Praktijk

Risicoreductie en Number Needed to Treat

Gepubliceerd
3 mei 2013

Praktijkprobleem

Het klinische effect van medicatie wordt vaak bij grote patiëntengroepen berekend. Fabrikanten presenteren het liefst de relatieve risicoreductie (RRR), terwijl onderzoeksartikelen en de NHG-Standaarden vaak het Number Needed to Treat (NNT) gebruiken. Wat betekenen deze uitkomstmaten en welke maat is het meest objectief voor het beoordelen van (genees)middelen in de praktijk?

Achtergrond

Wij lichten deze uitkomstmaten toe aan de hand van een voorbeeld. Bij een patiënt met atriumfibrilleren en een hoog risico op trombo-embolieën zijn vitamine K-antagonisten (VKA) geïndiceerd. Er zijn echter recent nieuwe middelen (zoals dabigatran) beschikbaar die niet meer op basis van de protrombinetijd worden gedoseerd, maar waarbij een vaste dagelijkse dosering volstaat. In een gerandomiseerd interventieonderzoek (RE-LY) vergeleek men het effect van dabigatran (2 dd 150 mg) met de VKA warfarine op de preventie van CVA en systemische embolieën bij hoogrisicopatiënten met atriumfibrilleren.1

Uitwerking

In het onderzoek was het absolute risico (AR) op een CVA of systemische embolie 1,71% per jaar in de warfarinegroep tegen 1,11% in de dabigatrangroep. De absolute risicoreductie (ARR) is hier 1,71-1,11 = 0,60%. Het relatieve risico verkrijgt men door het AR in de interventiegroep te delen door het AR in de controlegroep (RR = 1,11/1,71 = 0,65). Deelt men de ARR door het absolute risico in de controlegroep, dan krijgt men de RRR (= (1,71-1,11)/1,71 = 35%)). De AR is dus 0,60% en de RRR is 35%.
Voor een goede interpretatie van deze uiteenlopende getallen is het NNT de inzichtgevende maat. Het NNT geeft het aantal patiënten weer dat men moet behandelen om ten opzichte van de referentiebehandeling waarmee men een nieuwe behandeling vergelijkt (vaak placebo, in dit geval warfarine) bij één extra patiënt een gunstige uitkomst te verkrijgen. Dit aantal kan men berekenen door het omgekeerde van de ARR te berekenen: NNT = 1/ARR = 1/0,006 = 167. We moeten dus 167 patiënten een jaar lang omzetten van warfarine naar dabigatran om 1 geval van CVA of embolie te voorkomen.
De term Number Needed to Harm (NNH) wordt gebruikt om de frequentie van bijwerkingen of ongewenste gebeurtenissen uit te drukken en wordt op identieke wijze berekend als het NNT. Tweehonderdvier patiënten moeten een jaar lang dabigatran slikken om 1 extra gastro-intestinale bloeding te veroorzaken in vergelijking met een jaar warfarine [webtabel].2
TabelTwee uitkomstmaten van het voorbeeldonderzoek
INTERVENTIEDabigatran 2dd 150 mg (n = 6076)CONTROLEWarfarine(n = 6022)
UitkomstPatiëntennAR/jaar%PatiëntennAR/jaar%RRRRR%ARR%NNTNNH
CVA of systolische embolie1341,112021,710,65-35-0,60167-
Gastro-intestinale bloeding1881,561261,071,46 54 0,49-204
Hoe lager de incidentie van het onderzochte effect in de controlegroep, hoe groter het verschil tussen de relatieve en absolute risicoreductie. Bijvoorbeeld: bij een absoluut risico van 40% in de controlegroep en 20% in de interventiegroep, is de RRR 50% en het ARR 20% met een NNT van 5 (= 1/ARR = 1/0,2). Bij incidenties van 4% in de controlegroep en 2% in de interventiegroep, is de RRR ook 50%, maar de ARR slechts 2% en de NNT dus 50 (= 1/0,02). In beide gevallen is de reductie van het relatieve risico een indrukwekkende 50%, maar het aantal patiënten dat moet worden behandeld om bij 1 extra patiënt een gunstige uitkomst te verkrijgen (genezing of overleving) verschilt enorm.

Betekenis

Het is aangetoond dat vermelden van onderzoeksresultaten in relatieve in plaats van absolute termen, leidt tot een veel grotere geneigdheid tot handelen en voorschrijven door artsen.3 Wanneer een farmaceut reclame maakt met slogans als ‘Verlaagt het risico met 50%!’ is het dus vooral verstandig om het AR, NNT en NNH op te zoeken.
De serie Praktische epidemiologie laat zien dat er een wetenschappelijke onderbouwing bestaat voor veel handelingen die de huisarts in de dagelijkse praktijk intuïtief uitvoert. Aan de hand van een herkenbaar praktisch gegeven in de praktijk geven we kort aan hoe de wetenschap achter dit praktijkprobleem in elkaar zit. Correspondentie: j.eekhof@nhg.org
Absolute risico (AR): Het risico op de uitkomst in een groep
Absolute risicoreductie (ARR): Risicoverschil. Verschil in absolute risico op de uitkomst tussen de interventiegroep en controlegroep. ARR = AR controle – AR interventie
Relatieve risico (RR): Verhouding van het absolute risico op de uitkomst tussen interventiegroep en controlegroep. RR = AR interventie / AR controle
Relatieve risicoreductie (RRR): Verhouding van het risicoverschil tussen de interventiegroep en de controlegroep ten opzichte van het risico in de controlegroep
RRR = (AR controle – AR interventie) / AR controle
Number needed to treat (NNT): Aantal patiënten dat met de interventie behandeld dient te worden om 1 gewenste gebeurtenis meer te bereiken dan met de controlebehandeling verkregen zou zijn. NNT = 1/ARR
Number needed to harm (NNH): Aantal patiënten dat met de interventie behandeld dient te worden om 1 ongewenste gebeurtenis (bijwerking) meer te bereiken dan met de controlebehandeling verkregen zou zijn. NNH = 1/ARR

Literatuur

  • 1.Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh, et al. Dabigatran versus warfarin in patiënts with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;361:1139-51.
  • 2. www.henw.org, rubriek Praktische epidemiologie.
  • 3.Fahey T, Griffiths S, Peters TJ. Evidence based purchasing: understanding results of clinical trials and systematic reviews. BMJ 1995;311:1056-9.

Reacties (1)

J.W.L. Cals (niet gecontroleerd) 17 mei 2013

Helaas is in het artikel een storende tekstuele fout geslopen. De zin onder het kopje uitwerking "De AR is dus 0,60% en de RRR is 35%" moet zijn "De ARR is dus 0,60% en de RRR is 35%".

Verder lezen