Nieuws

Onderzoek naar injecties in de bil bij knieartrose

7 reacties
Gepubliceerd
30 juli 2018
Een intramusculaire corticosteroïdinjectie is wellicht een alternatief voor een intra-articulaire injectie bij patiënten met knieartrose. Uit een onderzoek bij patiënten met heupartrose bleek namelijk dat een intramusculaire injectie een klinisch significante vermindering van pijnklachten gaf. Het effect van een intramusculaire injectie hield ook langer aan. Het is de vraag of hetzelfde geldt bij knieartrose.

Rotterdamse onderzoekers gaan momenteel na of de positieve effecten van intramusculaire injecties bij heupartrose ook opgaan voor knieartrose.1 Hun onderzoek loopt tot 2020.

In Nederland levert vooral de huisarts de zorg voor patiënten met knieartrose. Huisartsen zijn door gebrek aan routine mogelijk terughoudend met het toedienen van intra-articulaire corticosteroïdinjecties bij artrose.2 Toch geeft de NHG-Standaard Niet-traumatische knieklachten intra-articulaire corticosteroïdinjecties als behandeloptie bij opvlamming van artrose of wanneer andere conservatieve behandelingen niet effectief genoeg zijn.3 Intramusculaire injecties zijn voor de huisarts gemakkelijker toe te passen dan intra-articulaire injecties. Het zeer kleine risico op septische artritis door intra-articulaire injecties wordt hiermee ook weggenomen.

Artrose werd lange tijd beschouwd als slijtage van het kraakbeen. Inmiddels is duidelijk dat inflammatie een cruciale rol speelt bij de pathogenese en progressie van de ziekte.45 De pijn die artrosepatiënten ervaren, wordt waarschijnlijk veroorzaakt door synovitis.6 Ook speelt centrale sensitisatie door interactie tussen het centrale zenuwstelsel en het immuunsysteem een rol.78 Corticosteroïden kunnen door hun immunosuppressieve werking zowel synovitis als pijn en sensitisatie remmen.

In de literatuur is er veel discussie over de effectiviteit en veiligheid van intra-articulaire corticosteroïdinjecties bij artrose.910 Er is geen eenduidig bewijs dat intramusculaire corticosteroïdinjecties meer systemische bijwerkingen hebben dan intra-articulaire injecties.1 Bij patiënten met heupartrose bleken intramusculaire injecties een significante, klinisch relevante en langdurige vermindering van pijnklachten te geven. De resultaten van dit onderzoek naar het effect van een intramusculaire injectie bij knieartrose worden verwacht in 2020.

Mol M. Onderzoek naar injecties in de bil bij knieartrose. Huisarts Wet 2018;61:DOI: 10.1007/s12445-018-0227-8.
Dit is een bijdrage in de rubriek Lopend onderzoek, relevant voor de eerste lijn, geschreven door een promovendus.

Literatuur

  • 1.Dorleijn DMJ, Luijsterburg PAJ, Reijman M, Kloppenburg M, Verhaar JAN, Bindels PJE, et al. DMJ Intramuscular glucocorticoid injection versus placebo injection in hip osteoarthritis: a 12-week blinded randomised controlled trial. Ann Rheum Dis 2018;77:875-82.
  • 2.Liddell WG, Carmichael CR, McHugh NJ. Joint and soft tissue injections: a survey of general practitioners. Rheumatology (Oxford) 2005;44:1043-6.
  • 3.NHG-werkgroep Niet-traumatische knieklachten. NHG-Standaard Niet-traumatische knieklachten. Huisarts Wet 2016;59:62-6.
  • 4.Berenbaum F. Osteoarthritis as an inflammatory disease (osteoarthritis is not osteoarthrosis!). Osteoarthritis Cartilage 2013;21:16-21.
  • 5.Mathiessen A, Conaghan PG. Synovitis in osteoarthritis: current understanding with therapeutic implications. Arthritis Research & Therapy 2017;19:18.
  • 6.O’Neill TW, Parkes MJ, Maricar N, Marjanovic EJ, Hodgson R, Gait AD, et al. Synovial tissue volume: a treatment target in knee osteoarthritis (OA) Ann Rheum Dis 2016;75:84-90.
  • 7.Verma V, Sheikh Z, Ahmed AS. Nociception and role of immune system in pain. Acta Neurol Belg 2015;115:213-20.
  • 8.Graven-Nielsen T, Wodehouse T, Langford RM, Arendt-Nielsen L, Kidd BL. Normalization of widespread hyperesthesia and facilitated spatial summation of deep-tissue pain in knee osteoarthritis patients after knee replacement. Arthritis Rheum 2012;64:2907-16.
  • 9.Jüni P, Hari R, Rutjes AW, Fischer R, Silletta MG, Reichenbach S, et al. Intra-articular corticosteroid for knee osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2015;10:CD005328.
  • 10.McAlindon TE, LaValley MP, Harvey WF, Price LL, Driban JB, Zhang M, et al. Effect of intra-articular triamcinolone vs saline on knee cartilage volume and pain in patients with knee osteoarthritis. A randomized clinical trial. JAMA 2017;317:1967-75.

