Praktijk

Praten met kinderen en jeugdigen in de eerste lijn

0 reacties
Door
Gepubliceerd
10 december 2008

Samenvatting

Kinderen en jeugdigen met psychische klachten worden door een effectieve communicatie door de huisarts goed geholpen met hun probleem. Het is van belang dat de arts oog heeft voor de kwetsbaarheid en afhankelijkheid van het kind, en het kind tegelijkertijd serieus neemt en met empathie bejegent. De ene keer zal de huisarts de klachten zelf behandelen en de andere keer het kind doorverwijzen, afhankelijk van de complexiteit en de ernst van de klacht. Belangrijke sociale en psychische klachten die worden besproken zijn: een kind in de knel tussen echtscheidingsperikelen, het angstige kind, de jongere met verwerkingsproblemen over het verlies van een ouder en de depressieve jongere. Tot slot vindt u een aantal tips, dat de (meta)communicatie met kinderen en jeugdigen bevordert.

Inleiding

Een huisarts krijgt regelmatig te maken met kinderen en jongeren met sociale of psychische klachten. De huisarts zal de behandeling hiervan meestal zelf uitvoeren of verwijst soms door. Twee aspecten zijn cruciaal als het gaat om contacten en communicatie met kinderen: 1. hun afhankelijkheid van ouders, gezin en school; 2. hun kwetsbaar zelfgevoel wanneer er problemen zijn. Dit artikel geeft tips voor de communicatie met deze doelgroep.

Vier casussen

Hanna en de echtscheidingsperikelen van haar ouders

De 9-jarige Hanna komt met haar moeder op het spreekuur. Ze heeft er problemen mee dat haar ouders gescheiden zijn en dat haar moeder een nieuwe vriend heeft. Haar vader laat zijn grote onvrede daarover vaak aan Hanna blijken. Haar moeder klaagt dat Hanna sinds kort steeds haar agenda en gsm doorzoekt en vaak opstandig is. Ook op school heeft Hanna problemen. Ze zou brutaal zijn tegen de juf. Bij navraag blijken de ouders nauwelijks met elkaar te praten over hun kinderen. Er is een omgangsregeling voor de twee dochters. Vader hoort Hanna uit over de vriend van moeder en zij probeert dan zo goed mogelijk te antwoorden.

In deze casus zijn de ouders zich te weinig bewust van hun gezamenlijke verantwoordelijkheid voor de opvang van de kinderen na een echtscheiding. Ook realiseren ze zich onvoldoende dat hun kinderen geen inzet mogen zijn in de problemen: zij hebben immers een eigen relatie met beide ouders. Ieder kind heeft recht op zijn eigen beleving van het verlies van de gezinsband. U kunt dit als huisarts helder maken door Hanna op haar gemak te stellen en een indruk te krijgen van haar lijdensdruk. ‘Goh, wat een verandering voor jou dat papa en mama niet meer bij elkaar wonen. Hoe vind jij dat?’ Als Hanna antwoordt met: ‘Niet leuk’, kunt u vervolgens doorvragen met: ‘Vertel eens, hoe gaat het nu dan?’ Hiermee wordt Hanna uitgenodigd om haar eigen beleving te vertellen en u vermijdt de nadruk op gedragsproblemen. Wanneer de lijdensdruk op tafel ligt, is er een aanknopingspunt voor het verdere gesprek of voor een verwijzing. Het doel is dat zij het vaker gezellig heeft, thuis en op school. U kunt vervolgens de ouders gezamenlijk uitnodigen op het spreekuur en voorstellen om bemiddelingsgesprekken te starten met als doel een betere onderlinge communicatie over de kinderen. Daarbij komt de gezamenlijke verantwoordelijkheid ter sprake en het gegeven dat de ouders met elkaar verbonden blijven door de kinderen, die van hen allebei houden.

