Praktijk

Schriftelijke wilsverklaringen

0 reacties
Gepubliceerd
5 augustus 2014

Samenvatting

Henskens L. Living wills. Huisarts Wet 2014;57(8):416-9.
General practitioners (GPs) often come into contact with patients with living wills. A living will is a document containing instructions about how a person wishes to be treated under specified circumstances in the event that he or she becomes incapable of making health care decisions. A negative will forbids most or all treatment and should be honoured. A positive will requests that certain treatments be started or continued, and allows GPs to determine whether he or she can fulfil this request. An advance directive gives durable power of attorney to a surrogate decision-maker and remains in effect for as long as the patient is incompetent to make health care decisions. Living wills must comply with certain requirements. Once it has been discussed and drawn up, the GP is responsible for ensuring that the living will is incorporated into the patient’s record and that out-of-hours services and other health care providers know of its existence. GPs need to be proactive in discussing with patients the need to make decisions about end-of-life care.

De kern

  • Een wilsverklaring dient ertoe eventuele beslissingen over medische behandeling en verzorging in de toekomst, in geval van wilsonbekwaamheid, te beïnvloeden of aanwijzingen te geven over het handelen van anderen na de dood van de opsteller. Schriftelijke wilsverklaringen moeten uit vrije wil, weloverwogen en op een moment waarop de opsteller wilsbekwaam is tot stand zijn gekomen.
  • Een negatieve wilsverklaring houdt een weigering van de patiënt in om behandeld te worden. Artsen dienen deze in beginsel te respecteren.
  • Een positieve wilsverklaring betreft het verzoek van de patiënt om bepaalde handelingen uit te voeren of om een behandeling te starten of voort te zetten. Een arts is niet verplicht zo’n verzoek in te willigen.
  • Door middel van een schriftelijke machtiging geeft de patiënt aan door wie hij wil worden vertegenwoordigd als hij wilsonbekwaam is geworden. Als er een curator of mentor aan de patiënt is toegewezen, dan is deze volgens de Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst de vertegenwoordiger.
  • De huisarts zorgt voor registratie in het patiëntdossier en voor overdracht aan de huisartsenpost en andere betrokken zorgverleners.

Inleiding

H uisartsen krijgen geregeld te maken met schriftelijke wilsverklaringen die betrekking hebben op besluitvorming rond het levenseinde. Vragen over zorg en behandeling of bijvoorbeeld een niet-reanimerenwens kunnen voor een patiënt aanleiding zijn om de huisarts te raadplegen. Het initiatief voor een gesprek kan ook bij de huisarts liggen, bijvoorbeeld in geval van kwetsbaarheid bij ouderen, aanwezigheid van een ongeneeslijke ziekte of verwacht overlijden op korte termijn.1 Bij het opstellen van een wilsverklaring is het van groot belang dat de huisarts weet wat de patiënt wil en dat de patiënt weet wat hij van de huisarts mag verwachten. Hoe stelt men een dergelijk document op en aan welke vormeisen dient het te voldoen? Met welke soorten wilsverklaringen kan een huisarts te maken krijgen? Met welke juridische aspecten moeten patiënt, huisarts en eventueel derden rekening houden? In deze nascholing zullen wij deze vragen beantwoorden.

Definities

Schriftelijke wilsverklaring

Een schriftelijke wilsverklaring is een document dat ertoe strekt om eventuele beslissingen over medische behandeling en verzorging in de toekomst, in geval van wilsonbekwaamheid, te beïnvloeden, aanwijzingen te geven over het handelen van anderen na de dood van de opsteller, of om een verzoek om euthanasie of hulp bij zelfdoding kenbaar te maken.12 In het document of in een aparte schriftelijke machtiging kan de patiënt bovendien een vertegenwoordiger aanwijzen, die voor hem besluiten neemt op een moment dat hij daartoe zelf niet meer in staat is.2

Wils(on)bekwaam

Uitgangspunt van de Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO) is dat een arts zonder toestemming van de patiënt niet mag behandelen. De WGBO geeft een patiënt ook de mogelijkheid om zijn wensen op papier vast te leggen.3 Een schriftelijke wilsverklaring is alleen rechtsgeldig indien de patiënt wilsbekwaam is op het moment dat hij de verklaring opstelt.2 Iemand is wilsonbekwaam als hij niet in staat kan worden geacht een redelijke waardering van zijn belangen te vormen, dat wil zeggen, als hij de op zijn bevattingsvermogen afgestemde informatie niet lijkt te begrijpen in de mate die noodzakelijk is gezien de aard en de reikwijdte van de te nemen beslissing.4 Dit houdt ook in dat de verklaring uit vrije wil en weloverwogen tot stand moet zijn gekomen. Een schriftelijke wilsverklaring is minder relevant zolang de opsteller ervan zelf wilsbekwaam is. In dat geval gaat zijn actuele wil voor.

