Praktijk

PAV in de huisartsenpraktijk: Een been om op te staan

Gepubliceerd
20 december 2003

Het is geen uitzondering als een patiënt zich op het spreekuur meldt met claudicatioklachten. De aandoening komt veel voor, en zelfs veel vaker dan bij de huisarts bekend is. Wat zijn zoal de risicofactoren? En heeft het zin om actief de patiënten op te sporen die wel PAV hebben, maar daarvan geen klachten ondervinden? Wat kan de huisarts betekenen voor de patiënt en het beloop van diens vaatlijden?

Perifeer arterieel vaatlijden (PAV) komt in de huisartsenpraktijk veel voor (bij 16 tot 20 procent van de 55-plussers) en neemt toe met de leeftijd. Helaas presenteert slechts een minderheid van de patiënten met PAV zich met claudicatioklachten. Op elke 100 patiënten die zich bij de huisarts presenteren met claudicatio intermittens, zijn er ongeveer 100 die wel klachten hebben maar niet naar de huisarts gaan, en 300 die volgens de meting van de enkel-armindex wel PAV hebben maar geen klachten. Slechts ongeveer 20 procent van de patiënten met PAV is dus bij de huisarts bekend met vaatlijden.

Kramp in het been

Bij de heer De Wit, 63 jaar, is enkele jaren geleden hypertensie geconstateerd, waarvoor hij bètablokkers gebruikt. Hij is actief, tennist regelmatig en heeft daarbij geen klachten, rookt wel en gebruikt ‘sociaal’ alcohol (twee glazen per dag, soms in het weekeinde wat meer). Zijn vader kreeg een hartinfarct op 73-jarige leeftijd. Stoppen met roken ziet hij niet zitten. De huisarts besluit zijn vaatstatus en risicoprofiel langs te lopen om mogelijk de motivatie te vergroten. Bij onderzoek lijken de pulsaties van de linkervoet zwakker dan rechts, ook is er een zachte souffle over de linker a. femoralis. Desgevraagd geeft de heer De Wit aan dat hij na het tennissen soms wat krampen in zijn linkerbeen heeft. Laboratoriumonderzoek van een jaar geleden gaf toen een totaalcholesterolgehalte te zien van 4,8 mmol/l met een totaalcholesterol/ HDL-cholesterolratio van 3,8. Andere waarden van het vetspectrum, de nierfunctie en het bloedsuikergehalte waren normaal.

Bewezen vaatlijden

De afwezigheid van claudicatioklachten en de afwijkende bevindingen bij lichamelijk onderzoek geven een voorafkans op PAV van 85 procent, die door het roken toeneemt naar 94 procent. Zouden er geen risicofactoren zijn, dan nam de voorafkans weer af naar 63 procent (zie de tabel bij noot 10 van de standaard). Alleen claudicatioklachten zonder afwijkingen bij lichamelijk onderzoek geven een voorafkans op PAV van slechts 43 procent; hierbij is de bepaling van de enkel-armindex nodig om de diagnose te kunnen stellen. Maar bij de heer De Wit is door de combinatie van factoren de kans op PAV zeer groot en voegt bepaling van een enkel-armindex weinig toe: PAV is voldoende bewezen voor het verdere beleid.

Meting van de enkel-armindex

De enkel-armindex geeft uitsluitsel over de diagnose perifeer vaatlijden en daarmee inzicht in ander algemeen vaatlijden. Verschillende bevolkingsonderzoeken – zoals het ERGO-onderzoek in Rotterdam – spoorden patiënten met PAV op via de enkel-armindex. Voor de huisartsenpraktijk is het echter nog geen effectieve vorm van screening. Geschat wordt dat ongeveer 20 procent van de huisartsen in de eigen praktijk een doppleronderzoek kan laten verrichten. Het onderzoek kan goed worden gedelegeerd, maar het is dan wel van belang te zorgen dat één assistente de vaardigheid verwerft én behoudt door patiënten te clusteren. Soms komt deze verrichting in aanmerking voor extra vergoeding door de zorgverzekeraar.

Opsporing van PAV

De heer De Wit had geen echte claudicatioklachten, maar de bevindingen bij lichamelijk onderzoek maken de diagnose PAV voldoende waarschijnlijk. Moet de huisarts actief op zoek gaan naar uitingen van vaatlijden? Een goede reden om dat te doen is dat PAV een uiting is van gegeneraliseerd vaatlijden, waarbij de prognose wordt bepaald door het vaatlijden elders in het lichaam: 29 procent van de mannen met PAV had ook een coronaire hartziekte tegenover 11 procent in de groep zonder PAV. Andere studies geven aan dat 25 procent van de patiënten met PAV ook coronair en cerebraal vaatlijden had. Wat houdt dit nu in voor de praktijk? Uitgaande van een prevalentie van claudicatio van 8 procent van de mannen ouder dan 65 jaar en 4 procent van de vrouwen ouder dan 65 jaar, zijn er in de gemiddelde huisartsenpraktijk ongeveer 15 patiënten bekend met claudicatio. Dat wil zeggen ongeveer 75 patiënten met PAV. Hiervan heeft 25 procent, dat komt neer op 15 tot 20 patiënten, een andere bijkomende hart- en vaatziekte. Helaas zijn er geen studies die aangeven of zich hieronder ook onbekende vaatpatiënten bevinden en evenmin of behandeling in deze fase ook winst oplevert. Daarom wordt algemene screening op asymptomatische PAV in de huisartsenpraktijk niet aangeraden.

