Praktijk

Restless legs-syndroom

0 reacties
Gepubliceerd
10 september 2003

Inleiding

Het restless legs-syndroom (RLS) wordt gekenmerkt door onaangename sensaties in de benen, die optreden in rust of bij inslapen en een onweerstaanbare bewegingsdrang.12 In een Amerikaans onderzoek werd vastgesteld dat in de open bevolking circa 10% vijf of meer nachten per maand klachten heeft van restless legs.3 In de huisartsenpraktijk is de incidentie van RLS (ICPC N04) ongeveer 1,5 en de prevalentie ongeveer 1,5 per 1000 patiënten per jaar. RLS komt vaker voor met het toenemen van de leeftijd (vanaf 30 jaar) en vaker bij vrouwen dan bij mannen (4:1).45 Van de patiënten die voor RLS de huisarts raadplegen, krijgt 73% medicatie en 25% adviezen en gezondheidsvoorlichting.4

Achtergrond

Definitie

Restless legs is een aandoening die wordt gekenmerkt door pijnlijke en brandende sensaties in de onderste en zelden in de bovenste extremiteiten, die optreden voordat de patiënt in slaap valt, of waarvan de patiënt wakker wordt. Meestal zijn deze sensaties diep in de kuiten gelokaliseerd, soms in de bovenbenen of de voeten, zelden in de armen en bijna altijd beiderzijds. Zelden worden de sensaties als pijnlijk ervaren; dit onderscheidt RLS van spierkrampen. De slaap kan worden verstoord, wat kan leiden tot slaperigheid overdag.6

Etiologie

De etiologie van RLS is onbekend. Zwangeren, mensen met een ferriprieve anemie of polyneuropathie (bijvoorbeeld bij uremie) hebben vaker RLS. Restless legs komt familiair voor, recent is ook een genlokalisatie aangetoond.7 Meestal gaat RLS niet gepaard met objectieve verschijnselen. Tijdens de slaap komen soms kortdurende onwillekeurige schopbewegingen voor. Deze schopbewegingen zijn echter geen onderdeel van RLS, maar een apart syndroom, periodic leg movements in sleep (PLMS), dat overigens vaak samen met RLS voorkomt.

Diagnostiek

De diagnose wordt uitsluitend gesteld op basis van de anamnese van de (typische) klachten.

Veel gebruikte behandelingen

In de meeste gevallen kan worden volstaan met geruststelling en het advies om bij klachten de benen even te bewegen of een stukje te lopen. Als de patiënt veel last en slaapproblemen heeft, kan medicamenteuze behandeling effectief zijn. Hoewel het algemeen bekend is dat hydrokinine (Inhibin®) niet effectief is, wordt dit middel in de Nederlandse huisartsenpraktijk nog regelmatig voorgeschreven bij RLS.5 Andere middelen die worden gebruikt, zijn clonazepam (en andere benzodiazepinen), dopaminerge medicatie en in extreme gevallen opiaten.

Methode

In april 2003 werd gezocht in de Cochrane Library en in Medline naar reviews en randomized controlled trials. De trefwoorden waren: restless legs syndrome (MESH-term) en RLS in combinatie met therapy. In de Cochrane Library werd een review uit 1999 gevonden in de Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE), waarin 45 onderzoeksartikelen zijn opgenomen over de behandeling bij RLS en PLMS.8

Klinische vragen

Wat is het effect van niet-medicamenteuze behandelingen?

De enige onderzochte niet-medicamenteuze behandeling is transcutane elektrische zenuwstimulatie (TENS). De therapie bestaat uit elektrische stimulatie van de perifere zenuwen op het moment dat de klachten zich voordoen, dus vooral vroeg in de nacht. De werkzaamheid van TENS is niet duidelijk bewezen en de toepassing van de therapie is onpraktisch.910 Van andere toegepaste preventieve maatregelen, zoals rekoefeningen, sporten en applicatie van hitte en koude voor het slapen gaan, is de werkzaamheid niet aangetoond.18

Wat is het effect van medicamenteuze behandelingen?

Benzodiazepinen

Gunstig effect. Het werkingsmechanisme bij RLS is onbekend. Wij vonden drie RCT’s en één follow-up-onderzoek over de behandeling van RLS met clonazepam (0,5 tot 2 mg voor de nacht).11121314Het waren echter kleine onderzoeken, waarin maximaal 10 patiënten waren ingesloten. De behandelingsduur van de RCT’s was 1 tot 2 weken. De maximale behandelingsduur in het follow-uponderzoek was 12 jaar (170 patiënten met slaapstoornissen, waaronder 10 patiënten met RLS; gemiddelde laatste beoordeling was 4,5 ± 3,2 jaar, niet gespecificeerd voor RLS-patiënten).12 In de RCT’s wordt een gunstig effect beschreven op de kwaliteit van de slaap en een afname van de sensaties in de benen.111314 De motorische symptomen (schopbewegingen) blijken nauwelijks af te nemen. Het is de vraag of de werkzaamheid van clonazepam niet primair berust op een verbetering van de kwaliteit van de slaap. Nadelig effect. De belangrijkste bijwerkingen zijn sufheid en slaperigheid overdag. Daarbij kunnen, vooral bij ouderen, geheugenstoornissen en verwardheid optreden. Theoretisch is de ontwikkeling van afhankelijkheid een aanzienlijk probleem. In het follow- up-onderzoek wordt geen melding gemaakt van een verminderde werking of nadelige bijwerkingen bij langdurig gebruik.12

