Wetenschap

Palliatieve sedatie bij kinderen

0 reacties

Samenvatting

Koene S, Verhagen AAE, Veldhoven C, De Wildt SN, Verhagen SC. Palliatieve sedatie bij kinderen. Huisarts Wet 2017;60(7):324-7.
Over palliatieve sedatie bij kinderen is weinig bekend. De incidentie thuis is laag, waardoor huisartsen niet in staat zijn hiermee ervaring op te bouwen. Dit artikel exploreert de valkuilen van palliatieve sedatie bij kinderen vanuit ethisch en klinisch-farmacologisch perspectief. Het is moeilijk om bij kinderen vast te stellen wanneer refractaire symptomen zo ernstig zijn dat het verlichten van lijden te verkiezen is boven het verlengen van het leven. Een tweede ethisch dilemma ontstaat als palliatieve sedatie verward wordt met opzettelijke levensbeëindiging. Midazolam is ook bij kinderen het middel van eerste keus. Leeftijd en ziekzijn leiden tot een grote variatie in klaring, zodat titratie altijd op individuele basis moet gebeuren. We geven praktische aanbevelingen over de farmacologische uitvoering van palliatieve sedatie bij kinderen. We adviseren laagdrempelig intercollegiaal te overleggen met artsen, zoals een kinderoncoloog, kinderintensivist of een palliatief team dat ervaring heeft met palliatieve sedatie bij kinderen.

Casus

Jannie (8 jaar) heeft het syndroom van Down en een aangeboren inoperabele hartafwijking. Onlangs is bij haar een snelgroeiend, abdominaal lymfoom vastgesteld, dat niet reageert op behandeling. Ze is prikkelbaar en krijgt voedingsproblemen. Direct na het inslapen wordt haar ademhaling oppervlakkig, waarna ze steeds wakker wordt. Door oververmoeidheid is inmiddels een onhoudbare situatie ontstaan. Het lymfoom neemt de gehele buik in en belemmert de ademhaling. Opioïden en orale benzodiazepines hebben onvoldoende effect op pijn en onrust, en verhoging van de dosis is riskant. De ouders willen geen kunstmatige ondersteuning van de ademhaling. Zij vinden dat deze oplossing niet in het belang is van Jannie, omdat het ziekteproces onomkeerbaar is en de beademing in hun ogen onnodig lijden veroorzaakt. Zij vragen de huisarts hulp om Jannie ‘zo goed mogelijk’ thuis te kunnen laten overlijden. De huisarts consulteert hiervoor de kinderoncoloog, die bevestigt dat het overlijden in uren tot dagen te verwachten is en dat er geen andere acceptabele mogelijkheden zijn. Samen met de kinderoncoloog en het palliatief team wordt een plan gemaakt voor palliatieve sedatie. De keuze valt op midazolam. De huisarts bekijkt de situatie elke twee uur en overlegt laagdrempelig met de dienstdoende kinderoncoloog over Jannie’s reactie op de medicatie en eventuele beleidswijzigingen.