Reacties (7)

Cornelie van d… 19 augustus 2018

Interessant onderzoek. Bijbehorende foto lijkt te suggereren dat preferente injectieplaats in de buurt van de n.ischiadicus is, lijkt me niet de bedoeling?

Marianne Mol 21 augustus 2018

Dank voor uw reactie. De afbeelding (die ik overigens niet heb gekozen) geeft inderdaad niet juist weer hoe de intra-musculaire injecties in dit onderzoek worden toegediend. In plaats van de dorsogluteale toedieningsweg passen wij de ventrogluteale injectietechniek toe. In het ventrogluteale injectiegebied lopen geen belangrijke neuromusculaire structuren (1). Daarnaast is de subcutane vetlaag daar dunner, waardoor er een grotere kans is om werkelijk intramusculair te injecteren (2). Dit is relevant aangezien knieartrose vaker voorkomt bij patiënten met een hoog BMI (>27kg/m2) (3).

1. Mishra, P, Stringer, MD: Sciatic nerve injury from intramuscular injection: a persistent and global problem. Int J Clin Pract, 64: 1573-1579, 2010.

2. Larkin, TA, Ashcroft, E, Hickey, BA, Elgellaie, A: Influence of gender, BMI and body shape on theoretical injection outcome at the ventrogluteal and dorsogluteal sites. J Clin Nurs, 27: e242-e250, 2018.

3. Reijman, M, Pols, HA, Bergink, AP, Hazes, JM, Belo, JN, Lievense, AM, Bierma-Zeinstra, SM: Body mass index associated with onset and progression of osteoarthritis of the knee but not of the hip: the Rotterdam Study. Ann Rheum Dis, 66: 158-162, 2007.

Wijnand van den Berg 14 augustus 2018

Interessant. Ik vraag me af hoeveel verschil er is met dagelijks een lage dosis prednison slikken. Als algemene ontsteking een rol speelt- zoals bij steeds meer chronische aandoeningen wordt gevonden- en ook -weer- centrale sensitisatie, zou het sluiten van een patent foramen ovale nuttig kunnen zijn, zie het artikel van Lopez er al uit 2012 over Heart Brain signaling. Hier wordt met massaspectrometrie eenduidig aangetoond dat -het proinflammatoire- serotonine significant daalt na sluiting. Complicaties op langere termijn zijn waarschijnlijk ook kleiner dan langdurig corticosteroïden gebruik.

Marianne Mol 31 augustus 2018

Hartelijk dank voor uw interessante opmerkingen. Orale corticosteroïden zouden inderdaad werkzaam kunnen zijn bij artrose. Hier zijn tot nu toe enkele onderzoeken naar gedaan, maar de resultaten zijn niet eenduidig (1-2). Ook is daarnaast bekend dat van een injectie een groter placebo effect uitgaat dan van een tablet (3).  Inflammatie speelt een rol bij de pathogenese van artrose en inflammatie kan leiden tot centrale sensitisatie (4). Interessant is dat beschreven is dat centrale sensitisatie bij knieartrose patiënten afneemt na een gewrichtsvervangende operatie (5).

 

1. Wenham, C. Y. et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of low-dose oral prednisolone for treating painful hand osteoarthritis. Rheumatology (Oxford) 51, 2286–2294 (2012).

2. Abou-Raya, A. et al. Effect of Low-dose Oral Prednisolone on Symptoms and Systemic Inflammation in Older Adults with Moderate to Severe Knee Osteoarthritis: A Randomized Placebo-controlled Trial.

J Rheumatol 41;53-59 (2014).

3. Zhang, W. et al. The placebo effect and its determinants in osteoarthritis: meta-analysis of randomized controlled trials. Ann. Rheum. Dis. 67:1716–1723 (2008).