Een belangrijk kenmerk van de hulpverlening aan kinderen is dat het kind niet los gezien kan worden van het gezin en de school, en dat er een afhankelijkheidsrelatie bestaat met de ouders. Het is niet altijd het kind dat de lijdensdruk ervaart, maar soms vooral de ouders. Ook kan het voorkomen dat vooral onderwijskrachten problemen hebben. Voordat een hulpverleningstraject van start kan gaan, moet in kaart gebracht zijn wíé welke last ervaart en hoe groot die last is. Soms is vooral ouderbegeleiding geïndiceerd om het probleemgedrag te veranderen. Denk hierbij aan de ouder die moeite heeft met de opvoeding van een puber. Als een bepaalde therapie voor het kind gewenst is, bijvoorbeeld een cursus sociale vaardigheden, is daarvoor instemming van de ouders nodig. Samenwerking met de ouders is belangrijk omdat zij medestanders moeten zijn of worden in de aanpak van de problemen. De noodzaak hiertoe neemt af naarmate de leeftijd van het kind stijgt: de autonomie ten opzichte van de ouders wordt dan groter.

De angsten van Bart

Bart, 11 jaar, komt met zijn ouders op het spreekuur omdat hij niet alleen in zijn kamer durft te slapen. Hij heeft daarover allerlei catastrofale gedachten en raakt in paniek. Hij slaapt óf in de kamer van zijn ouders óf bij zijn broer. Met anderen durft hij niet samen in één kamer te slapen. Hij durft niet mee op schoolkamp en schaamt zich daarvoor. Zijn ouders moeten hem regelmatig ’s avonds ergens ophalen omdat hij niet bij vriendjes blijft slapen. Zijn moeder had als kind last van dezelfde klachten en begrijpt haar zoon daarom goed. Zij geeft vaak toe, in tegenstelling tot zijn vader. Dat leidt tot meningverschillen tussen de ouders.

In deze casus wordt Bart door de ambivalentie van zijn moeder weinig gestimuleerd tot verandering. Hij ondervindt weinig hinder van het niet in zijn eigen kamer slapen. Om te bepalen in welke mate hij last heeft van zijn angst stelt u aanvullende vragen. ‘Waar ben je bang voor als je alleen in je kamer slaapt?’ Als Bart antwoordt in de trant van: ‘Dat ik dan erg ziek word en doodga’, kunt u vragen of hij dat ook echt gelooft en hem om bewijzen vragen. ‘Heb je dat wel eens van iemand gehoord of ergens gelezen? Kan iemand zomaar in zijn bed doodgaan of is er dan iets ernstigs met de gezondheid aan de hand?’ Als blijkt dat de angst van de jongen uitsluitend aan deze situatie is gekoppeld en hij graag wil leren om in zijn eigen bed te slapen, kunt u voorstellen om een plannetje met de ouders te gaan maken. U complimenteert de jongen met diens wens om te leren en creëert hiermee groeiend zelfvertrouwen. In een volgend gesprek met de ouders stelt u voor om met een deskundige om de tafel te gaan zitten om een gezamenlijk plan van aanpak op te stellen. Centraal daarin staat het belonen van positief gedrag (het slapen in zijn eigen bed) en vermindering van negatief gedrag (het slapen in de kamer van een familielid).

Communicatie met kinderen hangt samen met de kalenderleeftijd en het bijbehorende ontwikkelingsniveau.1 Kinderen kunnen meestal niet láng over iets praten, zeker als het een pijnlijk onderwerp is, zoals het verlies van een dierbare. Een kind staat vooral spelend in de wereld. Belangrijk is om op het juiste niveau contact te maken, met oog voor het leuke en spontane van het kind. De mening of visie van het kind over wat er aan de hand is staat centraal. Het doel van de behandeling moet duidelijk zijn.2 De behandeling moet direct aansluiten bij de belevingswereld van het kind om zo een relatie met hem te kunnen opbouwen. Wanneer een kind zichzelf niet herkent in de gepresenteerde hypothese en het behandelingsdoel, is er geen motivatie tot verandering. De hulpverlener zal dan vooral verzet tegenkomen. Behandelingsdoelen worden positief geformuleerd. Dus niet: ‘Pepijn slaat zijn zusje niet meer’, maar: ‘Pepijn speelt vaker gezellig met zijn zusje en wanneer hij boos wordt, gaat hij naar mama die hem helpt.’ Kinderen hebben moeite met abstract of generaliserend denken en daarom is het goed om situatiespecifiek te praten. Eventueel worden derden ingeschakeld om meer informatie over een bepaalde context te geven. De huisarts zal (1) onvoorwaardelijke acceptatie en respect voor het kind moeten laten zien; (2) een congruente en ‘echte’ houding tonen waarbij eerlijkheid centraal staat; en (3) empathie moeten tonen.

