Praktijk

Oplossingsgerichte therapie voor huisarts en POH-ggz

0 reacties
Gepubliceerd
29 juni 2015

Samenvatting

Van Staveren R. Oplossingsgerichte therapie voor huisarts en POH-ggz. Huisarts Wet 2015;58(7):382-4.
Oplossingsgerichte therapie is een kortdurende psychotherapie die zeer geschikt is voor patiënten met lichte tot matige psychische klachten. De therapie sluit goed aan bij de vaardigheden die huisartsen en POH’s-ggz al hebben, namelijk denken in termen van zelfredzaamheid en probleemoplossend vermogen. Dit artikel geeft een korte introductie op de oplossingsgerichte therapie. De geïnteresseerde huisarts of POH-ggz kan in een cursus de benodigde vaardigheden verder ontwikkelen en leren ze methodisch toe te passen.

Abstract

Van Staveren R. Solution-focused therapy for general practitioner and mental health practice nurse. Huisarts Wet 2015;58(7):382-4.
Solution-focused therapy is a form of psychotherapy that is especially appropriate for patients with mild or moderately severe mental health problems. It draws on the skills general practitioners have – for example, GPs with patients with mental health problems often think in terms of self-sufficiency and problem-solving ability. This article provides a brief introduction to solution-focused therapy. Courses are available to enable GPs and mental health practice nurses to further develop the necessary skills and to learn how to apply them in solution-focused therapy.

De kern

  • Oplossingsgerichte therapie is geschikt voor de huisartsenpraktijk: pragmatisch, efficiënt en effectief.
  • Er zijn geen absolute contra-indicaties.
  • Oplossingsgerichte therapie is effectief bij een groot aantal psychische klachten, waaronder depressie, angststoornissen en psychosociale problemen.
  • Huisarts en POH-ggz begeleiden de patiënt bij oplossingsgerichte therapie op non-directieve wijze naar optimale zelfredzaamheid en een meer oplossingsgerichte denkwijze.

Inleiding

Sinds de invoering van de basis-ggz worden er meer patiënten met lichte tot matige psychische klachten behandeld in de huisartsenpraktijk. Huisartsen en praktijkondersteuners geestelijke gezondheidszorg (POH-ggz) kunnen daarbij goed gebruikmaken van kortdurende, effectieve psychotherapieën. Bekend zijn de meer probleemgerichte therapieën, zoals de cognitieve gedragstherapie en het vijfgesprekkenmodel volgens Stoffer.1 Minder bekend is de oplossingsgerichte therapie (OT), hoewel die al in 1985 werd geïntroduceerd.2
Oplossingsgerichte therapie is zeer geschikt voor de huisartsenpraktijk. De therapie is respectvol, pragmatisch, efficiënt en effectief, en bovendien niet moeilijk te leren.3 Veel ervaren huisartsen en POH’s-ggz passen in de praktijk al de nodige oplossingsgerichte methoden toe. In dit artikel geef ik een korte beschrijving van OT, van de evidence voor de effectiviteit in de huisartsenpraktijk en van de relatieve contra-indicaties. Bij OT horen een gidsende, non-directieve houding en specifieke gespreksvaardigheden. Een korte casus illustreert hoe de huisarts of POH-ggz deze vaardigheden kan toepassen.

Definitie en evidence

De oplossingsgerichte therapie, ook wel bekend onder de Engelse benamingen solution-focused therapy en problem solving therapy, is geïnspireerd op het werk van de Amerikaanse psychiater en psychotherapeut Milton Erickson.4 Bij OT ligt de nadruk niet op beperkingen, zwaktes en problemen, maar op mogelijkheden, competenties en oplossingen. Uitgangspunt is dat het zoeken naar de oorzaak van een probleem in het ‘toen-en-daar’ niet altijd evenveel bijdraagt aan het vinden van een oplossing in het ‘hier en nu’. De hulpverlener helpt de patiënt met het formuleren van positieve, concrete behandeldoelen en stelt zich hierbij op als gids die de patiënt actief leidt naar grotere zelfredzaamheid en naar een meer oplossingsgerichte denkwijze.
Zoeken in de Cochrane library op ‘solution-focused therapy’ en ‘problem solving therapy’ levert twee voor de huisartsenpraktijk relevante systematische literatuuronderzoeken op.56 Daaruit blijkt dat OT in de huisartsenpraktijk effectief en efficiënt is bij een groot aantal psychische klachten, waaronder depressie, angststoornissen en psychosociale problemen.356 Het grootste effect wordt gevonden bij depressie.56789 OT kan naast een medicamenteuze behandeling worden gegeven.358 Bij depressie werkt de combinatie met antidepressiva beter dan OT alleen. Ook is OT gegeven door een getrainde POH-ggz even effectief gebleken als OT gegeven door een huisarts.7

