Wetenschap

Overwegingen van huisartsen bij het interpreteren van uitslagen van laboratoriumonderzoek

0 reacties

Samenvatting

Houben PHH, Van der Weijden T, Van Bokhoven MA, Droog AEJ, Winkens R, Grol RPTM. Overwegingen van huisartsen bij het interpreteren van uitslagen van laboratoriumonderzoek. Een kwalitatief onderzoek. Huisarts Wet 2005;48(7):326-32. Doel Verheldering van de overwegingen die de huisarts heeft bij het interpreteren van laboratoriumuitslagen. Methode Kwalitatieve analyse van semi-gestructureerde interviews met 21 huisartsen over hun overwegingen bij het interpreteren van de laatste 10 ontvangen laboratoriumuitslagen. Resultaten Huisartsen kunnen allerlei overwegingen hebben bij het interpreteren van uitslagen. Deze kunnen betrekking hebben op de werkhypothese, zoals de vooraf geschatte kans op een aandoening, maar ook op de laboratoriumtests zelf, zoals de referentiewaarden van de test of de mate waarin een testresultaat afwijkend is. Vaak is er een interactie tussen overwegingen uit deze twee groepen. Deze treedt met name op als de huisarts als werkhypothese heeft dat er geen ziekte is, maar er wel afwijkende testuitslagen zijn. Dan blijkt dat de officiële referentiewaarden van het laboratorium rekbaar zijn en dat afwijkende uitslagen toch vaak als normaal worden geïnterpreteerd.

Conclusie Verschillende overwegingen die betrekking hebben op aspecten van de uitslagen en de werkhypothese spelen een rol bij het interpreteren van laboratoriumuitslagen. Hierdoor hebben afwijkende uitslagen niet altijd consequenties voor diagnose of beleid.

Wat is bekend?

  • Uitslagen van laboratoriumonderzoek kunnen geïnterpreteerd worden met behulp van berekeningen met pre-testkans, sensitiviteit en specificiteit. In de dagelijkse praktijk gebeurt dit maar zelden.

Wat is nieuw?

  • Het vermoeden van een ziekte en de mate waarin een uitslag afwijkt, bepalen hoe de huisarts uitslagen interpreteert.
  • Als de huisarts geen ziekte vermoedt, dan wordt een geïsoleerde afwijkende uitslag vaak als normaal geïnterpreteerd.

Inleiding

Bijna dagelijks vragen huisartsen laboratoriumonderzoek aan.1 Uit eerder onderzoek is bekend dat zij daar velerlei overwegingen bij hebben. Zo gebruiken huisartsen onderzoek niet alleen om louter medische redenen, maar bijvoorbeeld ook (mede) om de patiënt gerust te stellen.234 Als daarna de uitslagen van het aangevraagde onderzoek binnenkomen in de praktijk, dan moet de huisarts deze nog interpreteren. Het is echter onbekend hoe huisartsen dat doen en hoe ze die uitslagen daarna gebruiken voor diagnostiek en beleid.

Het is wel belangrijk te weten welke overwegingen huisartsen hebben bij het interpreteren van uitslagen. De interpretatie van een uitslag kan namelijk tot foute beslissingen leiden. In de literatuur zijn er voorbeelden van abnormale laboratoriumuitslagen die onterecht tot een cascade aan verdere diagnostiek en therapie leiden.5 Abnormale uitslagen kunnen soms echter ook ten onrechte worden afgedaan als irrelevant en normale uitslagen kunnen soms geruststellen terwijl daar geen rechtvaardiging voor bestaat.6 Het is daarom zinvol meer inzicht te krijgen in de manier waarop huisartsen uitslagen interpreteren om beter te begrijpen in welke situaties bepaalde fouten worden gemaakt. Daarnaast kan dit inzicht bijdragen aan het bedenken van interventies om het gebruik van laboratoriumonderzoek in de huisartsenpraktijk te verbeteren.7

Uitslagen van laboratoriumonderzoek kunnen geïnterpreteerd worden met behulp van de pre-testkans op een aandoening en de testkarakteristieken sensitiviteit en specificiteit. Deze berekeningen zijn echter lastig en vaak weten huisartsen daar weinig van.89 Tijdens de opleiding tot arts en huisarts is er wel veel aandacht voor het gebruik van dit soort berekeningen.1011 Daarom verwachten we dat pre-testkans en testkarakteristieken toch een rol zullen spelen als huisartsen in de dagelijkse praktijk uitslagen interpreteren. Daarnaast is het goed mogelijk dat de reden waarom onderzoek wordt aangevraagd de interpretatie van de uitslag beïnvloedt. De vraag is echter welke rol bovengenoemde overwegingen spelen, en ook wat voor overwegingen huisartsen verder nog hanteren.