Katinka heeft rouwproblemen

Katinka, 15 jaar, komt op het spreekuur omdat zij zich onzeker voelt over haar opleiding. Ze heeft een halfjaar geleden haar moeder verloren en er is al jaren geen contact meer met haar vader. Ze heeft twee oudere broers die hun eigen gang gaan. Katinka staat onzeker in het leven en mist haar moeder dagelijks. Ze heeft niet het vertrouwen om zelf problemen op school op te lossen. De huisarts vraagt: ‘Hoe gaat het deze week met je?’ Katinka antwoordt: ‘Oh, goed, gaat wel.’ ‘Heb je het nog met de mentor gehad over wat wij vorige keer hebben afgesproken?’‘Ik was het wel van plan, maar ik zag hem niet.’ ‘Wat goed dat je dat van plan was en wat jammer dat je hem niet zag. Zal het deze week wel gaan lukken, denk je? En wie van je vriendinnen zou jou daarbij kunnen helpen?’ ‘Dat weet ik niet. Op onze school zijn de docenten zo vaak afwezig. Misschien kan ik Anne vragen.’ Huisarts:‘Heel goed van je dat je er moeite voor doet. Vorig jaar regelde je moeder dat allemaal voor jou en nu moet je zelf steun zoeken. Als het straks lukt om de mentor te spreken en hij kan je helpen met je studiekeuze, dan geeft dat jou weer zelfvertrouwen. En ik denk dat je moeder “daar ergens in de verte” heel trots op jou is. Wat denk jij ervan?’

In deze casus heeft de huisarts, die het gezin al jaren kent, als vertrouwenspersoon een ondersteunende rol en kan hij daadwerkelijk bijdragen aan de oplossing van een probleem. De huisarts is ook de aangewezen persoon om Katinka te motiveren tot een groepsbehandeling gericht op identiteits- en autonomieversterking, waarin zij leert verwerken dat zij haar moeder zo jong verloren heeft.

Een ander belangrijk aspect bij jongeren is dat hun zelfgevoel of zelfvertrouwen in het geding is. Vaak is het kind dat hulp krijgt de enige in het gezin die in een hulpverleningssituatie terechtkomt. Volwassenen kiezen er meestal zelf voor om hulp te vragen, maar voor kinderen is het een min of meer gedwongen situatie. Het is daarom zaak vooral niet te moraliseren. Probeer de naam van het kind te onthouden en geef een complimentje voor gedrag dat wel goed gaat of voor een leuk uiterlijk. Complimenteer vooral ook de aanwezige motivatie bij het kind om zich in te zetten voor een gedragsverandering of oplossing. In de beginfase van het contact kunnen gekrenkte gevoelens vanwege een confrontatie leiden tot afname van de motivatie en tot een verharde houding bij het kind.

Meindert met depressieve klachten

De 18-jarige Meindert heeft steeds meer last heeft van moeheid en een sombere stemming. Dit begon in het laatste jaar van de middelbare school. Nu ziet hij overal tegenop en voelt hij zich thuis vaak alleen. Meindert slaapt slecht en kan zich moeilijk concentreren. Hij stelt hoge eisen aan zichzelf en wil het eindexamen met meer dan gemiddelde cijfers halen. De huisarts gaat cognitief–gedragsmatig met hem aan de slag en geeft opdracht om dagelijks iets leuks te gaan doen. Verder bespreekt hij cognities, die niet adequaat en irreëel blijken, en die een sombere stemming tot gevolg hebben. Zo vraagt Meindert zich vaak af wat het doel van zijn leven is. Deze opstelling vervangt de arts door de vraag wat het doel is van een bepaalde activiteit. De zeer hoge eisen die Meindert zichzelf stelt, worden omlaag gebracht. Hierdoor houdt hij meer tijd over voor ontspannende activiteiten. Hij bespreekt vaker met zijn medegezinsleden wat hem bezighoudt en waar hij tegenop ziet. Als hij zich afvraagt ‘wat is hier nou zo erg aan?’, gaat daarvan een relativerende werking uit. Langzaamaan neemt de somberheid af en raakt Meindert meer ontspannen, verdwijnt de moeheid en bereidt hij tamelijk relaxed zijn eindexamen voor.