Contra-indicaties

Er zijn geen absolute contra-indicaties voor OT, al zal de huisarts patiënten met zwaardere psychische klachten niet zelf behandelen, maar verwijzen naar de generalistische basis-ggz of de gespecialiseerde ggz.
Er zijn wel relatieve contra-indicaties. Patiënten die last hebben van terugkerende disfunctionele negatieve gedachten kunnen meer baat hebben bij cognitieve gedragstherapie.3 Voor leefstijladvies en verslavingszorg is motiverende gespreksvoering geschikter. En tot slot zijn er ook klachten waarvoor geen oplossing bestaat, zoals de meer existentiële levensvragen. Dit soort klachten vormt niet zozeer een probleem als wel een beperking, en beperkingen zijn minder geschikt voor OT.3

soort relatie?

Voordat u als huisarts of POH-ggz met een oplossingsgerichte therapie begint, is het raadzaam de hulpverleningsrelatie te typeren. Dit voorkomt dat u onnodig gaat ‘trekken’ aan een patiënt die eigenlijk geen patiënt wil zijn. In OT onderscheidt men drie typen relaties: de vrijblijvende, de zoekende en de consulterende. Bij een vrijblijvende relatie is de patiënt ervan overtuigd dat niet hij, maar anderen een probleem hebben; zolang de patiënt geen hulpvraag heeft, zal het niet lukken tot een gezamenlijke doelstelling te komen. Bij een zoekende relatie heeft de patiënt weliswaar een hulpvraag, maar ziet hij voor zichzelf nog geen rol weggelegd bij het zoeken naar een oplossing: dat moet de ander doen. De patiënt werkt schijnbaar mee, maar er ontstaat verborgen weerstand als hij meer verantwoordelijkheid toebedeeld krijgt voor het werken aan een oplossing. Als het lukt de ‘zoekende’ patiënt te motiveren zich voor een oplossing in te zetten, dan kan er een consulterende relatie ontstaan. Bij een consulterende relatie zijn de patiënt en de behandelaar een doelstelling overeengekomen en is de patiënt bereid zelf iets aan het probleem te doen.10

De heer De Boer

De heer De Boer is een getrouwde, 58-jarige man met drie volwassen kinderen en twee kleinkinderen. Hij was accountmanager bij een bank en heeft sinds zijn gedwongen ontslag wegens een reorganisatie, enkele maanden geleden, nergens meer zin in. Hij voelt zich nutteloos en somber. Conform de NHG-Standaard Depressie stelt de huisarts een matig ernstige depressie vast en biedt de patiënt een aantal oplossingsgerichte gesprekken aan, bij zichzelf of bij de POH-ggz. De huisarts geeft de heer De Boer erkenning voor diens komst: ‘Het was een moedige stap van u om hiermee bij mij te komen.’

Toepassing in de huisartsenpraktijk

Oplossingsgerichte therapie is efficiënt: de gesprekken bij de huisarts duren gemiddeld 17,5 minuten.11 De patiënt bepaalt na ieder gesprek of hij nog een volgend gesprek nodig denkt te hebben. OT is niet moeilijk te leren, maar vraagt van de huisarts vaak wel een verandering van houding. De huisarts die normaal wat directiever te werk gaat, zal moeten leren de patiënt bij OT non-directief te begeleiden naar optimale zelfredzaamheid en zelfstandigheid: hij moet ‘één stap achter de patiënt leiden’. Daarbij helpt het om een oprechte, onbevangen houding aan te nemen. Veel huisartsen hebben, vanuit verantwoordelijkheidsgevoel, de neiging bij elk probleem oplossingen te gaan bedenken, met als gevolg dat ze minder goed luisteren. Het is zaak om in eerste instantie, wanneer de patiënt over zijn klacht of probleem begint, te proberen die ‘reparatiereflex’ te onderdrukken en een houding van niet-weten aan te nemen.12
Bij OT stelt de behandelaar veel open vragen, maar ook specifiekere vragen, zoals schaalvragen en copingvragen. Het gaat erom hoop te creëren door de patiënt niet alleen te vragen naar zijn klachten of problemen, maar ook aandacht te besteden aan zijn positieve kwaliteiten, aan zaken die wel goed gaan en waaraan hij plezier beleeft, en aan zijn probleemoplossend vermogen, dat nu misschien wat op de achtergrond is geraakt.12 Complimenten, erkenning, positieve doelen en hoop brengen patiënt en behandelaar in een optimistische ja-stemming, waarin niet alleen meer mogelijk lijkt, maar feitelijk ook meer mogelijk ís.10
Tabel1Fasen van oplossingsgerichte therapie
1Uw eerste vraag luidt: ‘Wat wilt u in dit gesprek/met deze gesprekken bereiken?’
2U formuleert samen concrete, positieve behandeldoelen.
3U gidst de patiënt naar mogelijke oplossingen.
4U stelt eventueel huiswerkopdrachten voor.
5U evalueert samen de uitkomst.
6De patiënt bepaalt of, en zo ja, wanneer hij een volgend gesprek nodig vindt.