Met literatuuronderzoek konden wij geen andere overwegingen achterhalen. Daarom deden wij een kwalitatief onderzoek door middel van interviews met huisartsen. Het doel van dit onderzoek was om de overwegingen te verhelderen die een rol spelen bij het interpreteren van uitslagen van laboratoriumonderzoek.

Methoden

We wierven voor dit kwalitatieve onderzoek een steekproef van huisartsen, waarbij we ernaar streefden dat algemene eigenschappen als jaren ervaring en werken in een solo- of groepspraktijk zo goed mogelijk vertegenwoordigd waren. We benaderden 35 huisartsen in de regio Heerlen/Kerkrade van wie er 21 bereid waren mee te werken. Voor de interviews vroegen we de huisartsen de 10 meest recente laboratoriumuitslagen bij het interview te nemen, samen met alle relevante patiënteninformatie. Aan de huisartsen werd uitgelegd dat het niet de bedoeling was het handelen te beoordelen. Een van de onderzoekers (AD), medisch student, nam de interviews af. Zij bestudeerde literatuur over het uitvoeren van kwalitatief onderzoek en oefende in het afnemen van interviews.

Uitslagen van tests bedoeld voor screening of monitoring, zoals cholesterol en HbA1c, werden niet besproken. Het interview was semi-gestructureerd en bevatte vragen over de reden waarom het onderzoek werd aangevraagd, de diagnose bij het aanvragen van het onderzoek, de interpretatie van de uitslag, de invloed van referentiewaarden en sensitiviteit en specificiteit, de uiteindelijke diagnose, de voorlichting aan de patiënt over de uitslag en de gevoelens van (on)zekerheid bij de huisarts. Huisartsen werden aangemoedigd te vertellen wat zij belangrijk vonden door middel van reflectie, kritische vragen, open vragen en een open uitnodigende houding. Gedurende het interview had de huisarts de beschikking over alle relevante patiënteninformatie. De huisartsen kregen een financiële vergoeding voor deelname.

Analyse

Alle interviews werden op audiocassette opgenomen en letterlijk uitgetypt. De teksten werden daarna gecontroleerd met behulp van de audiocassette. De gegevens werden ingevoerd in software voor kwalitatieve gegevensanalyse (Atlas.ti). Twee onderzoekers codeerden de interviews onafhankelijk van elkaar (PH en TvdW). Over verschillen in codering werd overeenstemming bereikt door middel van discussie. Gedurende het proces van coderen ontstonden categorieën, concepten en hypotheses waarbij Atlas.ti een faciliterende rol speelde. Later tijdens de analyse zochten we specifiek naar informatie die de ontstane ideeën bevestigde of tegensprak. Bij nieuwe informatie tijdens de analyse werden categorieën, concepten en hypotheses zo nodig aangepast, veranderd of verfijnd. Een derde onderzoeker (RW), huisarts, las aselect een derde van de interviews en nam deel aan de discussies. Gegevenssaturatie werd bereikt na 14-16 interviews. De laatste 5-7 interviews werden nog geanalyseerd om er zeker van te zijn dat er geen nieuwe gegevens werden gevonden.

Resultaten

Er werden 21 huisartsen geïnterviewd: 7 huisartsen waren jonger dan 50 jaar; 9 huisartsen hadden minder dan 2500 ingeschreven patiënten; 10 huisartsen waren (in het verleden) huisartsopleider en 12 huisartsen werkten in een solopraktijk. Er was één vrouwelijke huisarts. De duur van het interview bedroeg gemiddeld 55 minuten. De huisartsen vroegen diagnostiek aan bij verschillende laboratoria in de regio.

