Praktijk

Serie therapie van alledaagse klachten: Behandeling van artrose

0 reacties
Gepubliceerd
8 januari 2019
Huisartsen zien veel patiënten met artrose van de knie.De aandoening is niet te genezen en de behandeling richt zich op bestrijding van de pijn. Alle richtlijnen adviseren beweging, omdat fysieke activiteit de pijn vermindert en de functie verbetert. Daarnaast is er een scala aan andere behandelmogelijkheden.

Casus

Mevrouw de jong, 72 jaar, komt op uw spreekuur met wisselende klachten over haar rechterknie. Ze heeft die klachten sinds een jaar en ze belemmeren haar steeds meer in haar activiteiten. Zij is gezond, maar heeft wel overgewicht. Zij gebruikt af en toe paracetamol, met weinig effect en vraagt om een behandeling die beter helpt.

U stelt de diagnose gonartrose. U adviseert regelmatige en voldoende intensieve lichaamsbeweging (minimaal 30 minuten per dag). Ter ondersteuning van de behandeling kunt u een ander analgeticum adviseren. De patiënt kan overgaan op een NSAID’s, bij voorkeur dermaal, al dan niet on demand. Bij onvoldoende effect van analgetica kunt u kiezen voor een intra-articulaire injectie met glucocorticoïden.

Het meeste onderzoek bij artrose is gedaan naar de behandeling van gonartrose en minder naar coxartrose [tabel].1, 2

Adviezen

Fysieke activiteit

Alle richtlijnen adviseren fysieke activiteit (minimaal 30 minuten matig intensief bewegen per dag) vanwege de significant gunstige invloed op de pijn bij artrose van de knie en het verbeteren van de functie.35 Er is echter geen goed bewijs dat een beweegadvies alleen helpt.4, 5

Bij overgewicht vermindert afvallen de belasting en daarmee de klachten.6 Afvallen, vooral samen met oefentherapie, vermindert de klachten significant.79 De NHG-Standaard Niet-traumatische knieklachten is kritisch, vindt de kwaliteit van het bewijs laag en de effecten zeer beperkt, en twijfelt daarom aan de klinische relevantie van gewichtsreductie.3

Oefentherapie

Een oefenprogramma is gericht op mobiliteit, spierkracht en uithoudingsvermogen. Individuele oefenprogramma’s onder leiding van een fysiotherapeut hebben een klein tot middelgroot effect vergeleken bij alleen voorlichting.3, 10, 11 Er is geen duidelijk verschil aangetoond tussen de verschillende vormen van oefentherapie.4, 11 Een jaar na beëindiging is het effect niet meer zichtbaar.12

Er zijn vele vormen van hydrotherapie, maar op basis van onderzoek kan hydrotherapie noch worden aanbevolen, noch worden afgeraden.7, 13

Tai chi combineert bewegingen met meditatieoefeningen en is in verschillende RCT’s effectief gebleken bij artrose.7, 14

Psychologische interventies

Interventies uit de cognitieve psychologie om mensen beter met hun klachten te laten omgaan, leiden tot een beter welbevinden maar geven geen pijnreductie.5 Het resultaat is afhankelijk van de toegepaste interventie.7 Er lijkt nauwelijks of geen verschil in uitkomsten met de gebruikelijke zorg.15

Hulpmiddelen

Braces worden niet aanbevolen voor klachtenbestrijding bij artrose van de knie, omdat het effect niet duidelijk is en de nadelen van de behandeling onbekend zijn.3, 16, 17 Bij instabiliteit van de knie en pijn kunnen zij eventueel worden overwogen.4 Thermoplastische splints zijn mogelijk zinvol bij artrose van de duim.6, 18

In het algemeen worden goede schoenen aanbevolen bij knieartrose, maar de meeste onderzoeken suggereren dat aangepast schoeisel of inlegzolen (orthosen) geen effect hebben.3, 7, 17 Een aantal richtlijnen geeft aan dat een lateraal ondersteunende inlegzool bij een mediale compartimentartrose van de knie de pijn kan verminderen en de functie verbeteren.4, 19 Een stok of rollator kan worden overwogen als ondersteuning van de behandeling bij veel klachten in het dagelijks leven.3, 20

Dieet en vitaminen

De rol van dieet en vitaminen bij de behandeling van artrose is onduidelijk, met name van antioxidanten (vitamine C, E en bètacaroteen) en vitamine D. Observationele onderzoeken suggereren dat ze effect hebben, maar in RCT’s kan geen verschil worden aangetoond tussen de onderzoeksgroep en de controlegroep.7

