Optimaliseren van persoonlijke continuïteit voor oudere patiënten

Continuïteit is een kernwaarde van de huisartsgeneeskunde en omvat 3 dimensies: persoonlijke continuïteit, teamcontinuïteit en transmurale continuïteit (kader).1 Patiënten en huisartsen waarderen persoonlijke continuïteit zeer en het heeft onder andere een positief effect op de arts-patiëntrelatie, de therapietrouw, het aantal ziekenhuisopnamen, het zorggebruik en sterfte.2^,11

Huisartsen vinden het in de praktijk steeds lastiger om persoonlijke continuïteit te realiseren doordat ze parttime werken, hun werk in grotere groepspraktijken moeten doen en steeds afhankelijker zijn geworden van tijdelijk personeel.12^,14 Tegelijkertijd neemt bij de groeiende groep oudere patiënten met chronische aandoeningen de behoefte aan persoonlijke continuïteit toe.9^,15 Deze patiënten lopen een hoger risico op fragmentatie van zorg doordat er meer hulpverleners bij hun zorg betrokken zijn, en hebben tegelijkertijd juist meer baat bij persoonlijke continuïteit dan jongere, gezondere patiënten.16

In eerder onderzoek hebben we op basis van een vragenlijstonderzoek en focusgroepgesprekken onder huisartsen, patiënten, praktijkassistenten en praktijkondersteuners een interventie ontwikkeld die beoogt de persoonlijke continuïteit in de huisartsenpraktijk te optimaliseren: TOOL-kit (opTimise persOnal cOntinuity for oLder patients) (figuur 1).2^,17^,18 Het doel van het hier beschreven onderzoek was om de toepassing van TOOL-kit in de Nederlandse huisartsenpraktijk te evalueren op effectiviteit, haalbaarheid en aanvaardbaarheid.

Figuur 1 | De opzet van TOOL-kit

Methoden

Van augustus 2020 tot en met maart 2022 voerden we een pragmatische, gerandomiseerde en gecontroleerde trial uit (figuur 2), waarbij we huisartsenpraktijken uit de omgeving van Amsterdam en Nijmegen includeerden waarin ten minste 3 huisartsen in vast dienstverband werkten.17 Er waren geen andere in- of exclusiecriteria. We pasten een stepped-wedge onderzoeksontwerp toe, waarbij de interventie in alle praktijken stapsgewijs werd gestart.19

Figuur 2 | Onderzoeksontwerp van de trial

Interventie

De interventie vond plaats op praktijkniveau. De implementatie van TOOL-kit in een praktijk omvat 4 stappen:

• Stap 1: een praktijkscan – de huisartsenpraktijk vult een korte vragenlijst met ja/nee-vragen in over de huidige activiteiten die de persoonlijke continuïteit in de praktijkorganisatie moeten bevorderen.
• Stap 2: selectie van strategieën – op basis van de uitkomst van de praktijkscan genereert TOOL-kit een lijst van aanbevolen verbeterstrategieën. Praktijken kunnen een willekeurig aantal aanbevolen strategieën uit deze lijst selecteren.
• Stap 3: praktijkverbeterplan – op grond van de geselecteerde strategieën stelt de praktijk een verbeterplan op volgens de SMART-methode. TOOL-kit bevat voor elke strategie een stapsgewijze begeleiding.
• Stap 4: implementatie – de huisartsenpraktijk voert het definitieve verbeterplan uit.

Deelnemers

Aan onze trial namen praktijkmedewerkers en patiënten deel. We includeerden ten minste 3 huisartsen en 1 praktijkassistent(e) per praktijk. Alle huisartsen, praktijkassistenten, praktijkondersteuners en praktijkmanagers in vast dienstverband kwamen in aanmerking voor deelname. Bovendien includeerden we per praktijk 100 patiënten die 65 jaar of ouder waren en thuis woonden, geen ernstige cognitieve beperkingen hadden, en die ten minste 1 consult in de voorgaande 12 maanden hadden (inclusief telefoongesprekken en e-consulten). Ook moesten ze Nederlands kunnen begrijpen en schrijven. We verkregen informed consent van alle huisartsen, praktijkmedewerkers en patiënten.

Uitkomstmaten

De primaire uitkomst was de ervaren continuïteit gemeten met de Nijmegen Continuity Questionnaire (NCQ) onder de geïncludeerde patiënten. De NCQ is een gevalideerde vragenlijst die de continuïteit op patiëntniveau meet.20 Ze bestaat uit 26 vragen met een 5-puntslikertschaal, verspreid over 3 dimensies (persoonlijke continuïteit: de zorgverlener kent mij; persoonlijke continuïteit: de zorgverlener toont betrokkenheid; en team-/transmurale continuïteit). Per dimensie berekenden we het gemiddelde van de likertscores, wat resulteerde in 3 continuïteitscores.