De laboratoriumuitslagen van 191 patiënten werden besproken. De gemiddelde leeftijd was 55 jaar (SD 19,9; bereik 7-95 jaar); 38% was man. In meer dan de helft van de laboratoriumaanvragen werden hemoglobine, glucose, leukocyten, hematocriet, BSE en creatinine bepaald. Meer dan 20% van de uitslagen van glucose, cholesterol, ?-GT, ureum, creatinine, erytrocyten en TSH was afwijkend (tabel 1). De meest voorkomende reden om het onderzoek aan te vragen was om ziekte uit te sluiten (tabel 2).

We hebben de uiteenlopende overwegingen in twee groepen verdeeld. In de ene groep hebben de overwegingen betrekking op de werkhypothese, in de andere groep op de laboratoriumtest (tabel 3). Een verdere opdeling in groepen was niet mogelijk. Hieronder worden de overwegingen weergegeven, plus de interactie tussen deze twee groepen overwegingen. Ter illustratie zijn enkele citaten weergegeven. Afwijkende uitslagen (volgens het laboratorium) markeerden we met een asterisk.

Tabel 1Aangevraagde bepalingen en afwijkende uitslagen
Bepaling Afwijkende uitslagen
Aantal aanvragen (n=152)†Aantal onder referentiewaarde*Aantal boven referentiewaarde*
Hemoglobine95 80
Glucose 95 129
Leukocyten88 18
Hematocriet85 50
BSE 84 - 13
Creatinine 79 713
Cholesterol 73 -48
MCV/MCH/MCHC73 n.v.t.n.v.t.
Trombocyten69 05
Erytrocyten69 131
Triglyceriden, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol, Cholesterol/HDL-ratio64 n.v.t.n.v.t.
ALAT 60 -10
TSH 44 19
AF 39 -7
?-GT 36 -11
ASAT 36 -4
Kalium 33 11
HbA1c 31 -3
Natrium 28 13
Vrij-T4 22 20
Leukodifferentiatie18 n.v.t.n.v.t.
Ureum14 04
IJzer 11 10
CRP10 -1
* De referentiewaarden gebruikt voor deze tabel komen uit het Diagnostisch Kompas1999/2000. Referentiewaarden van de laboratoria kunnen hiervan afwijken. † Vier huisartsen namen de uitslagen over op de groene kaart of in een laboratoriumboek. Laboratoriumaanvragen van deze huisartsen zijn niet meegenomen in de bovenstaande tabel. Er bleven 152 aanvragen over. Alleen bepalingen die minstens 10 keer werden verricht, zijn weergegeven. ‡ Er is geen ondergrens.
Tabel 2De vijf belangrijkste redenen om onderzoek aan te vragen, in procenten (n=191)
Uitsluiten van diagnose21,7
20,1
Op verzoek patiënt15,3
11,6
Geruststellen patiënt11,6
19,7
Tabel 3Overwegingen die een rol kunnen spelen tijdens het interpreteren van uitslagen
Werkhypothese Laboratoriumuitslag
:
De betekenis van een uitslag is duidelijker als er een helder geformuleerde werkhypothese is.
:
Sommige testuitslagen geven slechts een vage indicatie voor een mogelijke ziekte. Begrippen als sensitiviteit en specificiteit van een test spelen soms een rol.
:
De conclusie die wordt verbonden aan een uitslag hangt af van hoe waarschijnlijk de huisarts een ziekte acht.
:
De huisarts kan referentiewaarden van het laboratorium te strikt vinden, speciaal ook voor ouderen of voor het geslacht.
:
De huisarts schrijft een afwijkende uitslag toe aan comorbiditeit.
:
Sommige testuitslagen zijn belangrijker dan andere. De huisarts kijkt naar álle uitslagen in een groep van gerelateerde tests.
:
De huisarts ziet een uitslag in een spectrum van normaal tot ernstig afwijkend.
:
De huisarts relateert een nieuwe uitslag aan al bekende uitslagen.

Overwegingen die betrekking hebben op de werkhypothese

Niet altijd spelen alle overwegingen die betrekking hebben op de werkhypothese een rol. Later in dit artikel, bij De interactie van de overwegingen, bespreken wij in welke situaties deze overwegingen aan de orde zijn.

Aandoening en diagnose

De huisarts kan een specifieke werkhypothese hebben, bijvoorbeeld reumatoïde artritis of allergische rhinitis, die hij aan wil tonen of uit wil sluiten met behulp van laboratoriumdiagnostiek. Een normale of afwijkende uitslag van het onderzoek heeft in dit geval duidelijke consequenties.

