Risico’s van SSRI-gebruik tijdens de zwangerschap

Waarmee komt de patiënt?

Een patiënte die een selectieve serotonineheropnameremmer (SSRI) gebruikt wegens psychische klachten (meestal angst- of stemmingsklachten) kan de volgende vragen hebben:

• Is het gebruik van een SSRI voor, tijdens of na de zwangerschap schadelijk voor mij of mijn kind?
• Moet ik stoppen met mijn SSRI, de dosering aanpassen of een ander medicijn gaan gebruiken?

Ook als een zwangere deze vragen niet zelf stelt, moeten de betrokken zorgverleners de consequenties van SSRI-gebruik tijdens de zwangerschap expliciet bespreken. Verder kan het zijn dat er pas tijdens of na de zwangerschap een indicatie ontstaat voor het starten met een SSRI.

Het gebruik van serotonine-en-norepinefrineheropnameremmers (SNRI’s), tricyclische antidepressiva (TCA) of monoamineoxidase-(MAO-)remmers valt buiten het bestek van dit artikel.

Risico’s van staken SSRI

Het stoppen of verlagen van de dosis van een SSRI geeft een verhoogd risico op verergering van de psychische klachten, zoals angst en depressie. Onderbehandeling kan leiden tot een terugval tijdens de zwangerschap of in de kraamperiode.1

Verergering van de psychische klachten tijdens de zwangerschap is gerelateerd aan vroeggeboorte en/of een laag geboortegewicht.2^,3 Moeders met psychische klachten leven bovendien ongezonder (roken, alcoholgebruik en inadequate voeding).1 De pathofysiologische hypothese is dat er door het verhoogde lichamelijke stressniveau meer cortisol wordt afgegeven in het bloed, wat tot vasoconstrictie van de placentaire vaten kan leiden. Blootstelling van de foetus aan cortisol zou ook de kans op ontwikkelingsproblemen bij het kind kunnen verklaren.2

Verder is uit onderzoek niet duidelijk of het gebruik van antidepressiva of het onderliggende psychiatrische ziektebeeld de kans op zwangerschapshypertensie en/of pre-eclampsie verhoogt.4

Risico’s SSRI-gebruik voor het kind

Als gevolg van maternaal SSRI-gebruik tijdens de zwangerschap kunnen vroeggeboorte, dysmaturiteit, ontwenningsverschijnselen en pulmonaire hypertensie bij de pasgeborene (persistent pulmonary hypertension of the newborn, PPHN) optreden.2^,5

Ontwenningsverschijnselen treden meestal op dag 2 na de geboorte op en komen bij 1 op de 3 baby’s voor van wie de moeder een SSRI heeft gebruikt. De symptomen zijn onder andere prikkelbaarheid, hypertonie, tremoren, hypothermie, onregelmatige ademhaling, hypoglykemie, slecht drinken en hard huilen. De klachten zijn meestal mild en self-limiting en kunnen een aantal dagen aanhouden.2^,6

PPHN ontstaat doordat de pulmonale weerstand bij de baby na de geboorte niet verlaagt. Er vindt minder gaswisseling plaats in de longen vanwege het openblijven van de shunts en verminderde bloedstroom. PPHN kenmerkt zich door cyanose, snelle ademhaling, lage zuurstofsaturatie en snelle hartslag kort na de geboorte. Het risico op PPHN is klein: ongeveer 0,2-0,6% zonder SSRI-gebruik en neemt bij SSRI-gebruik toe met een factor 1,5-2,5.5^,7 De mortaliteit bij PPHN wordt geschat op 10-20%.

Er is mogelijk een klein verhoogd risico op foetale cardiale afwijkingen (atriumseptumdefect en ventrikelseptumdefect) door het gebruik van een SSRI, hoewel de kwaliteit van het bewijs laag is.2^,6^,8 De specifieke SSRI’s citalopram en sertraline lijken het minste risico te geven en paroxetine en fluoxetine de grootste risico’s. Dit is voor paroxetine vooral beschreven bij hogere doses (> 20-25 mg per dag).