Probleemstelling

Palliatieve sedatie heeft als doel in de laatste fase lijden door refractaire symptomen te verlichten.1 Een klacht is refractair als geen effectieve behandeling voorhanden is, verlichting te lang duurt of de behandeling onaanvaardbaar is voor de belanghebbenden. Palliatieve sedatie kan men continu tot het overlijden toepassen, of kortdurend of intermitterend. In alle situaties is het van belang dat de palliatieve sedatie op de juiste indicatie, proportioneel en adequaat gebeurt.
De incidentie van palliatieve sedatie bij volwassenen in de huisartsenpraktijk is niet precies bekend, maar lijkt te stijgen van enkele procenten in 2005 tot ruim 12% in 2010.2 In Nederland behoeven jaarlijks vijf- tot zevenduizend kinderen palliatieve zorg,345 maar men heeft nog niet onderzocht hoeveel kinderen palliatieve sedatie ondergaan.
Palliatieve sedatie betreft voornamelijk neonaten, kinderen met aangeboren afwijkingen (bijvoorbeeld aan het zenuwstelsel, het hart, of de bloedvaten), met stofwisselingsziekten of oncologische aandoeningen.6 Palliatieve sedatie bij kinderen vindt ook thuis plaats. De incidentie is echter zo gering dat het voor de individuele huisarts niet mogelijk is om hiermee ervaring op te bouwen.
Het overlijden van een kind is, ook voor professionals, een emotionele gebeurtenis. Daarnaast is het ingewikkeld om onbehandelbaarheid en ernst van het lijden van het kind vast te stellen. De Richtlijn Palliatieve Sedatie van de KNMG 2009 geeft alleen aanbevelingen voor volwassenen. De Richtlijn Palliatieve Zorg voor Kinderen [tabel 1], die is ontwikkeld op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, geeft aanwijzingen voor het initiëren van palliatieve sedatie, maar geen concrete aanbevelingen voor keuze en dosering van sedativa.3 Er zijn essentiële verschillen in de farmacokinetiek en -dynamiek tussen kinderen en volwassenen, die dosering en titratie per leeftijdsgroep beïnvloeden.7
Tabel1Relevante highlights uit de NVK Richtlijn Palliatieve Zorg voor Kinderen
  • Besteed aandacht aan het feit dat de doelen van palliatieve zorg eerder gericht moeten zijn op het bevorderen van comfort dan op het veranderen van het ziekteproces.
  • Houd samen met de ouders voor ogen hoe het belang van het kind het best gediend kan worden.
  • Vanaf de palliatieve diagnose heeft ieder kind één eindverantwoordelijke hoofdbehandelaar.
  • Informeer kind en/of ouders over de verschillende behandelingstappen in de palliatieve fase en geef eventueel een folder met een samenvatting over de verschillende aspecten van besluitvorming in de palliatieve fase.
  • Houd bij het kiezen van de palliatieve behandeling rekening met het fysiologisch effect, de wenselijkheid en de proportionaliteit ervan, en hanteer het uitgangspunt dat niet alles wat technisch kan, ook altijd mag of moet worden gedaan.
  • Betrek zo nodig laagdrempelig andere leden van de medische en verpleegkundige staf, medisch consulent, geestelijk zorgverlener, maatschappelijk werker, psychologisch consulent, ethisch consulent, huisarts, AVG, specialist, thuiszorgmedewerker en/of andere hulpverleners bij de besluitvorming.
  • Zorg ervoor dat pijn en lijden van het kind voorkomen dan wel zoveel mogelijk verminderd worden, elke dag, 24 uur per dag, met als mogelijk voorzien maar niet beoogd gevolg een bekorting van het leven, en bespreek dit met de ouders.
  • Als er sprake is van refractaire symptomen en kenmerken van de stervensfase waardoor het onafwendbare overlijden van het kind dichtbij is, kan men ervoor kiezen om het lijden op te heffen door het geven van palliatieve sedatie. Dit besluit wordt in goed overleg met de ouders genomen.
  • Bij palliatieve sedatie wordt het kunstmatig toedienen van vocht en voeding gestaakt of wordt er niet mee gestart, omdat dit een medische handeling is die het leven verlengt en mogelijk lijden toevoegt.
  • Doseer de sederende medicatie aan de hand van de mate van symptoomcontrole en niet op grond van de mate van bewustzijnsdaling.
  • Stop, in goed overleg met kind en/of ouders, in de stervensfase de diagnostiek en monitoring van vitale functies.
  • Zorg voor nazorg van ouders, broers en zussen van de overleden patiënt. Deze nazorg omvat in elk geval een of meer nagesprekken met de ouders en een of meer leden van het behandelteam.
In dit artikel exploreren wij de ethische valkuilen van palliatieve sedatie bij kinderen en zullen wij vanuit farmacologisch perspectief handvatten geven voor de toepassing van midazolam. Voor gedetailleerde informatie over indicatie en niet-medicamenteuze aspecten van palliatieve sedatie verwijzen we naar de Richtlijn Palliatieve Zorg voor Kinderen.3