Vaak heeft de huisarts echter geen werkhypothese geformuleerd. Hij onderzoekt of er aanwijzingen zijn in het laboratoriumonderzoek voor een somatische aandoening. In zo’n geval vindt hij de betekenis van afwijkende uitslagen nogal eens onduidelijk.

Pre-testkans

De huisarts vormt zich een idee over de waarschijnlijkheid dat de patiënt een bepaalde aandoening heeft. Hoe waarschijnlijker de huisarts een aandoening acht, hoe eerder hij geneigd zal zijn om een volgens het laboratorium afwijkende uitslag ook echt als afwijkend te beschouwen en verdere actie te ondernemen. Huisartsen noemen de reden dat het onderzoek werd aangevraagd in één adem met hun inschatting van de waarschijnlijkheid van een aandoening. Als onderzoek bijvoorbeeld werd aangevraagd ter geruststelling van de patiënt, dan achtte de huisarts de waarschijnlijkheid van een aandoening laag. Achtereenvolgens drie citaten waarin de huisarts een ziekte onwaarschijnlijk, dubieus of waarschijnlijk acht.

Onschuldige comorbiditeit

De comorbiditeit van een patiënt kan een rol spelen bij het interpreteren van uitslagen. Met name als de huisarts geen aandoening vermoedde, maar er wel uitslagen waren buiten de referentiewaarden van het laboratorium, speelde deze overweging een rol. Deze abnormale uitslagen konden dan worden verklaard door te verwijzen naar onschuldige comorbiditeit. Zo werd een verhoogd aantal leukocyten nogal eens toegeschreven aan een vermoedelijke, niet-ernstige, virale infectie die vanzelf weer overgaat. Een ander voorbeeld is dat huisartsen afwijkende waarden van de leverfunctietests aan overmatig alcoholgebruik toeschreven.

Overwegingen die betrekking hebben op de laboratoriumtest

Deze groep omvat de overwegingen van huisartsen die betrekking hebben op de laboratoriumtest. Ook voor deze groep geldt dat deze overwegingen zich niet altijd voordoen.

Testeigenschappen

Huisartsen maken een onderscheid in soorten tests. Sommige tests zijn specifiek gericht op het aantonen of uitsluiten van een bepaalde ziekte, zoals glucose en TSH, terwijl andere tests meer in het algemeen informatie geven over een mogelijk somatisch probleem, zoals BSE en het aantal leukocyten. Deze laatste tests geven de huisarts slechts een indicatie of er sprake is van een ziekte. Wanneer uitslagen van dergelijke aspecifieke tests buiten de referentiewaarden van het laboratorium vielen, was dat voor huisartsen niet per se een reden om de diagnose of het beleid te wijzigen. Daarnaast speelden soms de sensitiviteit en specificiteit van een bepaling een beperkte rol. Huisartsen gebruikten niet altijd deze termen, maar zij noemden ook hieraan verwante begrippen als fout-positieve uitslagen en laboratoriumfouten. Deze begrippen werden voornamelijk gebruikt om een afwijkende uitslag te verklaren en dan als ‘waarschijnlijk normaal’ te interpreteren.

Referentiewaarden

Huisartsen vinden dat sommige referentiewaarden die het laboratorium hanteert, te strikt zijn voor een eerstelijnspopulatie. Sommige huisartsen denken dat de referentiewaarden tot stand komen door onderzoek bij ziekenhuispatiënten en daarom in de huisartsenpraktijk niet voldoen. Daarnaast spelen zowel de leeftijd als het geslacht van de patiënt mee bij de beoordeling of een testuitslag normaal of afwijkend is. Deze twee factoren zien huisartsen niet altijd terug in de referentiewaarden van het laboratorium. Zo vinden zij referentiewaarden voor oudere mensen vaak te strikt. Ook worden verschillen die er op dit gebied tussen mannen en vrouwen bestaan, vaak niet weerspiegeld in referentiewaarden. Huisartsen hanteren dus vaak hun eigen referentiewaarden.

