Nieuws

Pijn op de borst?

2 reacties
Gepubliceerd
5 oktober 2017
Dossier
De zoon van de heer Kaya belt de spoedlijn. Vader (87 jaar) is niet goed, grijpt naar zijn borst, heeft hartkloppingen, is benauwd en de tabletten onder de tong helpen niet. In de voorgeschiedenis staan een infarct, AF, CVA, veel psychosociale problematiek in familie, communicatieproblemen door taalbarrière en wens tot behandeling in het ziekenhuis. Wat doe ik? Spoedvisite, ambulance? In mijn achterhoofd speelt mee dat een spoedvisite mij gauw een uur kost en de ambulance er eerder is. Ik bel de ambulance, draag de medische gegevens over, ga verder met mijn spreekuur en ben benieuwd naar de afloop. Heb ik de juiste keuze gemaakt?
In mijn ruim 30-jarige carrière als huisarts heb ik een totale verschuiving gezien in huisartsenzorg bij POB (pijn op de borst)-klachten. Van visites middenin de nacht en het effect van nitroglycerine afwachten tot het anno 2017 patiënten aanmoedigen om direct 112 te bellen en niet de huisarts.
Hoe weeg ik mijn keuze? Heeft het toegevoegde waarde als ik (eerst?) een visite rijd, de mate van ziek zijn beoordeel en een eventueel costomyogene, pulmonale of gastro-intestinale oorzaak diagnosticeer of uitsluit? Meestal is bij POB-klachten de oorzaak niet cardiaal. De patiënt hoeft dan niet naar het ziekenhuis, de rust kan weerkeren, er is minder medicalisering en de ambulance-inzet blijft optimaal. Kan, zoals Zeilstra stelt, een verbeterde beslisregel zoals de Marburgscore aangevuld met mijn klinische blik mij helpen? En wat betekent het ‘overslaan’ van de huisarts voor de positie van de huisartsenzorg en de spoedketen? Wegen al deze overwegingen op tegen het ‘tijd is hartspier’-principe bij verdenking op acuut coronair syndroom (ACS)? Crul stelt vanuit eigen ervaring dat het principe moet zijn ‘better safe than sorry’. Delay kan leiden tot myocardnecrose en (fatale) ritmestoornissen. Beiden met hele grote gevolgen. Triage is dus van groot belang om enerzijds het delay te beperken en anderzijds voor doelmatige inzet van de ambulance.
Gezien de toename van de ambulance U1-ritten geïnitieerd door de huisartsenposten wordt het probleem om ambulances doelmatig in te zetten alleen maar nijpender. Om een ‘infarct’ in de spoedketen te voorkomen dienen we als huisartsen onze rol te pakken, onder andere gewapend met de kennis uit de NHG-Standaard Acuut coronair syndroom over de voorspellende waarde van klachten en bevindingen. Een betere eerstelijns beslisregel bij POB en versterking van de regionale samenwerking in de spoedzorgketen, eventueel financieel afgedwongen, gaan mij ook helpen.
Want dat triage aan de telefoon lastig is blijkt aan het eind van mijn werkdag. De SEH-brief vermeldt dat de heer Kaya opgenomen is op de hartbewaking met POB-klachten en zijn bekende AF. Uiteindelijk is de diagnose hartritmestoornis bij een CVA waarvoor trombolyse. Tja.
Ivo Smeele

Reacties (2)

A.A.G. Baas (niet gecontroleerd) 11 oktober 2017

Een herkenbaar dilemma. Ik haal er graag één opmerking uit in de eerste alinea: "In mijn achterhoofd speelt mee dat..... de ambulance er eerder is." Ik weet niet waar collega Smeele praktijk voert, maar in de plattelandsgebieden gaat deze regel vaak niet op. Ook uit de statistieken blijkt dat vrijwel elke Nederlander binnen 6-8 min van een huisartspraktijk woont (en dus zeker vice versa) (bron RIVM) en dat de gemiddelde aanrijtijd van de ambulance bij A1 ritten net boven de 11 minuten ligt (NZA marktscan acute zorg 2017). Overdag is er, naast de aanwezige kennis over de specifieke situatie van de patiënt, vaak dus zeker te overwegen (ook) zelf te gaan en eerder te arriveren dan de ambulance. Los daarvan is de huisarts (net als vroeger) aanwezig bij de "major life events", ook voor de naaste familieleden, en dat zal ons imago ook zeker goed doen.
In de ANW situatie is dat lastiger maar worden de HAP- en de ambulanceritten vaak nog verdeeld middels tevoren afgesproken werkdiagnoses of ingangsklachten (samenwerkingsafspraken InEen en AZN). Veelal wordt daar dus überhaupt niet gekeken of een HAP auto 5-10 minuten eerder ter plaatse zou kunnen zijn. We verdelen middels de vooraf afgesproken hokjes naar ambulance of HAP ongeacht de eventuele consequenties voor de patiënt.
Zeilstra kaart in het artikel ook al even aan dat niet iedereen met cardiale klachten ook werkelijk met spoed naar de cardioloog hoeft. Steeds vaker zullen we overdag en tijdens ANW uren te maken krijgen met ouderen en comorbiditeit waarbij ambulancevervoer niet zinvol of wenselijk is.
Kortom, het wordt steeds ingewikkelder en steeds meer maatwerk in plaats van de simpele protocollering "POB dus ambulance" of "U1 HAP is automatisch ambulance A1" bij POB of spoedgevallen in het algemeen. Hulpmiddelen zoals beslisbomen of POC-testen kunnen daar zeker bij helpen, al blijft geneeskunde altijd omgaan met onzekerheden.

I. Smeele (niet gecontroleerd) 17 oktober 2017

Terecht merkt collega Baas op dat het belangrijk is om bij major life events aanwezig te zijn, zoals een opname voor POB. En dat met name bij ouderen, waarbij de afweging gemaakt kan worden of opname in een ziekenhuis nog zinvol is. Mijn praktijk in Eindhoven ligt in een stedelijk gebied met interventie-cardiologie standby op 10 minuten en de ambulance op minder dan 5 minuten van de praktijk. De familie van deze patient ken ik goed en mijn vraag via de telefoon of vader opgenomen zou willen worden werd met een luid en duidelijk "ja" beantwoord. Voor een plattelandsgebied is deze situatie natuurlijk heel anders en zijn er ander afspraken en keuzes te maken. Het blijft zoals collega Baas stelt maatwerk omgeven met best veel onzekerheden. En nadenken en discussieren over de rol die we als huisarts daarbij (willen) hebben.