Warmte of koude

Warmtepakkingen of koudeapplicaties worden vaak gebruikt bij de behandeling van artrose, maar daarvan zijn in onderzoeken geen duidelijk positieve uitkomsten gevonden.4, 6

Ultrageluid genereert warmte in diepe weefsels, maar bleek in een RCT geen vermindering van de klachten te geven en wordt dus niet aangeraden.7, 21

TENS

De gegevens over het effect van Transcutaneous Nerve Stimulation zijn tegenstrijdig.47, 22, 23

Andere behandelingen

Meta-analyses tonen enig effect aan van acupunctuur op pijn in het algemeen, maar er zijn geen goede onderzoeken naar acupunctuur bij artrose. De NHG-Standaard Niet-traumatische knieklachten raadt deze niet aan.3

Spa-therapie, waaronder modderpakkingen, wordt in Europa bij artrose veel toegepast maar er is geen bewijs voor de effectiviteit van de verschillende onderdelen van de behandeling.7

Ultrageluid, lasertherapie en behandeling met elektromagnetische velden worden niet aanbevolen wegens onvoldoende effectiviteit.7

Orale medicamenteuze behandeling

Paracetamol

De meeste Nederlandse en internationale richtlijnen raden aan om bij milde tot matige pijn de medicamenteuze behandeling te starten met 3 tot 4 gram paracetamol per dag.3, 24 In onderzoek is er echter veel onzekerheid over het voordeel van paracetamol ten opzichte van placebo, het effect is zeer beperkt en er is steeds meer aandacht voor de mogelijke bijwerkingen bij gebruik van hoge doses op langere termijn.3, 2527 Waarschijnlijk is het verstandig paracetamol (maximaal 3 gram/dag) te gebruiken om pijnpieken te bestrijden (escape medicatie).26

NSAID’s

Er zijn veel NSAID’s in verschillende doses in gebruik bij de behandeling van artrose. In Nederland wordt het meest gebruikt: ibuprofen, naproxen en diclofenac en Cox-2-remmers. Recent Brits onderzoek laat zien dat diclofenac een slecht bijwerkingenprofiel heeft wat betreft cardiovasculaire bijwerkingen.28 Naproxen heeft waarschijnlijk het gunstigste profiel wat betreft bijwerkingen.29 Gezien de bijwerkingen op gastro-intestinaal, cardiovasculair en renaal terrein is het belangrijk om een individuele keuze te maken tussen niet-selectieve NSAID’s en Cox-2 selectieve NSAID’s.25 Het advies is om bij ontstekingsverschijnselen te beginnen met laaggedoseerde ibuprofen of naproxen en de dosering bij onvoldoende effect na 1 of 2 weken op te hogen tot de maximale dosering. Bij onvoldoende effect in de maximale dosering kan de patiënt eventueel een andere NSAID proberen.27 Er is veel onzekerheid over het voordeel van continu gebruik van NSAID’s boven het gebruik ervan on demand.3

Opiaten

Opiaten (tramadol, oxycodon, oxymorfine en codeïne) passen niet in de behandeling van artrose. In onderzoek is geen klinisch relevant voordeel gevonden boven placebo, paracetamol of NSAID’s, maar opiaten hebben wel veel bijwerkingen.3, 26, 30, 31 Sommige (buitenlandse) richtlijnen adviseren tramadol als symptoombestrijding als alle andere middelen niet helpen.25

Glucosamine en chondroïtine

Het gebruik van deze middelen bij artrose is controversieel, er zijn hiernaar veel RCT’s gedaan met sterk wisselende uitkomsten. De beste onderzoeken tonen weinig of geen effect, maar de middelen hebben waarschijnlijk ook geen ernstige bijwerkingen.27, 32, 33 Glucosamine en chondroïtine zijn beide in vele vormen verkrijgbaar, wat de wisselende uitkomsten mede verklaard.25 Glucosaminesulfaat geeft iets betere resultaten dan glucosaminechlorideverbindingen. De NHG-Standaard Niet-traumatische knieklachten raadt deze niet aan, maar andere richtlijnen doen dat vaak wel als chronische behandeling, soms zelfs als middel van eerste keus.3, 25

Antidepressiva

Er is veel onzekerheid over een mogelijk klinisch relevant voordeel van antidepressiva boven placebo, maar ook over de mogelijke bijwerkingen. De kwaliteit van het bewijs is zeer laag, daarom worden zij niet aanbevolen voor de behandeling van artrose.3, 27

Missing media.