De secundaire uitkomstmaten waren ervaren werkstress, werktevredenheid (beide op een 5-puntslikertschaal) en ervaren persoonlijke continuïteit (10-puntslikertschaal) van de praktijkmedewerkers. Daarnaast voerden we onder de praktijkmedewerkers een procesevaluatie uit om de haalbaarheid, de aanvaardbaarheid en het niveau van implementatie van de interventie in kaart te brengen.

Gegevensverzameling en -analyse

Gedurende 18 maanden verzamelden we gegevens, met meetmomenten aan het begin van de trial (T0) en op 6 momenten met tussenpozen van 3 maanden (T1-T6). De primaire uitkomstmaat maten we op baseline en op 12 maanden (T4) via papieren vragenlijsten die we onder patiënten verspreidden. De secundaire uitkomsten en procesevaluatie werden gedurende de gehele onderzoeksperiode van 18 maanden via digitale enquêtes gemeten op maand 0 en 3-maandelijkse follow-upmomenten.

Voor de primaire en secundaire uitkomstmaten gebruikten we een mixed model-analysetechniek voor de longitudinale vergelijking van de interventieconditie met de controleconditie van praktijken. De procesevaluatie analyseerden we met een combinatie van beschrijvende statistiek (gemiddelde, percentage, aantal) en een kwalitatieve analyse van de open vragen uit de digitale vragenlijsten.

Resultaten

We hebben 32 huisartsenpraktijken geïncludeerd (Nijmegen: 15, Amsterdam: 17). In totaal includeerden we 129 huisartsen, 63 praktijkassistenten, 12 praktijkondersteuners/praktijkmanagers en 2319 patiënten.

Primaire en secundaire uitkomstmaten

De respons op de NCQ was 38,7%. De verschillen tussen de baseline- en follow-upwaarden op alle 3 de dimensies van de NCQ waren niet statistisch significant na correctie voor clustering, baselineverschillen en verschillen in expositieduur. Het grootste effect van TOOL-kit op de dimensies van continuïteit zagen we op de dimensie persoonlijke continuïteit (de huisarts kent mij), waarbij de continuïteit toenam van 3,71 (standaarddeviatie (sd) = 0,78) tot 3,73 (sd = 0,77).

De secundaire uitkomstmaten werkstress, ervaren continuïteit en werktevredenheid lieten ook geen significant verschil zien.

Procesevaluatie

De resultaten van de procesevaluatie onder de praktijkmedewerkers zijn weergeven in (figuur 3). Ze zagen TOOL-kit als een gebruiksvriendelijk instrument dat goed aansloot bij de praktijk en niet te veel tijd in beslag nam. De meest gekozen strategieën waren ‘Instrueer de assistenten om alle patiënten standaard in te plannen bij hun vaste huisarts’ (13/32), ‘Gebruik zoekstrategieën binnen het HIS om patiënten met een lage continuïteit te identificeren’ (11/32) en ‘Verleng de standaardconsultduur naar 15 minuten’ (10/32).

De implementatie van TOOL-kit was deels geslaagd. Van de 34 verbeterstrategieën uit TOOL-kit zijn er 9 succesvol toegepast (figuur 1). Dat wil zeggen dat de meerderheid van de praktijken er in is geslaagd om de verbeterstrategie uit te voeren en hier hun zelfgestelde doelen mee te bereiken. Bij deels succesvolle toepassing (13/34) was de verbeterstrategie deels uitgevoerd, maar was het zelfgestelde doel niet bereikt. Van niet-toegepaste verbeterstrategieën (9/34) werden geen onderdelen in de praktijk uitgevoerd en werd geen resultaat bereikt. De resterende 3 verbeterstrategieën werden door geen enkele praktijk toegepast.

Figuur 3 | Uitkomsten van de procesevaluatie

Beschouwing

Ons onderzoek laat zien dat de deelnemers TOOL-kit een haalbaar en toepasbaar instrument vinden. We konden echter geen significante verbetering van persoonlijke continuïteit op patiëntniveau aantonen – de gevonden verschillen waren zo klein dat ook een klinisch relevant effect op patiëntniveau zeer onwaarschijnlijk lijkt. Deze discrepantie kan mogelijk worden verklaard doordat de interventie op praktijkniveau plaatsvond, terwijl we het effect op patiëntniveau maten. Het kan zijn dat patiënten hierdoor eventuele effecten niet hebben opgemerkt. Het is lastig deze effecten te meten, zeker wanneer er gebruik wordt gemaakt van een algemene – niet-interventiespecifieke – uitkomstmaat.2^,21 Achteraf gezien was de keuze voor ervaren continuïteit op patiëntniveau als primaire uitkomstmaat daarom minder geschikt. Ook bleken patiënten bij aanvang van het onderzoek al een hoge mate van persoonlijke continuïteit te ervaren, waardoor er mogelijk sprake is van een plafondeffect.