Uitslagen worden als groep geïnterpreteerd

Vaak bestaan de laboratoriumuitslagen uit groepen van gerelateerde bepalingen die een orgaansysteem of een pathofysiologisch proces testen. Voorbeelden hiervan zijn: BSE, leukocytenaantal en de leukocytendifferentiatie, of ?-GT, ALAT en ASAT. Huisartsen interpreteren afzonderlijke uitslagen, maar ook groepen van uitslagen. Een enkele afwijkende uitslag kan als niet relevant beschouwd worden als de groep van uitslagen verder geen afwijkingen vertoont. Daarnaast onderscheiden de huisartsen binnen deze groepen van tests een zekere hiërarchie. Bijvoorbeeld, als het Hb is aangevraagd, dan geeft het laboratorium vaak ook automatisch de uitslag van MCV, MCHC en de erytrocyten. Wanneer de uitslag van één van deze laatste drie buiten de referentiewaarden zou vallen, kan de huisarts daar weinig aandacht aan besteden. De test die hoger staat in de hiërarchie is belangrijker voor de diagnose en het beleid.

Continue schaal

Het laboratorium markeert uitslagen als ze afwijkend zijn meestal met een asterisk. De huisarts interpreteert een uitslag echter niet dichotoom, maar ziet uitslagen in een spectrum van normaal tot ernstig afwijkend en alle mogelijkheden daartussenin. Of de huisarts een bepaalde uitslag interpreteert als normaal, twijfelachtig of afwijkend kan verschillen per patiënt en per consult. Niet alleen wordt een individuele uitslag op zo’n schaal gemeten, ook groepen van uitslagen, zoals uitslagen van bepalingen die de nierfunctie of de leverfunctie meten, worden op een dergelijke continue schaal beoordeeld. Bij de uiteindelijke beoordeling of een (groep van) uitslag(en) normaal of afwijkend is, spelen uiteraard ook de overige overwegingen weer een belangrijke rol.

Eerdere uitslagen

Huisartsen relateren uitslagen als dat mogelijk is aan eerdere uitslagen van de patiënt. Zij bekijken of afwijkingen zijn toegenomen of verminderd en in welke tijdsperiode dit heeft plaatsgevonden.

De interactie van de overwegingen

Vanuit de werkhypothese die de huisarts heeft bij het aanvragen van het laboratoriumonderzoek zal hij de uitslagen gaan interpreteren. Er zijn dan twee mogelijkheden: de werkhypothese en de uitslagen kunnen overeenstemmen óf tegenstrijdige informatie geven.

De werkhypothese en de uitslagen komen overeen

Als de huisarts bij het aanvragen van de laboratoriumdiagnostiek al verwachtte dat er niets te vinden zou zijn, waren de uitslagen meestal ook normaal. Soms verwachtte de huisarts een ziekte en bevestigden de laboratoriumuitslagen dit vermoeden. Beide situaties hebben gemeen dat het vermoeden van een ziekte en de uitslag met elkaar in overeenstemming zijn. De huisarts ziet dan de diagnose bevestigd en interpreteert de uitslag verder niet. Vrijwel direct wordt er overgestapt naar het beleid. De eerder genoemde overwegingen spelen hier een ondergeschikte rol.

De werkhypothese en de uitslagen komen niet overeen

Vaak kwam het voor dat de huisarts geen ziekte verwachtte bij het aanvragen van de laboratoriumdiagnostiek, maar dat wel een of meerdere uitslagen buiten de referentiewaarden bleken te vallen. Slechts een enkele keer kwam het voor dat de huisarts een ziekte vermoedde, maar dat alle uitslagen normaal waren. Beide situaties hebben gemeen dat het vermoeden van ziekte en de uitslagen niet overeenstemmen. In deze situaties speelden alle genoemde overwegingen een belangrijke rol bij het interpreteren van de uitslag: er werd geprobeerd de uitslag in te passen bij de werkhypothese. Als de huisarts geen ziekte vermoedde, dan interpreteerde de huisarts de uitslagen die buiten de referentiewaarden van het laboratorium vielen als normaal. Eventueel werd bij een onverklaarde afwijkende uitslag besloten de bepaling op een later tijdstip te herhalen.

Beschouwing

Belangrijkste bevindingen

De resultaten laten zien dat het interpreteren van uitslagen van laboratoriumonderzoek complex is. Huisartsen hebben allerlei overwegingen die met name een rol spelen in probleemsituaties, bijvoorbeeld als er onverwachte afwijkende uitslagen zijn. Deze overwegingen plaatsen een enkele afwijkende uitslag in perspectief. Hierdoor zijn huisartsen niet eerder geneigd om aan een bepaalde aandoening te denken en ook veranderen zij hun diagnose niet. Huisartsen verklaren afwijkende uitslagen bij een lage pre-testkans door bijvoorbeeld te verwijzen naar te strikte referentiewaarden of naar andere normale uitslagen.

