. Deze percentages waren hetzelfde bij mensen die wel een diagnose en behandeling voor depressie hadden gekregen. Dit wil overigens niet zeggen dat behandeling niet effectief is; de depressies in deze herkende groep waren ernstiger. Deze bevinding bevestigden we met de analyses van de gegevens na 3 jaar: behandeling was geen voorspeller van de prognose, maar mensen die behandeld werden hadden wel ernstigere depressieve klachten.

Voorspellers van prognose

Het gaat dus niet goed met onze depressieve ouderen. Mogelijk kunnen we de prognose verbeteren door depressiebehandeling op maat aan te bieden. Op dit moment gebruiken richtlijnen geen prognostische variabelen bij behandelingsadviezen. Ik kan me echter voorstellen dat ik bij een depressieve oudere met een verwacht chronisch beloop eerder met een intensieve interventie wil starten, terwijl ik bij iemand met een verwacht gunstig beloop een wat meer afwachtend beleid ga voeren. Maar hoe weet ik nu wie een chronisch beloop zal hebben, en welke oudere mogelijk vanzelf ook wel gaat opknappen? In ons cohort ouderen met een depressieve stoornis zijn we op zoek gegaan naar variabelen die het beloop voorspelden. We gebruikten de gegevens van de 204 deelnemers met een depressieve stoornis zoals in de vorige paragraaf beschreven. We onderzochten of de volgende variabelen het beloop voorspelden: leeftijd, geslacht, opleidingsniveau, alleenwonend, chronische somatische comorbiditeit, comorbide angststoornis, verminderd cognitief functioneren (MMSE ste levensjaar en de aanwezigheid van functionele beperkingen.16 We hebben eerst gekeken naar de verschillende individuele variabelen in univariate analyses. Vervolgens bouwden we een multivariaat model door de variabelen met de kleinste associatie te verwijderen (de zogenaamde handmatige achterwaartse analysemethode). Uiteindelijk bleven slechts drie variabelen over in het beste multivariate model. Een slechtere prognose van depressie hing samen met:

• een ernstigere depressie tijdens de nulmeting;
• een positieve familieanamnese voor depressie;
• functionele beperkingen.

Sterke en minder sterke punten van het onderzoek

Dit is een van de eerste onderzoeken waarin een grote groep depressieve ouderen in de huisartsenpraktijk gedurende een paar jaar is gevolgd. We maakten daarbij gebruik van gevalideerde vragenlijsten, wat bij de diagnostiek van depressie voor- en nadelen heeft. Het voordeel is dat het gebruik van vragenlijsten aansluit bij de werkwijze van andere onderzoekers, waardoor we de uitkomsten kunnen vergelijken. Een nadeel is echter dat we hiermee de context van de patiënt buiten beschouwing hebben gelaten. In de dagelijkse praktijk neemt de huisarts deze context wel degelijk mee in het diagnostisch proces. Onze werkwijze sluit daardoor niet helemaal aan bij de dagelijkse praktijk. Bij het onderzoeken van de prevalentie van depressie gebruikten we gegevens van deelnemers uit West-Friesland en de regio Amsterdam, waardoor we een representatief cohort mensen hadden uit stedelijke en niet-stedelijke gebieden. Het longitudinale cohort bestond echter alleen uit deelnemers uit West-Friesland. Daarbij waren onze deelnemers mobiel genoeg om naar de huisarts toe te komen. Mensen die de huisarts altijd thuis bezoekt waren ondervertegenwoordigd in ons onderzoek. Dit heeft uiteraard consequenties voor de generaliseerbaarheid van onze uitkomsten. Een derde punt is dat wij mensen met een prevalente depressie ingesloten hebben in ons onderzoek. We weten niet hoe lang zij de depressie al hadden. Het zou beter geweest zijn als we mensen met een nieuwe, dus incidente, depressie hadden kunnen insluiten. Dit was echter niet haalbaar omdat de insluitperiode van ons onderzoek dan veel langer had geduurd. En dan hadden we hen geen drie jaar meer kunnen volgen. Het is daardoor mogelijk dat we een oververtegenwoordiging hadden van mensen met een chronische depressie.

Hoe verder

Depressie bij ouderen in de huisartsenpraktijk: het lijkt een somber verhaal. De prevalentie is hoog, de prognose is slecht, en slechts een klein deel van de patiënten krijgt een depressiebehandeling. Maar ons onderzoek heeft ook een aantal mogelijkheden voor verbetering laten zien. Allereerst lijkt het dat de herkenning te wensen overlaat. Een groot deel van de depressieve 55-plussers kreeg immers geen depressiebehandeling. De herkenning kan mijns inziens al verbeteren als wij als huisarts alerter zijn op de mogelijkheid van een depressie en ouderen vaker naar hun stemming vragen. Recent onderzoek in dit tijdschrift liet opnieuw zien dat het screenen van hoogrisicopatiënten te weinig oplevert.20 De herkenning mag dan verbeteren, maar patiënten wilden vaak geen behandeling voor hun sombere stemming. Er bestaan diverse behandelingsopties voor depressie, maar mogelijk sluiten deze niet aan bij wat de patiënten zelf willen. Het is interessant om verder uit te zoeken waar dit aan ligt, en hoe we depressieve mensen beter kunnen benaderen. De casus van mevrouw Smit laat zien dat er naast expliciete depressiebehandelingen vaak ook andere mogelijkheden bestaan om de omstandigheden voor ouderen te verbeteren. Dit kan een positieve invloed op de stemming hebben. Kortom, ik wil huisartsen oproepen om alert te zijn op de mogelijkheid van een depressie bij hun oudere patiënten. Ga de uitdaging aan om samen met hen te zoeken naar interventies die de stemming kunnen verbeteren. Eenvoudige oplossingen maken soms al een groot verschil en kunnen de kwaliteit van leven verbeteren. Deze manier van werken sluit goed aan bij ons generalistische vak.