Hydrokinine

Gunstig effect. Hydrokinine verlengt de refractaire periode van de spier, waardoor de respons op tetanische stimulatie vermindert. In een dubbelblind cross-overonderzoek (2 x 2 weken), waaraan 59 patiënten deelnamen, werd geen verschil gevonden tussen het effect van hydrokinine (400 mg ’s avonds) en placebo op de gerapporteerde klachten.2 Nadelig effect. Door enkele patiënten werd een bittere smaak in de ochtend gemeld.

Opiaten

Gunstig effect. Wij vonden twee onderzoeken naar de effectiviteit van opiaten bij de behandeling van RLS.1516 In een onderzoek met 11 patiënten was oxycodon (15 mg) effectiever dan placebo in het verminderen van de bewegingen van de benen, de duur van de slaap en de slaapdiepte.15 In een ander onderzoek met 6 patiënten bleek propoxyphene (niet in Nederland verkrijgbaar) minder effectief dan carbidopa/levodopa.16 Nadelig effect. In het algemeen geldt dat opiaten, gezien de gewenning en verslaving geen plaats hebben bij de behandeling.

Anticonvulsiva

Gunstig effect. Wij vonden vier onderzoeken naar het effect van anticonvulsiva. 17-20 In één RCT met 170 patiënten werd carbamazepine (236 mg) vergeleken met placebo. Zowel placebo als carbamazepine hadden een significant therapeutisch effect. Carbamazepine was effectiever dan placebo in het verminderen van de ervaren frequentie van aanvallen van RLS (p 17 In twee andere kleine onderzoeken wordt ook van carbamazepine (6 patiënten)18 en gabapentine (16 patiënten)19 subjectieve vermindering van de klachten gemeld. Nadelig effect. Van de patiënten in de carbamazepinegroep gaf 40% bijwerkingen aan, in de placebogroep 22%. De aard van de bijwerkingen werd niet vermeld.

Dopaminerge medicatie

Gunstig effect. Hoewel er veel (kleine) onderzoeken (18 onderzoeken met 6 tot 36 patiënten) zijn gepubliceerd over het effect van dopaminerge medicatie bij RLS, zijn de conclusies nog niet eenduidig. In twee reviews wordt vastgesteld dat dopaminerge medicatie bij RLS vooral (subjectieve) vermindering van klachten geeft.82021Levodopa/carbidopa geeft vooral vermindering van subjectieve klachten bij RLS (behoefte van patiënten om na onderzoek medicatie voort te zetten, verbetering slaapkwaliteit). Hetzelfde geldt voor het aangetoonde effect van dopamineagonisten (cabergoline en pergolide) bij RLS. Nadelig effect. De meest voorkomende bijwerking is misselijkheid. Van dopaprecursors is niet bekend welke bijwerkingen ze hebben bij een langdurige behandeling van personen die niet aan de ziekte van Parkinson lijden. Levodopa veroorzaakt frequent reboundverschijnselen (bij 20%; opnieuw optreden van de restless legs in de nacht of de vroege ochtend) en augmentatie (bij ophogen van de dosis nemen de klachten toe). Augmentatie treedt op bij 82% van de patiënten en vermindert de mogelijkheden voor langdurig gebruik van dit middel.

Conclusie

RLS wordt gekenmerkt door onaangename sensaties in de benen, die optreden in rust of bij het inslapen en die gepaard gaan met een onweerstaanbare bewegingsdrang. In de meeste gevallen volstaan geruststelling en het advies om bij klachten de benen even te bewegen of een stukje te lopen. Afhankelijk van de ernst van de klachten kan medicamenteuze behandeling worden overwogen. Hydrokinine is niet effectiever dan placebo en heeft geen plaats in de behandeling. Bij ernstige klachten kan eventueel een proefbehandeling met een benzodiazepine worden gegeven. Er zijn onvoldoende gegevens over de werkzaamheid bij langdurige behandeling (>4 weken) van RLS, zodat korte behandeling de voorkeur verdient. Bij patiënten met ernstige klachten kan (in overleg met een neuroloog) voor dopaminerge medicatie worden gekozen; vooral bij hogere doses bestaat dan de kans op het rebound- en augmentatiefenomeen.

De bijdragen in de serie Kleine kwalen worden gepubliceerd in het gelijknamige boek onder redactie van J.A.H. Eekhof, A. Knuistingh Neven en Th.J.M. Verheij. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg (nu 4e editie 2001: ISBN 90-352-2412-4). Publicatie in H&W gebeurt met toestemming van de uitgever.

Literatuur

Reacties

Er zijn nog geen reacties