4. Verma, V, Sheikh, Z, Ahmed, AS: Nociception and role of immune system in pain. Acta Neurol Belg, 115: 213-220, 2015.

5. Graven-Nielsen, T, Wodehouse, T, Langford, RM, Arendt-Nielsen, L, Kidd, BL: Normalization of widespread hyperesthesia and facilitated spatial summation of deep-tissue pain in knee osteoarthritis patients after knee replacement. Arthritis Rheum, 64: 2907-2916, 2012.

Marianne Mol 9 augustus 2018

Dank voor uw reactie. Het is geenszins mijn bedoeling geweest om te verdoezelen dat de geciteerde studie van Dorleijn et al een placebo gecontroleerd onderzoek is (1). De vergelijking tussen intramusculaire en intra-articulaire injectie bij heupartrose die u voorstelt is zeker interessant. Het uitvoeren van dat onderzoek is op onze afdeling overwogen, maar (nog) niet uitgevoerd aangezien intra-articulaire injectie in de heup een invasieve behandeling is.

Op het, overigens belangrijke, onderzoek van McAlindon et al is het één en ander aan te merken. Mijn supervisoren hebben hier een ingezonden brief in JAMA over gepubliceerd (2). De belangrijkste punten uit deze brief zal ik hier toelichten. Allereerst werden de corticosteroïden injecties in dit onderzoek gedurende 2 jaar elke 3 maanden toegediend. Dit ongeacht de mate van klachten die patiënten hadden en onafhankelijk van de aanwezigheid van een opvlamming van artrose. Dit strookt niet met de behandelpraktijk waarin corticosteroïden injectie o.a. een rol heeft bij een dergelijke opvlamming. Daarnaast is onzeker of het vastgestelde verlies van kraakbeenvolume op MRI voldoende is om klinische achteruitgang te veroorzaken.

Aan de Knieartrose Injectie Studie mogen alleen patiënten meedoen die matige tot ernstige kniepijn hebben. Tijdens de follow-up periode van het onderzoek mag de huisarts nogmaals een corticosteroïden injectie toedienen indien daar een indicatie voor bestaat (opnieuw opvlamming van kniepijn). Daarbij wordt de NHG richtlijn ‘Niet-traumatische knieklachten’ gevolgd, waarin staat dat injecties maximaal 4 keer per jaar mogen worden toegediend. Herhaaldelijk toedienen van injecties (los van de klachten van een patiënt) zoals in het onderzoek van McAlindon et al, lijkt mij niet zinvol.

Marianne Mol, AIOTHO en uitvoerend onderzoeker KIS studie

1. Dorleijn DMJ, Luijsterburg PAJ, Reijman M, Kloppenburg M, Verhaar JAN, Bindels PJE, et al. DMJ Intramuscular glucocorticoid injection versus placebo injection in hip osteoarthritis: a 12-week blinded randomised controlled trial. Ann Rheum Dis 2018;77:875-82.

2. Luijsterburg PAJ, Bos PK, Bierma-Zeinstra SMA Long-term Intra-articular Steroid Injections and Knee Cartilage-Reply. JAMA. 2017 Sep 26;318(12):1184.

Christian van Rij 30 juli 2018

U schrijft: “Bij patiënten met heupartrose bleken intramusculaire injecties een significante, klinisch relevante en langdurige vermindering van pijnklachten te geven” maar vergeet de zin af te maken met “ten opzichte van placebo IM injectie. 

Er wordt in het door u besproken artikel geen vergelijking van effect gemaakt tov intra-articulaire injecties!

Overigens is mijn terughoudendheid niet zozeer vanwege gebrekkige routine, maar vanwege de nadelen op langere termijn. Zie bijv: McAlindon TE, et al. Effect of intra-articular triamcinolone versus saline on knee cartilage volume and pain in patients with knee osteoarthritis. A randomized clinical trial. JAMA 2017;317:1967-75.

Een non-inferieuriteitsonderzoek op langere termijn van ‘herhaalde intra-musculair VS intra-articulaire corticosteroïd toediening’ zou ik erg intressant vinden. 

Broeders 21 september 2018

Ik twijfel ook aan deze zin en of te concluderen valt dat i.m. injectie voor heupartrose, zoals u het nu stelt en naar het artikel waar u naar refereert, effectief is. 

Voor een h&w lezende huisarts lijkt mij deze zin niet duidelijk genoeg. 

Succes met de leuke studie,

Een h&w lezend huisarts