Morele en ethische dilemma’s

Palliatieve sedatie is een effectieve manier om lijden door refractaire klachten te verzachten. Als de methode wordt toegepast bij kinderen ontstaan ethische dilemma’s en daarom is zorgvuldig afwegen vanuit verschillende perspectieven (multidisciplinair) noodzakelijk.
Het eerste dilemma rond palliatieve sedatie bij kinderen ontstaat doordat het moeilijk is om vast te stellen wanneer refractaire klachten zo ernstig zijn dat verlichten van lijden te verkiezen is boven (helder) bewustzijn. Lijden is immers een subjectieve belevenis en veel patiëntjes zijn niet goed in staat om aan te geven dat het lijden zo ernstig is dat palliatieve sedatie gerechtvaardigd is. Veel kinderen met een levensverkortende aandoening hebben ook een ontwikkelingsstoornis, wat de communicatie over het levenseinde bemoeilijkt. Wie beslist op grond waarvan tot palliatieve sedatie? Formeel stelt de arts de indicatie op grond van geobserveerde symptomen en de slechte behandelbaarheid ervan, maar de inschatting van de ouders is daarbij ook zeer belangrijk. Zij nemen immers de belangrijke beslissingen voor hun kind. In de praktijk blijken ouders goed in staat te zijn om een oordeel over de ernst van het lijden van het kind te geven, zeker als zij gesteund worden door professionele zorgverleners. De professional zal zijn expertise moeten gebruiken om het lijden van de ouders te onderscheiden van dat van het kind, exploreert de fysieke, emotionele, existentiële en sociale dimensies van het lijden, en stelt vast of behandeling ervan ineffectief is of met onaanvaardbare bijwerkingen gepaard gaat.
Een ander schijnbaar dilemma kan zich voordoen wanneer verwarring ontstaat tussen palliatieve sedatie van kinderen met opzettelijke levensbeëindiging, waarvoor een heel ander (juridisch) kader geldt. Beide interventies moeten duidelijk van elkaar worden onderscheiden. Palliatieve sedatie lege artis toegepast bekort het leven niet, maar verlaagt het bewust ervaren van ondraaglijke klachten. De arts kan dit dilemma voorkomen wanneer hij zich bewust is van de mogelijke verwarring, door de argumenten voor palliatieve sedatie bij het team/collega’s te toetsen, door heldere communicatie met ouders en door zorgvuldige documentatie achteraf.