Soorten wilsverklaringen

Toekomstige beslissingen over zorg en behandeling

Schriftelijke wilsverklaringen omtrent toekomstige behandelingen en zorg kunnen op een negatieve of positieve manier geformuleerd worden.2
Een negatieve wilsverklaring of behandelverbod betreft een weigering van de patiënt om behandeld te worden. Een behandelverbod kan geheel of gedeeltelijk zijn. Artsen moeten een behandelverbod respecteren.2 Volgens de WGBO kan immers zonder toestemming van de patiënt geen behandeling plaatsvinden.3 Als er echter gegronde redenen zijn, is de huisarts niet verplicht om de verklaring te volgen. Gegronde redenen zijn: onduidelijkheid over de echtheid, de ondertekening of de interpretatie van de wilsverklaring, of dat de redenen die aanleiding gaven tot het opstellen van de wilsverklaring komen te vervallen door nieuwe ontwikkelingen en medische mogelijkheden. Gewetensbezwaren vormen geen reden om een negatieve schriftelijke wilsverklaring terzijde te schuiven.2 Voorbeelden van negatieve wilsverklaringen zijn verklaringen waarin de patiënt een niet-reanimerenwens aangeeft, opname in een ziekenhuis of op een intensivecareafdeling niet meer wil, of behandeling in een specifieke situatie weigert.
Een positieve wilsverklaring of verzoek tot behandeling is het verzoek van een patiënt om bepaalde handelingen uit te voeren of om een behandeling te starten of voort te zetten.2 Het is aan de huisarts om te beoordelen of hij kan voldoen aan het verzoek, hij is daartoe echter niet verplicht. Een dergelijke verklaring zal hij zelfs moeten negeren als er sprake is van het verrichten van medisch zinloze handelingen.2 Een voorbeeld van een positieve wilsverklaring is de levenswensverklaring. Daarin vraagt de patiënt, die niet wil dat de arts tot afzien of staken van de behandeling overgaat, om alles in het werk te stellen om hem toch te behandelen of te reanimeren.

Euthanasieverklaring

Een euthanasieverklaring is een bijzondere vorm van een positieve wilsverklaring.2 Deze beschrijft de omstandigheden waarin een patiënt vraagt om euthanasie. Het is niet verplicht om een euthanasieverzoek schriftelijk vast te leggen, maar is wel aan te bevelen. Het kan een hulpmiddel zijn bij de toetsing van het uitvoeren van euthanasie door de toetsingscommissie.2
Bij wilsonbekwame patiënten kan de schriftelijke wilsverklaring (die is vastgelegd toen de patiënt nog wel wilsbekwaam was) dienen als vervanging van het mondelinge, actuele verzoek waartoe de patiënt dan niet meer in staat is. In de wet is erkend dat een dergelijke vooraf opgestelde schriftelijke wilsverklaring gezien mag worden als een richtsnoer en aanknopingspunt voor verder handelen. Hoe concreter de verklaring, des te meer aanknopingspunten de huisarts heeft voor zijn handelen.

Aanwijzingen voor anderen na de dood van de opsteller

Door middel van deze schriftelijke wilsverklaring geeft de patiënt aanwijzingen over wat er na zijn overlijden moet gebeuren.2 Een voorbeeld hiervan is de donorverklaring, waarin de patiënt toestemming geeft om na zijn dood een orgaan of bepaalde organen ten behoeve van donatie uit te nemen of ter beschikking te stellen aan de wetenschap.

Aanwijzen van een vertegenwoordiger

Door middel van een schriftelijke machtiging kan de patiënt aangeven door wie hij wil worden vertegenwoordigd als hij eenmaal wilsonbekwaam is geworden.2 De vertegenwoordiger moet zich in eerste instantie laten leiden door hetgeen de patiënt gewild zou hebben. Is dat niet te achterhalen, dan laat hij zich leiden door wat hij in het belang van de patiënt acht. De gemachtigde kan echter niet alle beslissingen nemen voor degene die hij vertegenwoordigt. Hij kan bijvoorbeeld niet beslissen om af te zien van een levensreddende behandeling, noch kan hij donorformulieren invullen of namens de patiënt een schriftelijke wilsverklaring opstellen. Ook kan de vertegenwoordiger geen verzoek om euthanasie doen.2
Heeft de patiënt niemand schriftelijk gemachtigd, dan dient de huisarts zich te wenden tot de partner en bij ontbreken of onwil van deze tot ouders, kinderen, broers of zussen. Is er een curator of mentor aan de patiënt toegewezen, dan is deze volgens de WGBO de vertegenwoordiger en niet de schriftelijk gemachtigde.