Oplossingsgerichte vaardigheden

Erkenning geven en complimenteren

De oplossingsgerichte behandelaar versterkt de sterke kanten van de patiënt en bekrachtigt gewenst gedrag met oprechte erkenning en complimenten. Erkenning geven (valideren, bevestigen) is gebaseerd op empathie. De behandelaar kan het lijden van de patiënt erkennen, en daarbij ook zijn kwaliteiten, goede bedoelingen en inspanningen benadrukken: ‘Zo te horen bent u een echte doorzetter.’
Een effectief compliment is specifiek op de persoon gericht, op maat gesneden en werkelijk gemeend. Een indirect compliment zal eerder geaccepteerd worden dan een direct compliment. In plaats van: ‘Wat goed!’, vraagt u: ‘Hoe hebt u dat toch voor elkaar gekregen?’ of ‘Tjonge, hoe is het u gelukt ondanks alles toch zo goed voor de kinderen te blijven zorgen?’12

De heer De Boer (vervolg)

Tijdens het eerste gesprek vraagt de huisarts wat de heer De Boer hoopt dat de gesprekken hem zullen opleveren. De heer De Boer zegt dat hij zich graag weer nuttig en gewaardeerd wil voelen, dan zal zijn somberheid vanzelf opklaren. De huisarts vraagt de patiënt hoe diens leven eruit zal zien als hij zich straks weer nuttig en gewaardeerd voelt (doelformulering). De heer De Boer kan daar geen antwoord op geven. Dan vraagt de huisarts: ‘Zijn er al momenten waarop u zich al wat nuttiger voelt, en wat doet u anders op die momenten?’ (uitzonderingen, copingvraag). De heer De Boer vertelt dat hij, nu hij werkloos is, zijn kleinkinderen drie dagen per week bij hem thuis kan laten overblijven. Ook doet hij meer in het huishouden, wat mooi meegenomen is aangezien zijn vrouw buitenshuis werkt.
De huisarts complimenteert de patiënt met het feit dat hij dit voor elkaar krijgt, ondanks zijn somberheid. Tot slot formuleren ze samen een aantal positieve, concrete behandeldoelen.

Samen behandeldoelen formuleren

Het samen formuleren van behandeldoelen maakt het mogelijk om van het praten over de klachten of problemen op een natuurlijke wijze over te gaan op het nadenken over oplossingen. Wat wil de patiënt bereiken met de gesprekken? De behandelaar stelt vragen als: ‘Waar hoopt u op?’ ‘Hoe zou u het willen hebben?’ ‘Wat doet u op de dagen waarop u minder klachten hebt?’ Ook de wondervraag kan helpen het doel te verduidelijken: ‘Stel dat er vannacht een wonder gebeurt waardoor uw problemen zijn opgelost. Wat zou dan ’s ochtends het eerste zijn waaraan u zou merken dat het wonder heeft plaatsgevonden?’14
Hoe preciezer de formulering is, des te duidelijker zijn de doelen en des te groter de kans op tevredenheid. Een bekend hulpmiddel is het acroniem SMART, dat staat voor specifiek, meetbaar, aanvaardbaar, relevant en tijdgebonden.15 Naast de SMART-criteria worden behandeldoelen het liefst in de ik-vorm, positief en in termen van gedrag geformuleerd [tabel 2].16
Tabel2Behandeldoelen formuleren: Ik Wil SMART
Ikin de ik-vorm en in termen van gedrag geformuleerd.
Wilpositief geformuleerd: ‘U weet wat u niet wilt. Wat wilt u wel?’
Sspecifiek, eenduidig: ‘Wat wilt u precies bereiken, wat wilt u veranderen?’
Mmeetbaar: ‘Hoe weet u of het doel bereikt is?’
Aaanvaardbaar, niet te groot, niet te gemakkelijk, maar net haalbaar: ‘Wat zou de eerste kleine stap kunnen zijn?’
Rrelevant: ‘Sluit dit doel aan bij het hoofddoel dat we hebben vastgesteld?’
Ttijdgebonden: ‘Wanneer wilt u het doel bereiken?’

