Samen beslissen met kind en ouders

De meeste patiënten willen samen met hun arts beslissen, ook in de huisartsenpraktijk. Samen beslissen is een proces waarin de arts de eigen medische kennis integreert met de wensen en voorkeuren van de patiënt (en zo nodig diens naasten), en hen ondersteunt bij het maken van de best passende keuze. 1 – 8  Patiënten blijken na een gezamenlijk genomen besluit tevredener en meer geneigd het afgesproken beleid te volgen, omdat dat beleid beter aansluit bij hun wensen en voorkeuren. 9 , 10 Samen beslissen kan mogelijk ook bijdragen aan zinnige en ­zuinige zorg. Zo nam het aantal antibioticavoorschriften zonder duidelijke indicatie in Nederlandse huisartsenpraktijken af naarmate er meer aan samen beslissen werd gedaan. 11 , [[literature:CR12:12]

Wettelijk kader en keuzehulpen

Bij een minderjarige patiënt is samen beslissen om 2 ­redenen ingewikkelder dan bij volwassenen. Ten eerste leidt het tot driehoekscommunicatie tussen arts, kind en ouders, wat het toch al niet eenvoudige proces van samen beslissen extra complex maakt. 13 Een tweede reden is dat kinderen < 12 jaar volgens de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) wilsonbekwaam zijn. Hun ouders mogen dus voor hen beslissen, maar kinderen hebben wel het recht om geïnformeerd te worden over hun medische situatie. Kinderen van 12–16 jaar hebben recht op inspraak en meebeslissen; ze kunnen dus weloverwogen een behandelkeuze maken, zelfs als hun ouders het daarmee oneens zijn. Jongeren ≥ 16 jaar beslissen zelf. 14

Er is maar heel weinig onderzoek gedaan naar samen beslissen met kinderen en ouders, en al helemaal niet in de huisartsen­praktijk. De meeste huisartsconsulten met minderjarigen betreffen jonge kinderen, waarbij de huisarts dus samen met de ouders beslist, maar het kind wel informeert. Ook kinderen < 12 jaar vinden het fijn om goed geïnformeerd te kunnen meepraten en meedenken over hun behandeling. Er zijn speciaal voor kinderen en jongeren keuzehulpen ontwikkeld die hen kunnen helpen om actiever mee te denken, en er zijn hulpmiddelen zoals de ‘3 goede vragen’ [kader]. De ‘3 goede vragen’ zijn geïmplementeerd op een aantal poliklinieken Kindergeneeskunde in Nederland. Bijna de helft van de patiënten van 10–18 jaar kende de campagne en ongeveer een vijfde stelde 1 van de 3 vragen aan de kinderarts. 15 , 16 Op Thuisarts.nl zijn nog geen keuzekaarten of andere keuzehulpen te vinden die over gezondheidsproblemen bij kinderen gaan.

Samen beslissen in de praktijk

Samen beslissen is een belangrijke kernwaarde van de huisartsenzorg en uit onderzoek blijkt dat huisartsen die een training hebben gevolgd, in hun praktijk vaker tot gezamenlijke besluitvorming komen. 8 , 17 – 19 In de periode 2007–2015 zijn Nederlandse huisartsen samen beslissen vaker gaan toepassen, maar hun scores op gedragingen die passen bij samen beslissen waren op beide meetmomenten laag: ongeveer op hetzelfde niveau als dat van medisch specialisten. 20 , 21 De praktijk blijkt dus weerbarstig: huisartsen en medisch specialisten doen minder aan samen beslissen dan ze graag zouden willen. 7 , 21 , 22

Daar zijn verschillende redenen voor. Veel artsen weten niet wat samen beslissen precies inhoudt. Ze verwarren het bijvoorbeeld met informed consent. 23 De meesten denken ook dat het bij samen beslissen gaat om het benoemen van behandelopties met hun voor- en nadelen volgens de geldende richtlijn. Wat ze minder vanzelfsprekend doen, is daarbij de wensen en voorkeuren van patiënten meewegen. 24 Dit alles geldt ook voor huisartsen. 18 , 20

Patiënten zullen meer geneigd zijn hun wensen en voorkeuren te uiten als de arts ze daartoe uitnodigt. De eerste fase in dat proces is ‘keuzebewustzijn’ creëren door met de patiënt (en bij een kind met diens ouders) de wenselijkheid te bespreken om samen te beslissen. Vervolgens kun je de opties voor het beleid bespreken, de wensen en voorkeuren van kind en ouders verkennen en deze uiteindelijk integreren in een gemotiveerd, gezamenlijk besluit. 8 [Infographic 1 en 2] geven, met voorbeelden, aan hoe dat proces verloopt en waarom huisartsen het niet altijd aandurven.

Infographic 1 | Fasen in het proces van samen beslissen met kind en ouders over de behandeling van astma

Infographic 2 | Waarom artsen minder aan samen beslissen doen dan ze zouden willen

Een voorbeeld: kinderen op de astmapoli

Inhalatiecorticosteroïden zijn de middelen van eerste keus om persisterend astma te behandelen bij kinderen, zowel in de eerste als tweede lijn. Veel ouders vinden het afschuwelijk om hun kind elke dag medicijnen te geven of hebben zorgen over mogelijke bijwerkingen van inhalatiecorticosteroïden. 25 Op onze polikliniek Kindergeneeskunde kwamen deze overtuigingen vrijwel niet aan bod in de voorlichting, terwijl ze wel de therapietrouw verminderen. 26 Wij vermoedden dat we ze beter zouden kunnen adresseren als we het besluit over een behandeling met inhalatiecorticosteroïden benaderen via het proces van samen beslissen.

Na enige oefening bleek het goed mogelijk de gesprekken over deze behandeling te voeren volgens de fasen van het samen beslissen. We ervoeren dat ouders en kinderen op deze manier opener en eerlijker spraken over hun overtuigingen en denkbeelden over de ziekte en medicatie. 9 Dat droeg bij aan het wederzijdse vertrouwen en aan de tevredenheid over het gesprek. Observationeel onderzoek op onze astmapoli toonde een opmerkelijk hoge therapietrouw voor inhalatiecorticosteroïden van gemiddeld 84% gedurende een jaar (vergeleken met ongeveer 50% volgens de literatuur). 27 Omdat een controlegroep ontbrak, biedt dit onderzoek geen hard bewijs dat samen beslissen leidt tot betere therapietrouw en dus betere astmacontrole. Toch vinden we dat wel aannemelijk. In een systematische review van gerandomiseerde trials waarin samen beslissen werd vergeleken met de gebruikelijke manier van besluitvorming in medische consulten was de therapietrouw duidelijk hoger bij samen beslissen.28 Al met al lijkt het er dus sterk op dat samen beslissen ook bij kinderen kan bijdragen aan betere therapietrouw, en daardoor aan betere uitkomsten van ziekte.

Conclusie

Het doel van samen beslissen is te komen tot een besluit dat het best past bij de patiënt en dat bijdraagt aan een betere therapietrouw en betere ziekte-uitkomsten. Samen beslissen is ook mogelijk als de patiënt een kind is: afhankelijk van diens leeftijd en mondigheid kan de arts samen met de ouders, met het kind zelf of met beiden tot een afgewogen besluit komen. Artsen doen minder aan samen beslissen dan ze zelf denken.

Bewustwording van het eigen gedrag in de spreekkamer en meer oefenen in de vaardigheden van samen beslissen zou goed zijn. Die training verdient een belangrijke plaats in de opleiding van huisartsen en medisch specialisten.