Vormeisen

Schriftelijke wilsverklaringen dienen aan bepaalde inhoudelijke en procedurele eisen te voldoen.2 Zo moet de tekst helder en eenduidig zijn. De verklaring moet kenbaar zijn, dat wil zeggen dat huisarts, behandelend arts, vertegenwoordiger en familie (indien gewenst) ervan op de hoogte zijn. De verantwoordelijkheid hiervoor ligt bij de patiënt. Voorts is de verklaring gedateerd en voorzien van een identificeerbare handtekening. Het document moet actueel zijn; bij voorkeur wordt de verklaring jaarlijks opnieuw gedateerd en ondertekend.5 De verantwoordelijkheid hiervoor ligt bij de patiënt.1 Bijstelling vindt eerder plaats als dat nodig is met het oog op een verandering in de situatie die ten grondslag lag aan de inhoud van de verklaring, of bij veranderde wensen. Bij voorkeur heeft de patiënt de verklaring van tevoren besproken met zijn huisarts. Het is niet nodig om een wilsverklaring bij notariële akte vast te leggen. De opsteller kan de verklaring altijd herroepen of intrekken, mits hij wilsbekwaam is. De belangrijkste onderdelen in een wilsverklaring staan in [kader 1]. Voorbeelden van standaard wilsverklaringen zijn te vinden op websites van diverse organisaties (www.npvzorg.nl; www.nvve.nl; www.zorgverklaring.nl).

Kader 1 Overzicht van de onderdelen van een wilsverklaring

  • Titel: niet-reanimerenverklaring, euthanasieverklaring, behandelverbod of machtiging.
  • Naam en geboortedatum van de opsteller.
  • Specificatie van de wilsverklaring: nadere uitwerking van de omstandigheden waarop de wilsverklaring van toepassing is.
  • Persoonlijke aanvulling: de patiënt kan hier zo nodig de wilsverklaring op persoonlijke titel toelichten.
  • Risicoaanvaarding: de opsteller is zich bewust van en aanvaardt de consequenties bij uitvoering van de wilsverklaring.
  • Herroeping van eerdere verklaringen: eerdere soortgelijke verklaringen komen bij ondertekening van deze wilsverklaring te vervallen.
  • Deponering: beschrijving van wie – patiënt en/of huisarts – zorg draagt voor overdracht aan gemachtigde(n) en andere zorgverleners.
  • Volmacht: beschrijving van wie als gemachtigde is aangewezen
  • Ondertekening: plaats, datum en handtekening van opsteller.

Bron: overgenomen uit standaard wilsverklaringen van diverse organisaties (www.npvzorg.nl; www.nvve.nl; www.zorgverklaring.nl).

Registratie en overdracht

De huisarts registreert in het patiëntdossier dat er een schriftelijke wilsverklaring aanwezig is. Ook noteert hij wie door de patiënt als vertegenwoordiger is aangewezen. Verder bewaart hij een getekend exemplaar in het archief en adviseert hij de patiënt om kopieën thuis en bij de gemachtigde(n) te bewaren.1 De huisarts maakt melding van de opgestelde wilsverklaring(en), inclusief jaarlijkse update aan de huisartsenpost en andere betrokken zorgverleners, met instemming van de patiënt.1 Een voorbeeld van een handleiding voor de verwerking van wilsverklaringen is te zien in [kader 2].5

Kader 2 Handleiding voor verwerking van de wilsverklaring5

Zorg dat de patiënt en de gemachtigde(n) een kopie hebben van de wilsverklaring.
Voer de wilsverklaring als volgt in het HIS in:
  • Noteer in memo- of attentieregel ‘wilsverklaring aanwezig’ en specificeer naar soort.
  • Maak episode A20 aan en vul daar de wilsverklaring in.
  • Scan de verklaring en koppel deze aan de episode wilsverklaring.

Fax de documenten naar de huisartsenpost.
Bewaar de wilsverklaring in het archief.
Neem bij verwijzing naar de tweede lijn de episode wilsverklaring mee in de verwijsbrief.
Bericht bij overlijden van de patiënt de huisartsenpost.
Bewaar de wilsverklaringen in een apart archief.
Meld in ‘pop up’ bij patiënt ‘wilsverklaring aanwezig’ en specificeer naar soort.
Geef een kopie van de wilsverklaring mee aan de huisarts die een (spoed)visite bij de patiënt aflegt.
Haal na bericht van overlijden van de patiënt de wilsverklaring uit het archief.