Uitzonderingen, schaalvragen en copingvragen

Behandelaar en patiënt gaan samen op zoek naar eerdere successen en uitzonderingen, momenten waarop de klacht of het probleem even niet of minder sterk aanwezig was: ‘Wanneer ging het iets beter?’ (of desnoods: ‘… iets minder slecht?’) Die vraag kan worden gevolgd door een copingvraag: ‘Hoe is u dat toen gelukt?’ Die copingvraag benadrukt dat het succes geen toeval was, maar een gevolg van eigen inspanning en kunnen.
Met copingvragen informeert de behandelaar naar de oplossingsstrategieën van de patiënt en moedigt hij hem aan zoveel mogelijk verantwoordelijkheid te nemen. Voorbeelden van copingvragen zijn: ‘Hoe gaat u dat aanpakken?’ ‘Hoe ging u eerder met soortgelijke problemen om?’ of: ‘Hoe doet ú dat?’ Het is zaak daarbij vooral te informeren naar wat de patiënt zelf al aan het probleem heeft gedaan: daarmee geeft de behandelaar impliciet aan dat hij ervan uitgaat dát de patiënt er al iets aan gedaan heeft (al heeft dat kennelijk niet voldoende geholpen): ‘U hebt vast al het een en ander geprobeerd. Wat heeft u tot nu toe geholpen? Al is het maar een beetje?’1214
Schaalvragen worden gebruikt om een klacht of probleem voor de patiënt concreet en toegankelijk te maken. Een schaalvraag maakt de klacht meetbaar, vertaalt doelen in kleine stapjes en vestigt de aandacht op eerdere successen en uitzonderingen. ‘Stelt u zich een schaal voor van 0 tot 10. De 0 staat voor de meest ongewenste situatie en de 10 voor de meest gewenste situatie. Waar staat u op deze schaal? Hoe lukt het u om al op dat cijfer te zitten? Wat heeft al geholpen? Hoe zou een cijfer hoger eruitzien? Wat zou u dan anders doen? Hoe zou dat helpen?’14

De heer De Boer (vervolg)

Tijdens een volgend gesprek vraagt de huisarts wat er beter gaat en hoe de heer De Boer dit voor elkaar heeft gekregen (copingvraag). Ook vraagt hij hoe de patiënt de huidige situatie op een schaal van 0 tot 10 zou waarderen, waarbij 0 de meest ongewenste situatie en 10 de meest gewenste situatie voorstelt (schaalvraag). De heer De Boer geeft de situatie een 5: de gesprekken geven hem inzicht in zijn situatie en hoop op verbetering. De huisarts complimenteert patiënt voor wat die in korte tijd al heeft bereikt en vraagt naar een volgend stapje in de gewenste richting. De heer De Boer zegt dat hij van plan is te leren koken om zijn vrouw meer te ontlasten. Ook wil hij meer met zijn kleinkinderen ondernemen.
Aan het eind van elk gesprek vraagt de huisarts wat de patiënt aan het gesprek heeft gehad en of hij het nodig vindt om terug te komen.

Huiswerktaken

Als de patiënt huiswerktaken wil, kan hij kiezen tussen een registratieopdracht of een gedragsexperiment. Bij een registratieopdracht observeert de patiënt wat er al goed gaat en dus niet meer veranderd hoeft te worden. Voor de heer De Boer zijn dit bijvoorbeeld de huishoudelijke taken en de opvang van de kleinkinderen die hij op zich heeft genomen. Bij een gedragsexperiment oefent de patiënt met (een deel van) het gewenste gedrag of kan hij ‘doen alsof’ het gewenste gedrag al voorkomt. De heer de Boer zou vrijblijvend kennis kunnen maken met de lokale vrijwilligersvereniging, alsof hij zich al beter voelt.
De leidraad bij huiswerktaken is simpel: als iets werkt, ga ermee door. Als iets niet werkt, doe dan iets anders.13

Literatuur

Reacties

Er zijn nog geen reacties