Casus
Een 32-jarige primigravida, 30 weken zwanger, zonder complicaties, komt op het spreekuur omdat zij sinds twee weken pijn heeft onder in haar rug, die uitstraalt naar beide bovenbenen. Bij onderzoek zijn er geen aanwijzingen voor LRS of andere organische afwijkingen. Actief één been opheffen is onmogelijk.
Bekken(gordel)pijn is een symptoomdiagnose voor pijn die tijdens de zwangerschap ontstaat in de regio van één of beide sacro-iliacale gewrichten en/of de symfyse.123 Andere benamingen zijn bekkeninstabiliteit of symfysiolyse. Echte symfysiolyse is zeldzaam en ontstaat tijdens de partus.4
Bekkenpijn komt voor bij 85% van de vrouwen tijdens de zwangerschap, vooral rond de 30 weken. Bij de pathogenese spelen zwangerschapshormonen een rol, waardoor de verbindingen tussen de bekkendelen beweeglijker worden. Daarnaast spelen mechanische krachten op de bekkenring door het groeiende kind een rol.
De meeste vrouwen hebben last van lage rugpijn, bijna 20% heeft pijn aan de symfyse.56 De pijn kan uitstralen naar de bil, de bovenbenen, het schaambeen of de lies. De pijn leidt vaak tot veel hinder in het dagelijks leven en soms tot een ‘waggelgang’.7
Bij onderzoek zijn er twee tests die een positief voorspellende waarde hebben: de beenheftest (active straight leg raise) en de posterior pelvic pain provocation.7 Zie ook het kader 'Tests voor bekkengordelpijn'.
Tests voor bekkengordelpijn
Active straight leg raise
De behandelaar fixeert het bekken op de ondergrond bij de patiënt in rugligging. Vervolgens vraagt de behandelaar de patiënt een been 20o in de heup te flecteren. Als dat niet mogelijk is, is er een aanwijzing voor bekkengordelpijn.
Posterior pelvic pain provocation
De behandelaar flecteert de heup passief 90o (met gebogen knie) bij de patiënt in rugligging. Door met een hand axiale druk uit te oefenen op het femur, wordt het femur gebruikt om het ilium naar achteren te duwen. De behandelaar plaatst de andere hand onder het os sacrum om dit te fixeren. De test is positief voor bekkengordelpijn wanneer de axiale druk pijn veroorzaakt die de patiënt herkent.
Behandelmogelijkheden
Doel van de behandeling is vermindering van de ernst en de duur van de klachten, en opheffen van belemmeringen in het functioneren.
Voorlichting en adviezen
Informatie speelt een belangrijke rol in de behandeling: bekkenpijn is een normaal gevolg van verweking van de banden door de zwangerschapshormonen, de pijn kan geen kwaad voor de zwangerschap en verdwijnt na de bevalling meestal weer.
Adviezen om verstandig met de klachten om te gaan zijn: actief blijven op geleide van de pijn, goed omgaan met de energie (het is belangrijk daarbij aandacht te besteden aan draagkracht en draaglast) en zware belastingen vermijden.8 Bedrust en inactiviteit zijn niet zinvol.6
Fysiotherapie
Fysiotherapie bestaat vooral uit oefentherapie met houdingscorrectie en stimulerende ondersteuning van de patiënt. Er is bewijs van lage kwaliteit dat oefentherapie rugpijn en ziekteverzuim kan verminderen, ook op langere termijn.5691011 Er zijn aanwijzingen dat oefeningen in het water meer effect hebben dan grondoefeningen.61213 Kort na de bevalling zijn specifieke oefeningen (met name buikspieroefeningen) waarschijnlijk ook effectief.611
Manipulaties zouden volgens enkele kleine onderzoeken (bewijs van matige kwaliteit) kunnen leiden tot vermindering van de pijn en verbetering van de functie bij lagerugpijn.5
Hulpmiddelen
Een niet-elastische bekkenband geeft steun en stabiliteit aan de sacro-iliacale gewrichten.14 Het gebruik wordt soms op proef aangeraden bij lagerugpijn, hoewel het nut daarvan in de meeste onderzoeken niet kon worden aangetoond.23469111516 Bij echte symfysiolyse is een elastische band zinvol.17
Analgetica
Paracetamol is het middel van eerste keus, er is een contra-indicatie voor NSAID’s in de zwangerschap.