Beschouwing

Schriftelijke wilsverklaringen beogen duidelijkheid te geven over toekomstige beslissingen over medische behandeling en verzorging in het geval dat de opsteller wilsonbekwaam is. Bij het opstellen van een schriftelijke wilsverklaring is het essentieel dat de huisarts weet wat de patiënt wil en wat deze van hem verwacht, en dat de patiënt weet wat de huisarts zelf wil – de individuele handelingsruimte – en wettelijk gezien kan.
De noodzaak om tijdig te praten over het levenseinde en beslissingen te nemen over welke medische (be)handelingen wel of niet meer worden verricht, vergt van de huisarts een proactieve en anticiperende houding.67 Het is verstandig om tijdig met een open en eerlijke verkenning van vragen en verwachtingen rond het sterven te beginnen, en om in een vroeg stadium eventuele grenzen in de mogelijkheden aan te geven. Daarbij hoort een goede verslaglegging van het gesprek, evenals een overdracht van de besluiten aan de huisartsenpost en andere zorgverleners. Als ondersteuning kan de huisarts gebruikmaken van de KNMG-handreiking Tijdig praten over het overlijden.6 Meer informatie kan hij vinden in het KNMG-themadossier levenseinde (te vinden op www.knmg.artsennet.nl)8 of via de artseninfolijn van de KNMG.9 Op thuisarts.nl kan de patiënt terecht voor meer informatie over het levenseinde, inclusief het opstellen van schriftelijke wilsverklaringen.10 De KNMG heeft brochures voor patiënten uitgegeven over praten over het levenseinde.1112
Men mag niet vergeten dat een eenmaal opgestelde wilsverklaring betrekkelijk is.5 Zo kan een patiënt die in het bezit is van een niet-reanimerenverklaring op straat een hartstilstand krijgen. In zo’n geval wordt direct 112 gebeld en niet eerst de eigen huisarts of de huisartsenpost. De kans is dan groot dat hij toch gereanimeerd wordt. Een dergelijk scenario is niet met een schriftelijke wilsverklaring te ondervangen. Het dragen van een niet-reanimerenpenning is een mogelijke oplossing, maar de rechtsgeldigheid daarvan is niet erkend.
Een ander voorbeeld dat de betrekkelijkheid van een wilsverklaring illustreert is de situatie waarin een inmiddels wilsonbekwame patiënt (of zijn vertegenwoordiger) iets anders lijkt te willen dan hij in een wilsverklaring heeft beschreven. In een dergelijke situatie kunnen vragen rijzen over wat de patiënt nu precies voor ogen had, of hij een goed beeld had van de situatie waarin hij nu als wilsonbekwame patiënt verkeert, en of hij vooraf de aard en intensiteit van het lijden wel genoeg kon overzien. De huisarts of behandelend arts moet dan opnieuw beoordelen of hij een eerder opgestelde verklaring kan volgen.

Conclusie

  • Door middel van een schriftelijke wilsverklaring geeft de opsteller instructies over de behandeling die hij onder gespecificeerde omstandigheden in de toekomst wel of niet wenst te ondergaan.
  • Schriftelijke wilsverklaringen dienen uit vrije wil, weloverwogen en op een moment waarop de opsteller wilsbekwaam is tot stand te zijn gekomen.
  • Een negatieve wilsverklaring betreft een weigering van de patiënt om behandeld te worden. Artsen zijn in beginsel verplicht een dergelijk behandelverbod te volgen.
  • Een positieve wilsverklaring behelst het verzoek van de patiënt om bepaalde handelingen uit te voeren of om een behandeling te starten of voort te zetten. Het is aan de huisarts om te beoordelen of hij aan het verzoek kan voldoen, maar hij is daartoe niet verplicht.
  • Door middel van een schriftelijke machtiging geeft de patiënt aan door wie hij wil worden vertegenwoordigd als hij eenmaal wilsonbekwaam is geworden. Een mentor of curator gaan echter altijd voor.
  • De huisarts registreert in het patiëntdossier de aanwezigheid van een schriftelijke wilsverklaring en zorgt voor overdracht aan de huisartsenpost en andere betrokken zorgverleners.
  • De noodzaak om besluitvorming rond het levenseinde tijdig ter sprake te brengen vergt van de huisarts een proactieve en anticiperende houding.

Dankwoord

Met dank aan Gijsbert de Koning, directeur Gezondheidscentrum Withuis Venlo, en prof.dr. Aart Hendriks, hoogleraar gezondheidsrecht Universiteit Leiden/LUMC en coördinator gezondheidsrecht KNMG, die het manuscript kritisch hebben meegelezen. Dit nascholingsartikel is een aflevering van de serie ‘Huisarts en recht’.

Literatuur

Reacties

Er zijn nog geen reacties

Verder lezen