Farmacologie palliatieve sedatie kinderen

Voor palliatieve sedatie bij volwassenen is midazolam het middel van eerste keus.1 Midazolam is een benzodiazepine met een snelle, anxiolytische, spierverslappende, anticonvulsieve en sederende werking, bindt aan de GABAA-receptor en remt de neurotransmissie in het centrale zenuwstelsel. Midazolam is een effectief, veilig sedativum bij à terme en oudere kinderen89 en dus ook in deze groep het middel van eerste keus. Midazolam heeft bij gezonde kinderen en volwassenen een korte eliminatiehalfwaardetijd en is daarmee beter titreerbaar dan benzodiazepines als diazepam en clonazepam.
Wanneer midazolam onvoldoende effect heeft, luidt het advies bij volwassenen om levomepromazine toe te voegen.1 Bij falen van de midazolam-levomepromazine combinatietherapie adviseert de KNMG-richtlijn Palliatieve sedatie in een ziekenhuissetting propofol.1 Chloralhydraat en promethazine zijn mogelijk op hun plaats bij palliatieve sedatie van kinderen, maar zijn niet opgenomen in de richtlijn. Morfine speelt geen rol bij sedatie, maar wel ter bestrijding van pijn of dyspneu. In verband met het risico op ademdepressie is het aan te raden midazolam en morfine niet tegelijk als bolus toe te dienen of te verhogen.
De mate van verlichting van ongemak en beperking van bewustzijnsverlaging bepaalt de dosering en de combinaties van medicamenten. Meestal probeert men sedatie te beperken, zodat enige communicatie mogelijk blijft.3 De last van het lijden kunnen alleen het kind zelf en/of de ouders bepalen; het behandelteam zal samen met hen moeten besluiten of proportioneel sederen en behoud van communicatie acceptabel zijn of het lijden acuut moet worden verlicht door diepe sedatie na te streven.
Er zijn essentiële verschillen in de farmacokinetiek van midazolam tussen volwassenen en kinderen, tussen kinderen van verschillende leeftijden en bij verschillende gezondheidstoestanden.10 Er is veel bekend over de farmacokinetiek bij kinderen, omdat de klaring van midazolam een belangrijke biomarker van de activiteit van CYP3A4/5 is. Midazolam wordt omgezet naar 1OH-midazolam, gevolgd door glucuronidatie tot 1OH-midazolam-glucoronide (OHM-G), dat renaal wordt uitgescheiden en ook een sederend effect heeft.11 Er is sprake van een lagere OHM-G-klaring bij een lagere glomerulaire filtratiesnelheid, die klinisch van belang wordt bij een klaring &lt 30 ml/min.12 Bij kinderen &lt 6 maanden zien we een verminderde klaring van midazolam en een grotere interindividuele spreiding dan bij oudere kinderen.13 Ernstig zieke kinderen kunnen een verlaagde klaring hebben, waarschijnlijk door orgaanfalen en inflammatie,14 wat de CYP3A-activiteit lijkt te verlagen.15 Bovendien veroorzaken de veranderingen in de fysiologie die samengaan met het sterven ook veranderingen in de farmacokinetiek van deze middelen.16 Op basis hiervan adviseert men om bij kinderen in de terminale fase voorzichtiger te doseren dan bij een electieve ingreep.14
In de huisartsenpraktijk, waar de huisarts de patiënt met relatief grotere tijdsintervallen observeert en het medicatiebeleid aanpast, is de interindividuele spreiding in klaring een risicofactor voor midazolam accumulatie of te lage spiegels. Kennis van de verminderde klaring bij zuigelingen en de grote interindividuele spreiding bij peuters en kleuters of ernstig zieke kinderen vergroot de kans op een goede palliatie, zonder het kind daarbij onder of over te sederen.
Van midazolam zijn zowel injectievloeistoffen voor intraveneuze, oromucosale toediening, als intranasale (lokale irritatie) en rectale formuleringen beschikbaar. Om een continue spiegel te bereiken, kiest men ook bij het kind voor toediening subcutaan of intraveneus met pomp, ook al zijn andere vormen kindvriendelijker. Bij kinderen varieert de biologische beschikbaarheid van intranasale toediening tussen 50 en 83%,10 bij rectale toediening 50 tot 100%1718 en bij intramusculair of subcutane toediening 95%.19 De tijd waarin de maximale concentratie bereikt wordt, loopt uiteen (tmax = 8 tot 30 minuten; kortste tmax bij intranasale toediening) met een grote interindividuele spreiding.