Hengelen in visrijk water

De vraag is of het zinvol is onder risicogroepen te zoeken naar vaatlijden. PAV is redelijk gemakkelijk aantoonbaar door palpatie van de voetarteriën of door meting van de enkel-armindex. De risicofactoren voor PAV zijn een familiaire belasting, leeftijd >60 (Odds ratio 2,2), roken (OR 2,1), diabetes (OR 1,6), hypertensie (OR 1,5), een verhoogd totaalcholesterolgehalte, een verhoogde totaalcholesterol/ HDL-cholesterolratio en een verhoogd LDL-cholesterolgehalte. In een normpraktijk zijn ongeveer:

  • 120 tot 150 patiënten met hypertensie;
  • 80 tot 100 patiënten met hypercholesterolemie;
  • 60 tot 80 patiënten met diabetes mellitus type 2.
Ruwweg zijn er dus 250 tot 300 personen in de praktijk met een verhoogd risico op een vaatziekte. Gelukkig hoeft de huisarts niet al deze patiënten een doppleronderzoek te laten ondergaan, want als de voetpulsaties goed zijn, sluit dit perifeer arterieel vaatlijden vrijwel uit (negatief-voorspellende waarde 98 procent). Bij een kleine groep patiënten met diabetes mellitus (3 tot 5 procent) zijn door de stugge bloedvaatwand de voetpulsaties en de enkel-armindex normaal, terwijl er toch vaatschade is. Helaas zijn er ook nu geen onderzoeken die aangeven of het beoordelen van de vaatstatus bij patiënten met risicofactoren zinvol is. Verschillende reviews raden aan om bij patiënten met risicofactoren voor hart- en vaatziekten wel de algehele vaatstatus na te gaan, maar de onderbouwing ontbreekt omdat de effectiviteit onduidelijk is.

Aanpak bij PAV

Bij de aanpak van PAV gaat het vooral om stoppen met roken. Daarnaast zijn de cardiovasculaire risicofactoren van belang. Ten slotte is looptraining aangewezen.

Stoppen met roken

Stoppen met roken is uiterst belangrijk bij vaatpatiënten. De huisarts kan gebruikmaken van het stappenplan zoals omschreven in de Minimale Interventie Strategie. Hierbij gaat het in eerste instantie om het peilen en eventueel vergroten van de motivatie. De heer De Wit was aanvankelijk weinig gemotiveerd, maar nu zijn er tekenen van vaatschade en er is bovendien de familiaire belasting. Dat geeft extra motivatie om het roken aan te pakken. Eigenlijk vraagt dit om een counselingtechniek waarbij huisarts en patiënt de positieve aspecten van het roken benoemen en deze afzetten tegen de negatieve, zodat de patiënt een afweging kan maken. Belangrijk is de plaats die het roken inneemt in iemands leven en de barrières om te stoppen. Ter ondersteuning van het consult kan de huisarts het NHG/Stivorocahier ‘Stoppen met roken’ (momenteel in herdruk) gebruiken, of de NHG-Patiëntenbrieven over stoppen met roken. Het CBO is bezig met de afronding van een multidisciplinaire richtlijn ‘Tabaksverslaving’, die op verschillende niveaus extra input kan geven om het stoppen met roken aan te pakken.

Cardiovasculaire risicofactoren

Omdat PAV vaak samengaat met andere vaatziekten is het van belang om de cardiovasculaire risicofactoren na te gaan. Helaas heeft bijvoorbeeld cholesterolverlaging vrijwel geen invloed op de prognose van het lokale vaatlijden bij PAV. Men doet dit vanwege het effect op de manifestaties van vaatlijden elders. Hetzelfde geldt voor het advies in de standaard voor het gebruik van acetylsalicylzuur. Ook dit heeft geen significant en klinisch relevant effect op het lokale vaatlijden. Bij de heer De Wit is er geen reden voor medicamenteuze verlaging van zijn cholesterolwaarde, hoewel sommigen menen dat die niet laag genoeg kan zijn. De bètablokkers die de heer De Wit gebruikt ter behandeling van zijn bloeddruk, werden ex cathedra beschouwd als gecontra-indiceerd bij patiënten met PAV. Maar er bestaan in de literatuur geen bewijzen dat bètablokkers schadelijke effecten hebben op de loopafstand of de prognose van PAV. Er is daarom geen reden bij de heer de Wit de bètablokkers te staken.

Looptraining

Het wekelijkse partijtje tennis is niet voldoende om de vorming van collateralen in het been te stimuleren. Voor de huisarts van de heer De Wit is het zinnig om de pijnvrije loopafstand in kaart te brengen en daarop het advies af te stemmen. Loopoefeningen veronderstellen het overschrijden van de pijngrens, maar als dit pas na geruime tijd optreedt, is een wandeladvies van elke dag een uur misschien niet haalbaar. Voor begeleiding van de looptrainig maken de fysiotherapeuten zich sterk, maar tot dusver is niet bewezen dat de effectiviteit dan groter is.

Ten slotte

De huisarts is de aangewezen persoon om het individuele risicoprofiel van de patiënt in te schatten en afhankelijk van de uitkomsten een beleid te formuleren. Helaas is de vertaling van de gegevens uit grote onderzoeken naar de individuele patiënt niet altijd gemakkelijk en daarmee vraagt de uitleg aan de patiënt speciale aandacht en vaardigheden. Het is de taak van richtlijnenmakers om de huisarts handvatten te geven voor die aspecten van voorlichting. (LB) -

Reacties

Er zijn nog geen reacties

Verder lezen