Er zijn aanwijzingen dat onderbehandelde depressieve klachten kunnen leiden tot gedragsmatige, cognitieve en motorische problemen bij het kind.9^,10

Maternaal SSRI-gebruik lijkt geen verhoogd risico op ADHD of ASS te geven.7^,11^,12

Risico’s voor zwangerschap

Hoewel er verbanden zijn gevonden tussen SSRI-gebruik en miskramen en vroeggeboorte, is het nog onduidelijk of die een gevolg zijn van het SSRI-gebruik, dan wel van de onderliggende mentale stoornis.2^,3 Mogelijk lijkt paroxetinegebruik in doseringen boven 20 mg een verhoogd risico te geven op een miskraam.6 Er wordt bij het gebruik van een SSRI geen duidelijke relatie met zwangerschaps- en baringscomplicaties gezien.2

Risico’s voor borstvoeding

Het gebruik van een SSRI tijdens de borstvoeding geeft weinig tot geen bijwerkingen doordat de overdracht via borstvoeding zeer gering is. De enige uitzondering hierop vormen fluoxetine en citalopram, die met een lange halfwaardetijd tot stapeling kunnen leiden bij de pasgeborene.2 Hiervan zijn echter geen schadelijke effecten voor het kind beschreven.

Epidemiologie

Depressieve klachten komen vaker voor tijdens de zwangerschap en in het kraambed: 10-20% van de zwangere vrouwen heeft een klinisch relevante angst- of stemmingsstoornis. Van alle zwangeren gebruikt 2-3% een SSRI.13 Van de patiënten die voor de zwangerschap gestopt zijn met een SSRI, herstart 10% weer in het tweede of derde trimester.14 De behandeling wordt meestal voortgezet tijdens het kraambed. De kans op het ontwikkelen van een post-partumdepressie is in deze periode namelijk 10-15%, maar bij vrouwen met een depressie in de voorgeschiedenis is de kans 25-30%.1^,2

Anamnese

Je vraagt:

• naar zwangerschap of zwangerschapswens
• of de patiënte eerder zwanger is geweest, en toen een SSRI heeft gebruikt
• welke klachten er nu zijn
• waarvoor de SSRI wordt gebruikt en of de patiënte in de eerste, tweede of derde lijn behandeld wordt
• naar de duur van het huidig SSRI-gebruik of het gebruik in het verleden
• naar eerdere pogingen om te stoppen met SSRI en de effecten hiervan op de klachten
• hoe de patiënte zelf over SSRI-gebruik rond de zwangerschap denkt
• naar de sociale situatie van de patiënte (partner, steunsysteem)
• naar de wens om borstvoeding te geven

Onderzoek

Er is geen lichamelijk of aanvullend onderzoek nodig. Wanneer de huisarts de psychiatrische controle doet, doet deze oriënterend psychiatrisch onderzoek.

Beleid

Starten

De indicatie voor het starten van een SSRI is voor zwangeren hetzelfde als voor niet-zwangeren.15^,16

Stoppen

Adviseer vrouwen bij voorkeur voorafgaand aan een zwangerschap te stoppen of af te bouwen met SSRI’s. Bespreek dit daarom bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd die SSRI’s gebruiken en overleg laagdrempelig met de gespecialiseerde Psychiatrie, Obstetrie en Pediatrie (POP-)poli.1^,13

Stop niet acuut met een SSRI tijdens de zwangerschap, omdat dat nadelige effecten kan hebben op de psychische gesteldheid van de patiënte.2

Afbouwen

Streef naar een zo laag mogelijke dosering van het medicijn met het beste effect. Specifiek voor paroxetine is het aan te raden om in het eerste trimester niet hoger dan 20 mg/dag te doseren. Volg bij afbouwen de multidisciplinaire richtlijn.17

Verhogen

Bij sertraline kunnen de bloedspiegels in het tweede en derde trimester dalen door veranderde farmacokinetiek. Overweeg bij toename van de klachten om de dosering te verhogen.18

Er is geen voorkeur voor het gebruik van een bepaald SSRI; switchen is dus niet nodig.

Borstvoeding

Bij gebruik van SSRI’s hoeft borstvoeding niet ontraden te worden. Wanneer de medicatie tijdens de kraamperiode wordt gestart of opgehoogd, begin je met een lage dosering en monitor je het kind op bijwerkingen bij ophogen. Mogelijke bijwerkingen zijn voedingsproblemen, kolieken, veel huilen en prikkelbaarheid. Tijdens de borstvoeding verdient starten met paroxetine of sertraline de voorkeur.

Dat geldt niet voor fluoxetine en citalopram vanwege de langere halfwaardetijd en het risico op stapeling bij de pasgeborene. Als vrouwen reeds in of voor de zwangerschap met deze middelen gestart zijn, hoeven ze deze medicatie niet te staken of te switchen, want er zijn geen schadelijke effecten voor het kind aangetoond.2^,7 Ontraad het stoppen van een SSRI tijdens de kraamperiode vanwege het verhoogde risico op het ontwikkelen van een recidief depressie.1^,2

Extra controles

Controleer zwangeren die geen psychiatrische zorg krijgen maandelijks op somberheids- en/of angstklachten. Bij post-partumdepressie is intensieve, wekelijkse controle noodzakelijk.