Intranasale, buccale of rectale toediening veroorzaakt extra variatie in biologische beschikbaarheid en bloedspiegels over de tijd. Onze voorkeur gaat uit naar een combinatie van bolussen (subcutaan of langzaam intraveneus) plus continue infusie in de titratiefase en continu gedurende de onderhoudsfase. Bolussen bij de opstartfase geven een stabielere en meer voorspelbare sedatie.
Het doel van palliatieve sedatie is het verlichten van lijden. Het comfort van het patiëntje en de diepte van de sedatie worden gemonitord met een leeftijdsadequate sedatieschaal, zoals de COMFORT-schaal of de Ramsey-schaal20 [tabel 2]. De zespunts-Ramsey-schaal is in de praktijk praktischer (de COMFORT-schaal is niet gevalideerd voor de palliatieve fase en vraagt uitgebreide scholing). Er wordt gestreefd naar scores van 2 tot 4. De frequentie van deze controles is afhankelijk van de situatie van het kind, maar in de beginfase het liefst elke twee uur [tabel 3].
Tabel2Ramsey-sedatieschaal
Wakker
1Bang, geagiteerd of oncomfortabel
2 Coöperatief, georiënteerd en kalm
3 Slaperig. Reageert op normale verbale stimuli
Slapend
4Snelle reactie op harde geluiden of zachtjes tikken op het voorhoofd
5 Trage reactie op harde geluiden of zachtjes tikken op het voorhoofd
6 Geen reactie op harde geluiden of zachtjes tikken op het voorhoofd
Tabel3Algemene adviezen over palliatieve sedatie bij kinderen
  • Het opstellen van een plan voor palliatieve sedatie vereist multidisciplinair handelen. De behandelend medisch specialisten zouden samen met de huisarts een concreet behandelplan moeten opstellen. Continuïteit van zorg is hierbij van groot belang.
  • Ook bij kinderen (0 tot 18 jaar) is midazolam het middel van eerste keus.
  • Oromucosale of intranasale toediening als bolus is het minst invasief, maar vanwege de spreiding in biologische beschikbaarheid van deze toedieningsvormen wordt hierdoor een extra onzekerheidsfactor geïntroduceerd.
  • Als een subcutane of intraveneuze toegang mogelijk is, heeft continue infusie de voorkeur, omdat deze bovenstaand probleem gedeeltelijk ondervangt. Geef bij jonge kinderen (onder de 6 maanden) en/of intraveneuze toediening geen bolus midazolam in verband met verhoogde kans op apneu en hypotensie, maar laat de oplaaddosis in een half uur inlopen; schakel hierna terug naar de onderhoudsdosering.
  • Titreer de dosering van midazolam op basis van verlichting van de symptomen.
  • Houd rekening met een brede spreiding in midazolamklaring bij ernstig zieke kinderen, waarbij zowel verhoogde, maar meestal verlaagde klaring te zien is.
  • Bij paradoxale agitatie of onvoldoende effect van de maximale midazolamdosis (continue dosering van 0,3 mg/kg/uur) is toevoegen van levomepromazine op zijn plaats.
  • Vanwege tolerantie of een verhoogde klaring kan na enkele dagen een verhoging van de midazolamdosis noodzakelijk zijn. Daarom dient men bij kinderen die reeds langdurig benzodiazepines gebruiken hoger te starten en/of sneller op te hogen.
  • De dosering van opioïden moet worden aangepast aan de mate van pijn en benauwdheid en niet worden gebruikt voor het bewerkstelligen van sedatie.
  • Voor overwegingen over de indicatie voor en de niet-medicamenteuze onderdelen van palliatieve sedatie, verwijzen wij naar de Richtlijn Palliatieve Zorg voor Kinderen.3
Bij de zuigeling is de eliminatiehalfwaardetijd verlengd vanwege onvoldoende rijping van enzymen en is voorzichtigheid geboden om accumulatie te voorkomen. Het niveau van sedatie moet kritisch worden vervolgd. Aan de andere kant zijn bij peuters en kleuters vaak frequentere bolussen of hogere onderhoudsdoseringen nodig, vanwege snellere klaring. Daarom dient men bij iets oudere kinderen die reeds middelen uit deze groep gebruiken hoger te starten en/of sneller op te hogen.