Sterke en zwakke kanten van het onderzoek

Door het exploratieve karakter van kwalitatief onderzoek waren we goed in staat veel overwegingen te achterhalen. We denken dat de huisartsen zich vrij voelden te spreken over laboratoriumdiagnostiek met een medisch student die wel gezien wordt als een aanstaand collega, maar naar hun verwachting de huisarts niet zal bekritiseren.12 We hebben uiteraard wel tevoren de studente uitgebreid moeten instrueren over kwalitatief onderzoek. Daarnaast heeft ze geoefend in het afnemen van interviews. We instrueerden haar om zo veel mogelijk door te vragen naar achterliggende motieven bij de antwoorden die huisartsen gaven. Bij het beluisteren van de interviews bleken deze een rijkdom aan informatie te bevatten. In vrijwel iedere casus vroeg de student inderdaad door naar het waarom van de interpretatie van de huisarts. We denken ook dat huisartsen serieus hierop in zijn gegaan gezien het feit dat uit de bandopnames blijkt dat de huisartsen ieder bijna een uur met de student hebben gesproken over de laboratoriumuitslagen.

We hebben geprobeerd de steekproef zodanig samen te stellen dat algemene eigenschappen als geslacht, jaren ervaring en werken in een solo- of groepspraktijk vertegenwoordigd waren. Het is bij kwalitatief onderzoek niet van belang dat dit een representatieve steekproef is, maar wél dat alle relevante groepen vertegenwoordigd zijn.13 We zijn daar redelijk in geslaagd behalve voor de man/vrouwverhouding: er was maar één deelnemende vrouwelijke huisarts. We hebben daardoor niet voldoende kunnen onderzoeken of vrouwen andere overwegingen hebben dan mannen en of zij mogelijk op een andere wijze gebruikmaken van de overwegingen die we hebben gevonden.

Overeenstemming met de literatuur

Huisartsen vragen vaak laboratoriumonderzoek aan om de patiënt gerust te stellen of op verzoek van de patiënt.3 In dit onderzoek was dat in 11,6 respectievelijk 15,3% van de consulten het geval, wat overeenkomt met andere onderzoeken.1415 Het type bepalingen dat huisartsen in dit onderzoek aanvroegen en de mate waarin de uitslagen afwijkend waren, komt ongeveer overeen met andere onderzoeken naar testgedrag van Nederlandse huisartsen.116

Betekenis van de resultaten voor de praktijk en toekomstig onderzoek

De resultaten van ons onderzoek laten zien dat huisartsen allerlei afwegingen maken bij het interpreteren van uitslagen. De geschatte voorafkans en de mate waarin uitslagen afwijken van de referentiewaarden spelen hierbij een rol. Hierdoor interpreteren huisartsen uitslagen die buiten de referentiewaarden van het laboratorium vallen, maar waarbij de geschatte voorafkans op een aandoening gering was, toch vaak als normaal. In kwantitatief onderzoek zou de grootte van dit effect kunnen worden berekend en zou kunnen worden bekeken of de interpretatie van de uitslag achteraf wel terecht bleek te zijn gezien de uiteindelijke diagnose.

Tegenover onze bevindingen staan enkele case-reports die melden dat onterecht aangevraagd onderzoek dat onverwacht afwijkend blijkt te zijn, kan leiden tot een cascade van onderzoek en behandeling.517 Deze reports vermelden echter niet hoe vaak dit voorkomt. Dit onderzoek geeft ook geen antwoord op de vraag hoe vaak een cascade van onderzoek en behandeling voorkomt, maar het laat wél zien dat het best wel eens mee kan vallen met een dergelijk te actief vervolgbeleid. Het lijkt ons in ieder geval zinvol te onderzoeken, in een kwantitatieve onderzoeksopzet, wat de gevolgen zijn voor diagnose en beleid van afwijkend laboratoriumonderzoek bij een lage voorafkans. Dankbetuiging We bedanken de deelnemende huisartsen voor hun gastvrijheid, hun tijd en hun inbreng tijdens de interviews.

Literatuur

Reacties

Er zijn nog geen reacties

Verder lezen