Persistent pulmonary hypertension of the newborn (PPHN)

Adviseer vanwege het toegenomen risico op het ontwikkelen van PPHN te bevallen onder begeleiding van een eerstelijnsverloskundige of verloskundige huisarts in het ziekenhuis. De pasgeboren baby dient minimaal 12 uur klinisch geobserveerd te worden onder verantwoordelijkheid van een kinderarts.2^,6

Ontrekkingsverschijnselen

Tijdens de kraamperiode wordt de baby geobserveerd op ontrekkingsverschijnselen, die meestal 2 dagen na de geboorte optreden.6 De verloskundige of huisarts kan deze observatie thuis doen, in overleg met de kinderarts.

Wat is aangetoond?

Een meta-analyse uit 2010 (29 observationele onderzoeken) toont aan dat een depressie tijdens de zwangerschap samenhangt met vroeggeboorte < 37 weken (RR 1,13; 95%-BI 1,06 tot 1,21) en een laag geboortegewicht < 2500 gram (RR 1,18; 95%-BI 1,07 tot 1,30).19 Een meta-analyse uit 2019 (9 cohort- en case-controleonderzoeken) laat een verhoogd risico op PPHN bij maternaal SSRI-gebruik zien; pooled OR 1,516 (95%-BI 1,035 tot 1,997). Het absolute risicoverschil is echter klein (0,06%).5 Het number needed to harm is 1615, wat betekent dat 1615 vrouwen met een indicatie voor SSRI dit niet zouden moeten gebruiken om 1 geval van PPHN te voorkomen.

Dit is een samenvatting van de belangrijkste meta-analyses. Concluderend lijkt er een verhoogd risico te bestaan op PPHN bij maternaal SSRI-gebruik, maar gezien de geringe incidentie weegt dit waarschijnlijk niet op tegen de risico’s van een onderbehandelde depressie.

Wanneer verwijzen?

Houd laagdrempelig contact met de verloskundige en psychiater over de (gezamenlijke) patiënte die een SSRI gebruikt om het beleid en de controles af te stemmen. POP-poli’s zijn laagdrempelig bereikbaar voor overleg en verwijzing.1^,13

Het is van belang dat de verloskundige of gynaecoloog met de patiënte een behandelplan opstelt, in overleg met de betrokken hulpverleners (verloskundige, gynaecoloog, psychiater, kinderarts en huisarts). Dat behandelplan beschrijft de afgesproken veranderingen in medicatie, wie de psychiatrische controle doet, de locatie van de partus, waar prenatale controles plaatsvinden en de organisatie van de kraamperiode (klinisch of thuis).2

Overleg of verwijs patiënten met complexere psychiatrische ziektebeelden naar de psychiater, bijvoorbeeld in het geval van bipolaire of psychotische stoornissen, recidiverende depressies en suïcidaliteit. Bij patiënten met een post-partumdepressie met psychotische kenmerken of inadequate verzorging van het kind is een spoedverwijzing naar een psychiater geïndiceerd. Doe een melding bij Veilig Thuis bij twijfels over de veiligheid van het kind.1^,13^,15^,16

Preventie en voorlichting

Maak duidelijk dat acuut stoppen met een SSRI tijdens de zwangerschap of kraamperiode niet is aan te bevelen omdat de psychische klachten kunnen verergeren, wat kan leiden tot vroeggeboorte en een laag geboortegewicht. Vertel verder dat na de bevalling extra controles zullen plaatsvinden wegens mogelijke onttrekkingsverschijnselen bij de baby. Zie ook de patiëntenfolder van de NVOG over het gebruik van een SSRI tijdens de zwangerschap.20Besteed aandacht aan de andere gezinsleden en de gezinssituatie wanneer een patiënte rond de zwangerschap een SSRI gebruikt. Een depressie in de kraamperiode kan invloed hebben op het gezinsleven en de hechting tussen moeder en kind. Ook kan de geestelijke gezondheid van het kind hieronder komen te lijden.21

Verantwoording en dankwoord

Dit is een herziening van het hoofdstuk uit de vorige versie van het boek Kleine Kwalen en alledaagse klachten bij zwangeren, destijds geschreven door Emma Horton.

Met dank aan dr. Birit Broekman, psychiater UMC Amsterdam, voor de becommentariëring van dit hoofdstuk.