Palliatieve sedatie kinderen in de praktijk

[Tabel 3] vat onze adviezen voor palliatieve sedatie bij kinderen samen, die we baseren op kennis van de (kinder)farmacologie en praktijkervaringen van het team Palliatieve zorg en de kinder-intensive care. In [tabel 4] staan adviezen over oplaad- en onderhoudsdosering, frequentie en mate van ophogen van midazolam. Meestal zullen klachten die onvoldoende op gerichte behandeling reageren langere tijd te behandelen zijn met een lichte vorm van sedatie. Zolang dit een bevredigende verlichting geeft, is er geen noodzaak voor diepe(re) sedatie. De huisarts zal op basis van frequente controles de dosering afstemmen op het comfort van het kind.
Tabel4Leeftijdsspecifieke doseringsadviezen over palliatieve sedatie bij kinderen
  • Geef bij intraveneuze toediening geen bolus midazolam, maar laat de oplaaddosis over een half uur inlopen of kies voor subcutane toediening.
  • Bij prematuren en pasgeborenen tot de leeftijd van 6 maanden is de klaring traag. Er wordt een spreiding gegeven voor meer proportionele of snelle en diepe sedatie. Start bij aanvang met een oplaaddosis van 0,1 mg/kg die in 15 minuten inloopt, gevolgd door continue infusie van 0,02 tot 0,05 mg/kg/uur. Herhaal de oplaaddosis bij onvoldoende effect op zijn vroegst na 2 uur en doe dit zo nodig elke 2 uur. Verhoog ook de continue infusie iedere 2 uur met 0,05 mg/kg/uur indien snelle en diepe sedatie gewenst is. Bij proportionele sedatie wordt de continue infusie iedere 4 uur met 33 tot 50% verhoogd met steeds een oplaaddosis die in 15 minuten inloopt. Titreer zo verder tot maximaal 0,3 mg/kg/uur. Ga bij te diepe sedatie terug naar de vorige stap en wacht dan ten minste 12 uur met verder afbouwen.
  • Van ongeveer 6 maanden tot 6 jaar hebben kinderen een hogere klaring (per kg) dan volwassenen: het advies is te starten met een bolus van 0,1 mg/kg en continue dosering van 0,1 mg/kg/uur. Elke twee uur observeren en bij persisterend ongemak de bolus herhalen en het infuus ophogen met 0,05 tot 0,1 mg/kg/uur. Het kan zijn dat sneller ophogen nodig is en dat de maximale dosering (0,3 mg/kg/uur) onvoldoende blijkt te zijn. Denk dan snel aan de tweedelijnsstap in palliatieve sedatie volgens de richtlijn en voeg levomepromazine toe. Ga bij te diepe sedatie, terug naar de vorige stap en wacht dan ten minste 6 uur met verder afbouwen.
  • Start bij kinderen tussen 6 tot 16 jaar (of maximaal 50 kg) met een bolus van 0,1 mg/kg en continue infusie van 0,05 mg/kg/uur. Herhaal bij persisteren van het ongemak elke 2 uur de oplaaddosis en verhoog tegelijkertijd de continue infusie met 0,05 mg/kg/u tot maximaal 0,3 mg/kg/uur. Combineer de behandeling indien onvoldoende sedatie bereikt wordt met levomepromazine (subcutaan of intraveneus), al dan niet in combinatie met promethazine (intraveneus of intramusculair, nooit subcutaan in verband met de kans op necrose van de huid). Ga bij te diepe sedatie terug naar de vorige stap en wacht dan ten minste 12 uur met verder afbouwen.
  • Kinderen boven 16 jaar of vanaf 50 kg (Farmacotherapeutisch Kompas)
  • Bolustoediening; subcutaan: bij aanvang 10 mg, zo nodig elke 2 uur 5 mg.
  • Continue toediening; subcutaan/intraveneus: startdosering: 1,5 tot 2,5 mg/uur. Hoog de dosis bij onvoldoende effect na ten minste 4 uur met 50% op, altijd in combinatie met een bolus van 5 mg subcutaan. Combineer de behandeling bij doseringen > 20 mg/uur met levomepromazine. Ga bij te diepe sedatie terug naar de vorige stap en wacht dan ten minste 12 uur met verder afbouwen.
Naast afwijkende farmacokinetische en farmacodynamische aspecten van sedatie bij kinderen spelen ook andere somatische, psychosociale en zingevingselementen dan bij volwassenen een belangrijke rol. De positie van de hulpverlener is anders: hij heeft te maken met professionele onzekerheid bij (incidentele) besluitvorming en uitvoering van sedatie bij een kind, met mantelzorgers (ouders) die een andere betrokkenheid hebben dan bij volwassenen, maar ook met de eigen emoties, die veel heftiger zijn door de impact dat juist een kind ‘moet sterven’ en daarmee de professionele opstelling van nabijheid en distantie kunnen aantasten.
De beoordeling van klachten die de aanleiding vormen voor sedatie en de respons op interventies verloopt bij een neonaat, baby, peuter, kleuter en groter kind steeds anders. Wijkverpleegkundigen en paramedici hebben eveneens een andere rol dan bij volwassenen en zijn ook minder gewend om met een kind in de stervensfase om te gaan. Afwegingen zijn zelden zwart-wit en vragen veel expertise van de betrokkenen om tot een goed advies te komen. Mede door de emotionele impact is besluitvorming zelden eenvoudig en ontstaan morele dilemma’s bij conflicterende standpunten van betrokkenen. Het oordeel dat een klacht refractair is geworden bij een kind kan dan ook het best in teamverband worden genomen. Bij de keuze voor palliatieve sedatie zullen ouders, als de wettelijke vertegenwoordigers van het (jongere) kind, altijd betrokken moeten worden.

Conclusie

In dit artikel geven wij ethische handvatten en farmacologische onderbouwing om palliatieve sedatie bij kinderen zorgvuldig uit te voeren. We wijzen op groepen kinderen met verminderde midazolamklaring en/of grote interindividuele spreiding, zoals jonge of ernstig zieke kinderen. Het is van groot belang om eerlijk en duidelijk te communiceren over de doelen, de verwachte effecten en bijwerkingen, en de wensen van de patiënt en de ouders over de sedatie. Wanneer er onzekerheid is over het in te stellen beleid adviseren we consultatie te zoeken bij een kinderintensivist, kinderoncoloog of palliatief team met expertise in palliatieve sedatie bij kinderen.