Hoewel de deelnemers TOOL-kit als nuttig beschouwden en continuïteit belangrijk vonden, is het niet gelukt om alle strategieën van TOOL-kit volledig te implementeren. Dit had waarschijnlijk te maken met de toegenomen werkbelasting van huisartsenpraktijken door de coronapandemie, waardoor TOOL-kit vaak geen prioriteit kreeg.22 Ook was de follow-uptijd ingekort van 24 maanden naar 18 maanden vanwege de lockdowns tijdens de pandemie, wat het meten van de effectiviteit van een complexe interventie als TOOL-kit bemoeilijkt heeft.23 Op individueel praktijkniveau zagen we soms wel een toename van de continuïteit. Een aanvullende, reeds geplande procesevaluatie moet duidelijk maken in welke mate TOOL-kit hieraan bijgedragen heeft en welke belemmerende en/of bevorderende factoren van invloed zijn op de toepassing van TOOL-kit. Na deze procesevaluatie zullen we TOOL-kit verder aanpassen om de implementatie ervan te bevorderen.

Dit is het eerste onderzoek dat een interventie evalueert die specifiek ontworpen is voor het optimaliseren van persoonlijke continuïteit. Twee Australische gerandomiseerde gecontroleerde trials lieten geen verbetering van persoonlijke continuïteit zien na introductie van een financiële prikkel en een multicomponentinterventie.24^,25 Een Duits programma voor het versterken van de eerstelijnszorg met onder andere financiële steun, organisatorische hervormingen en wachttijdreductie liet in een observationeel onderzoek een samenhang zien met hogere scores voor persoonlijke continuïteit.26

Sterke punten

Een sterk punt van het onderzoek is de lage uitval. Slechts 3 van de 32 praktijken vielen uit tijdens het onderzoek (1 vóór het voltooien van TOOL-kit, 2 tijdens het onderzoek), ondanks de voortdurend hoge werkdruk, de relatief lage affiniteit van huisartsen met wetenschappelijk onderzoek en de coronapandemie.22^,27^,28 De grote respons onder patiënten en frequente meetmomenten onder praktijkmedewerkers maakten het mogelijk om een volledig beeld van de uitkomstmaten en implementatie van TOOL-kit te krijgen. Dankzij de pragmatische opzet hebben we de interventie in een setting kunnen evalueren die goed overeenkomt met de dagelijkse praktijk.29

Belang voor huisartsen

Persoonlijke continuïteit is een kernwaarde van de Nederlandse huisartsenzorg, maar het wordt voor huisartsen steeds lastiger om deze waarde te realiseren en te borgen. Er is tot nu toe weinig perspectief voor een oplossing van dit probleem. Het is daarom van groot belang dat huisartsen proactief nadenken over hoe ze persoonlijke continuïteit binnen hun praktijk in een veranderend zorglandschap kunnen blijven garanderen. TOOL-kit kan daarbij behulpzaam zijn.

Hoewel ons onderzoek geen effect laat zien, gaat het om slechts 1 onderzoek dat onder bijzondere en lastige omstandigheden heeft plaatsgevonden. De deelnemende huisartsen waren overwegend positief over TOOL-kit. Bovendien heeft de inhoud van TOOL-kit een robuuste wetenschappelijke onderbouwing.2^,17^,18^,30 We denken daarom dat TOOL-kit huisartsen kan helpen om de persoonlijke continuïteit te verbeteren en handvatten biedt om deze verbeteringen in de praktijk te realiseren.

Conclusie

TOOL-kit blijkt een gebruiksvriendelijk instrument te zijn dat goed aansluit bij de huisartsenpraktijk. Het is lastig om effectiviteit op het niveau van de patiënt aan te tonen, wat mogelijk komt door de coronapandemie en de keuze voor een achteraf gezien minder geschikte uitkomstmaat. Het blijft voor huisartsen belangrijk om aandacht te besteden aan persoonlijke continuïteit. TOOL-kit biedt een breed palet aan uitgewerkte strategieën om deze te optimaliseren.