Persoonsgerichte integrale zorg voor oudere patiënten in ketenzorg

Binnen de Leidsche Rijn Julius Gezondheidscentra (LRJG) bestond de wens om een stap te zetten naar meer integrale en persoonsgerichte zorg, met een actieve rol voor patiënt en huisarts. Van 1 april tot en met 31 december 2019 bood de praktijkondersteuner (POH) alle patiënten van ≥ 65 jaar in ketenzorg voor diabetes mellitus type 2 (DM2), COPD, verhoogd vasculair risico (VVR) en/of hart- en vaatziekten (HVZ) een integraal jaargesprek met de huisarts aan. De patiënten kregen ter voorbereiding daarvan de gesprekskaart, die de Nederlandse Diabetes Federatie (NDF) heeft ontwikkeld (zie ook [Gerelateerd]). Deze omvat 4 domeinen: lijf, leefstijl, welzijn en zelfzorg. De gesprekskaart was oorspronkelijk uitsluitend gericht op diabetes, maar is inmiddels aangepast en voor meer chronische ziekten bruikbaar. Patiënten kunnen op deze gesprekskaart per domein een rapportcijfer geven en aanvinken over welke items ze het willen hebben. Tijdens het jaargesprek stellen huisarts en patiënt samen doelen voor het komende jaar en ze kijken of hierbij (professionele) ondersteuning nodig is. Direct na afloop van het jaargesprek evalueerden de huisarts en patiënt het gesprek aan de hand van een vragenlijst. Het gesprek kwam bovenop de reguliere jaarcontrole bij de POH.

Drieëndertig huisartsen en 12 POH’s kregen vooraf een scholing van 2 uur om te leren een jaargesprek te voeren aan de hand van de generieke gesprekskaart. Verder kregen ze informatie over het bijbehorende 4-stappenmodel, dat ook door de NDF is ontwikkeld [figuur]. De training werd gegeven door 2 huisartsen (een preventieconsulent en een kaderhuisarts diabetes). Ook andere persoonsgerichte gespreksmodellen passeerden de revue (zoals het 4 Domeinen-model), waarbij de meerwaarde van dergelijke modellen voor andere ziekten en aandoeningen aan de orde kwam. Met elkaar werd besloten om in deze pilot de NDF-gesprekskaart te gebruiken. Na afloop van het project vond een focusgroepgesprek plaats met POH’s.

Figuur | De 4 fasen van het persoonsgerichte integrale jaargesprek

Daarnaast distilleerden we patiënt- en ziektekenmerken uit het HIS om een vergelijking te maken tussen het profiel van patiënten die aan dit jaargesprek bij de huisarts deelnamen en dat van patiënten die dat niet deden. Dit profiel betrof de aspecten leeftijd en geslacht van de patiënten, bloeddruk, LDL-cholesterol, nierfunctie en nuchtere glucose.

Resultaten

Zie voor de resultaten van de pilot binnen de LRJG de visuele weergave van de resultaten [infographic].

Beschouwing

In dit pilotonderzoek kregen patiënten van ≥ 65 jaar die ketenzorg ontvingen voor ≥ 1 chronische ziekten een persoonsgericht, integraal jaargesprek bij de huisarts aangeboden. De patiënten bereidden het gesprek voor met een gesprekskaart en bespraken items die waren verdeeld over de 4 domeinen lijf, leefstijl, welzijn en zelfzorg. De patiënt en de huisarts stelden voor het komende jaar samen doelen in 1 of meer van de domeinen. Huisartsen en patiënten waren positief over dit gesprek. Het geïntegreerde jaargesprek bij de huisarts lijkt hiermee een goede eerste stap om bij de zorg voor deze patiëntengroep niet de ziekte, maar de persoon centraal te stellen. Eerder is een dergelijk gespreksmodel met succes gebruikt bij patiënten die in ketenzorg zaten voor DM2, maar niet eerder werd het aangeboden aan patiënten in andere, en soms meer zorgketens.12

Het generieke model uit ons pilotonderzoek lijkt geschikt voor patiënten van ≥ 65 jaar die zorg ontvangen in ≥ 1 zorgketens. We hebben patiënten niet gevraagd waarom ze niet aan het jaargesprek wilden deelnemen. Wel weten we dat het somatische profiel van deelnemende patiënten overeenkwam met dat van patiënten die niet deelnamen. Daarnaast behoorde het nog niet tot de dagelijkse routine van de POH om de patiënt het jaargesprek bij de huisarts aan te bieden. Daarom heeft uiteindelijk slechts een derde van de populatie een uitnodiging gekregen.

Het ontbreken van een controlegroep en de hindernissen bij het bepalen van de patiënt-/huisartstevredenheid (ceiling-effect) vormen een beperking van ons onderzoek. Er zal vervolgonderzoek moeten plaatsvinden om te toetsen welke invloed het jaargesprek heeft op de ziektespecifieke uitkomsten en de kwaliteit van leven van de patiënten.

Het integrale jaargesprek zou een waardevolle eerste stap naar meer persoonsgerichte zorg kunnen vormen. De huisartsen, POH’s en patiënten uit ons onderzoek waardeerden het als zeer positief. Zowel huisartsen als patiënten waren actief in het gezamenlijk doelen stellen rond de (gezondheids)problemen van de patiënt. Bij de ontwikkeling van de gebruikte gesprekskaart ter voorbereiding op het integrale jaargesprek (met pictogrammen) is rekening gehouden met lage gezondheidsvaardigheden van gebruikers. Wellicht is juist deze groep ondervertegenwoordigd in dit pilotonderzoek, wat kan samenhangen met de vragenlijsten die de deelnemers moesten invullen. Omdat juist deze groep gebaat kan zijn bij een meer persoonsgericht jaargesprek, adviseren we toekomstige onderzoeken expliciet op deze groep te richten.