In deze casus heeft de huisarts een depressieve stemming gediagnosticeerd. Meindert was té serieus, waardoor de eindexamentijd en de overgang van voortgezet naar beroepsvoorbereidend onderwijs te veel van hem vergde. De overgang van adolescentie naar jongvolwassenheid wordt gekenmerkt door een groeiend verantwoordelijkheidsbesef. Eigen keuzes op persoonlijk en beroepsvoorbereidend vlak worden belangrijk. Dit kan soms heel belastend aanvoelen. Enige relativering is dan zinvol.

Bij adolescenten kan de huisarts het best de rol van coach op zich nemen, met veel aandacht voor de ontwakende autonomie. Ook heeft hij oog voor de onzekerheden die de jongere maskeert. Daarbij kan hij humor inzetten en eigen voorbeelden inbrengen om het contact ‘lucht’ te geven. Tijdens de adolescentie ontwikkelt zich de eigen identiteit en het zich afzetten tegen de normen en ideeën van de volwassenen is daarbij een van de middelen. Daarom is het belangrijk dat het contact niet verzandt in strijd, en dat de huisarts respect toont voor de jongere. Met nadruk moet veiligheid worden geboden bij privacygevoelige onderwerpen, zodat het vertrouwen niet wordt geschaad.

Er is tot nu toe weinig onderzoek gedaan naar gespreksvoering met kinderen in een therapeutische setting.3 Wel zijn uit de leerboeken allerlei goede tips te geven. 4,5

Tips

Tips voor gespreksvoering met jonge kinderen:

  • Ga ongeveer op dezelfde hoogte zitten als het kind en onthoud diens naam.
  • Kijk naar een kind als je spreekt.
  • Staar niet naar het kind, maar wissel het oogcontact af.
  • Stel het kind op zijn gemak en luister naar wat het zegt.
  • Signaleer het als een kind afhaakt en maak dan een nieuwe afspraak.
  • Vertel het kind dat je nieuwsgierig bent en graag alles wilt weten.
  • Wanneer een gesprek moeilijk is, zorg dan voor iets leuks na afloop.

Tips voor de metacommunicatie met kinderen/jongeren:

  • Maak het doel van het gesprek duidelijk en laat het kind weten wat je intenties zijn.
  • Laat het kind weten dat je feedback nodig hebt, maar ook dat het mag zwijgen.
  • Probeer tijdens het gesprek te benoemen wat je voelt en volg je gevoel.
  • Nodig het kind regelmatig uit om zijn mening te geven over het gesprek.

Tips voor de communicatie met pubers/jongeren:

  • Ga respectvol met de jongere om en neem hem serieus.
  • Stel de jongere op zijn gemak en luister naar wat hij zegt.
  • Stimuleer het vertellen en vraag gericht door.
  • Uit je waardering voor het denkproces van de jongere en toon bereidheid om van hem te leren.
  • Beoefen de socratische gespreksvoering: draag de overtuiging uit dat de mens zichzelf kan kennen en veranderen, richt je op het naar boven halen van de kwaliteiten van de jongere, stel eerder vragen dan dat je vertelt hoe jij het ziet, en geef de jongere de keus zichzelf te leren ontdekken.

Literatuur

  • 1.Van de Meer A, Salehi-Roos L. Kinderen en jeugdigen in de eerste lijn. In:. Lamers E, Bosch F, Hinderink L, Verschuren C. Handboek Psychologie in de eerste lijn. Amsterdam: Harcourt Book Publishers, 2006 (pag. 283-300).
  • 2.Jacobs G, Muller N, Ten Brink E. Uit de knoop. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 2001.
  • 3.Delfos MF. Kinderen en gedragsproblemen. Amsterdam: Harcourt Book Publishers, 2005.
  • 4.Delfos MF. Luister je wel naar mij? Amsterdam: SWP, 2007.
  • 5.Delfos MF. Ik heb ook wat te vertellen! Amsterdam: SWP, 2008.

Reacties

Er zijn nog geen reacties

Verder lezen