Lokale behandeling

NSAID’s

Dermale NSAID’s (diclofenacgel) kunnen worden gebruikt als aanvulling op andere behandelingen of in plaats van orale NSAID’s.27 Het is zeker dat zij even effectief zijn als orale NSAID’s, en meer lokale en minder systemische bijwerkingen hebben.3, 30, 34 In (buitenlandse) richtlijnen zijn zij vaak middel van eerste keus in plaats van paracetamol.25

Capsaïcine

Lokale applicatie van capsaïcine heeft een matig effect op de pijn bij artrose van hand en knie vergeleken met placebo.27, 35, 36 Bezwaar is dat het middel 4 dd moet worden aangebracht, wat in de praktijk meestal niet gebeurt en zeer vaak (bij 40%) lokale irritatie geeft.

Intra-articulaire injectie

De meeste richtlijnen bevelen bij artrose van een gewricht een intra-articulaire injectie met glucocorticoïden aan bij onvoldoende effect of contra-indicaties voor NSAID’s, met name als er inflammatoire verschijnselen zijn.3, 25, 27 De effectiviteit vergeleken met placebo en andere behandelingen is in vele onderzoeken aangetoond, maar het effect houdt maximaal de eerste twee weken aan.37 Herhaalde injecties iedere drie maanden kunnen zinvol zijn, maar na twee jaar verdwijnt het effect.37 Mogelijke bijwerkingen zijn bacteriële artritis (zeer zelden) of gewrichtsbeschadigingen (in theorie), maar deze laatste zijn nooit aangetoond.27, 37

Hyaluronzuurinjecties worden ook gebruikt. Er is wel een klein, klinisch niet relevant, voordeel van de behandeling ten opzichte van placebo en andere behandelingen, maar de kwaliteit van het bewijs was laag, met een toegenomen risico op bijwerkingen.7, 38

Vervolg casus

U vertelt mevrouw De Jong wat artrose is en over het wisselend beloop van de klachten. U bespreekt de mogelijkheden van afvallen en meer bewegen en adviseert diclofenacgel te gebruiken naar behoefte. Bij onvoldoende resultaat kan zij na enkele weken terugkomen.

U adviseert mevrouw ook om de informatie over artrose op Thuisarts.nl te lezen.

: Tabel
Behandelmogelijkheden bij artrose2
Sterke aanbeveling      
Interventie Opmerkingen Winst Bewijs
Leefstijladviezen Fysieke activiteit stimuleren en eventueel afvallen bij overgewicht Gemiddeld Expertopinie
Fysiotherapie Vele vormen van oefentherapie Gemiddeld Goed
Matige/zwakke aanbeveling
Interventie Opmerkingen Winst Bewijs
Brace/splint Afhankelijk van het aangedane gewricht, bij knieartrose eventueel bij instabiliteit Gemiddeld Matig
Paracetamol   Klein Matig
NSAID (oraal)   Gemiddeld Goed
NSAID lokaal Diclofenacgel Gemiddeld Goed
Capsaïcine lokaal Vaak huidirritatie Klein Matig
Warmtepakking of koudeapplicatie Pas op verbranding Klein Expertopinie
Intra-articulair gluco-corticoïd   Gemiddeld Goed
Geen aanbeveling, effectiviteit onbekend
Interventie Opmerkingen Winst Bewijs
Anti-oxidanten en vitamine D Controverse observationele onderzoeken en RCT’s Onduidelijk Laag
Hydrotherapie   Onduidelijk Matig
TENS   Onduidelijk Matig
Psychologische interventies Geen pijnvermindering, wel beter welbevinden Onduidelijk Goed
Glucosaminesulfaat/chondroïtine Controversiële onderzoeks-resultaten, adequate dosering, langdurig gebruiken Onduidelijk Goed
Intra-articulair hyaluronzuur   Onduidelijk Matig
Acupunctuur   Onduidelijk Laag
Antidepressiva   Onduidelijk Laag
Steunzolen   Onduidelijk Laag
Negatieve aanbeveling
Interventie Opmerkingen Winst Bewijs
Opiaten (tramadol)   Negatief Matig
De Jongh TOH, Bijlsma JWJ. Behandeling van artrose. Huisarts Wet 2019;62:DOI:10.1007/s12445-018-0357-z
Mogelijke belangenverstrengeling: niets aangegeven.

Literatuur

Reacties

Er zijn nog geen reacties

Verder lezen