Literatuur

  • 1.Richtlijn Palliatieve sedatie. Utrecht: KNMG, 2009.
  • 2.Schweitzer B. Huisarts en palliatieve sedatie. Ned Tijdschr Geneeskd 2014;158:A7265.
  • 3.Richtlijn Palliatieve Zorg voor Kinderen. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, 2013.
  • 4.Jagt-Van Kampen CT, Kremer LC, Verhagen AA, Schouten-Van Meeteren AY. Impact of a multifaceted education program on implementing a pediatric palliative care guideline: a pilot study. BMC Med Educ 2015;15:194.
  • 5.E-learning module palliatieve zorg (www.kinderpalliatief.nl/over-ons).
  • 6.CBS. Overledenen; belangrijke doodsoorzaken (korte lijst), leeftijd, geslacht. 2015. http://statline.cbs.nl/Statweb/publication/?DM=SLNL&PA=7052_95&D1=a&D2=0&D3=a&D4=l&HDR=G1,G2,G3&STB=T&VW=T. Geraadpleegd 7 januari 2015.
  • 7.Kearns GL, Abdel-Rahman SM, Alander SW, Blowey DL, Leeder JS, Kauffman RE. Developmental pharmacology - drug disposition, action, and therapy in infants and children. N Engl J Med 2003;349:1157-67.
  • 8.Korzeniewska-Eksterowicz A, Przysło Ł, Fendler W, Stolarska M, Młynarski W. Palliative sedation at home for terminally ill children with cancer. J Pain Symptom Manage 2014;48:968-74.
  • 9.Ng E, Taddio A, Ohlsson A. Intravenous midazolam infusion for sedation of infants in the neonatal intensive care unit. Cochrane Database Syst Rev 2012;6:CD002052.
  • 10.Pacifici GM. Clinical pharmacology of midazolam in neonates and children: effect of disease - a review. Int J Pediatr 2014;2014:309342.
  • 11.Mandema JW, Tuk B, Van Steveninck AL, Breimer DD, Cohen AF, Danhof M. Pharmacokinetic-pharmacodynamic modeling of the central nervous system effects of midazolam and its main metabolite alpha-hydroxymidazolam in healthy volunteers. Clin Pharmacol Ther 1992;51:715-28.
  • 12.Franken LGM, Masman AD, De Winter BCM, Koch BCP, Baar FPM, Tibboel D, et al. Pharmacokinetics of midazolam and its metabolites in terminally ill patients. Nijmegen: NVKFB, 2016.
  • 13.Altamimi MI, Sammons H, Choonara I. Inter-individual variation in midazolam clearance in children. Arch Dis Child 2015;100:95-100.
  • 14.Vet NJ, De Hoog M, Tibboel D, De Wildt SN. The effect of critical illness and inflammation on midazolam therapy in children. Pediatr Crit Care Med 2012;13:E48-E50.
  • 15.Vet NJ, Brussee JM, De Hoog M, Mooij MG, Verlaat CW, Jerchel IS, et al. Inflammation and organ failure severely affect midazolam clearance in critically ill children. Am J Respir Crit Care Med 2016;194:58-66.
  • 16.Franken LG, De Winter BC, Van Esch HJ, Van Zuylen L, Baar FP, Tibboel D, et al. Pharmacokinetic considerations and recommendations in palliative care, with focus on morphine, midazolam and haloperidol. Expert Opin Drug Metab Toxicol 2016;12:1-12.
  • 17.www.farmacotherapeutischkompas.nl.
  • 18.Malinovsky JM, Lejus C, Servin F, Lepage JY, Le Normand Y, Testa S, et al. Plasma concentrations of midazolam after i.v., nasal or rectal administration in children. Br J Anaesth 1993;70:617-20.
  • 19.Pecking M, Montestruc F, Marquet P, Wodey E, Homery MC, Dostert P. Absolute bioavailability of midazolam after subcutaneous administration to healthy volunteers. Br J Clin Pharmacol 2002;54:357-62.
  • 20.Ista E, Van Dijk M, Tibboel D, De Hoog M. Assessment of sedation levels in pediatric intensive care patients can be improved by using the COMFORT ‘behavior’ scale. Pediatr Crit Care Med 2005;6:58-63.

Reacties

Er zijn nog geen reacties