Acupunctuur
In sommige onderzoeken lijkt acupunctuur effectief bij bekkengordelpijn, maar de resultaten zijn bij andere onderzoeken sterk wisselend.59
Yoga
Er is zeer beperkt bewijs voor de effectiviteit van yoga in de zwangerschap.1618
Operatie
Patiënten met erg langdurige klachten en sterke beperkingen door symfysiolyse komen soms in aanmerking voor een operatieve fixatie van de bekkenring.419
Vervolg casus
De huisarts verwijst de patiënte voor oefentherapie naar de fysiotherapeut. Deze adviseert haar over de dagelijkse bezigheden en geeft oefeningen. De therapie heeft weinig effect, maar gelukkig verdwijnen de klachten na een vlotte bevalling vrij snel weer.
Schema
| Behandelmogelijkheden bij bekkengordelpijn1 | |||
|---|---|---|---|
| Sterke aanbevelingEr zijn geen sterk aanbevolen behandelingen voor bekkengordelpijn. | |||
| Matige/zwakke aanbeveling | |||
| Interventie | Opmerkingen | Winst | Bewijs |
| Oefentherapie | Vooral bij lage rugpijn, vooral oefeningen in water | Klein | Laag |
| Manipulaties | Klein | Laag | |
| Acupunctuur | Klein | Laag | |
| Negatieve aanbeveling | |||
| Interventie | Opmerkingen | Winst | Bewijs |
| Bedrust en inactiviteit | Negatief | Expertopinie | |
| Geen aanbeveling wegens onbekende effectiviteit | |||
| Interventie | Opmerkingen | Winst | Bewijs |
| Bekkenband | Kan worden geprobeerd | Onduidelijk | Matig |
Literatuur
- 1.↲↲De Jongh TOH, Van de Pol G. Bekken- en rugpijn in de zwangerschap (bekkengordelpijn). In: De Jongh TOH, De Vries H. Therapie van alledaagse klachten. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2017.
- 2.↲↲Van Wayenburg LMC, Mens JMA. Zwangerschapsgerelateerde bekkengordelpijn. In: Eekhof JAH, Knuistingh Neven A, Opstelten W. Kleine kwalen in de huisartsengeneeskunde. Amsterdam: Reed Business Education, 2013.
- 3.↲↲Beentjes MM, Weersma RLS, Koch W, Offringa AK, Verduijn MM, Mensink PAJS, et al. . . NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode (tweede herziening)
- 4.↲↲↲Bermas BL. . www uptodate.com. Maternal adaptations to pregnancy: Musculoskeletal changes and pain
- 5.↲↲↲↲Liddle SD, Pennick V. . Cochrane Database Syst Rev 2015;9:CD001139. DOI: 10.1002/14651858.CD001139.pub4. Interventions for preventing and treating low-back and pelvic pain during pregnancy
- 6.↲↲↲↲↲↲KNGF-Richtlijn. . 2009. . Zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn
- 7.↲↲Mens JMA. Bekkeninstabiliteit: diagnostiek en therapie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2007.
- 8.↲Vleeming A, Albert HB, Ostgaard HC, Sturesson B, Stuge B. . Eur spin J 2008;17:794-819. DOI: 10.1007/s00586-008-0602-4. European guidelines for the diagnosis and treatment of girdle pain
- 9.↲↲↲Elden H, Hagberg H, Olsen MF, Ladfors L, Ostgaard HC. . Acta Obstet Gynecol Scand 2008:87:201-8. DOI: 10.1080/00016340701823959. Regression of pelvic girdle pain after delivery: follow up of a randomised single blind controlled trial with different treatment modality’s
- 10.↲Shiri R, Coggon D, Falah-Hassani K. . Eur J Pain 2018;22:19. DOI: 10.1002/ejp.1096. Exercises for the prevention of low back and pelvic girdle pain in pregnancy: a meta-analysis of randomized controlled trials
- 11.↲↲↲Bastiaenen CHG, De Bie RA, Vlayen JWS. . BMC Pregnancy and childbirth 2008,8:19. DOI: 10.1186/1471-2393-8-19. Long-term effectiveness and costs of a brief self-management intervention in woman with pregnancy-related low back pain after delivery
- 12.↲Waller B, Lambeck J, Daly D. . Clinical Rehabilitation 2009;23:3-14. DOI: 10.1177/0269215508097856. Therapeutic aquatic exercise in the treatment of low back pain: a systematic review
- 13.↲Granath AB, Hellgren MS, Gunnarson RK. . J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2006;35:465-71. DOI: 10.1111/j.1552-6909.2006.00066.x. Wateraerobic reduces sick leave due to low back pain during pregnancy
- 14.↲Mens JMA. . Eur J Phys Rehabil Med 2017;53:575-81. DOI: 10.23736/S1973-9087.17.04442-2. Does a pelvic belt reduce hip adduction weakness in pregnancy-related posterior pelvic girdle pain? A case-control study
- 15.↲Ho SM, Yu WM, Lao T, Chow DHK, Chung JWY, Li Y. . J Clin Nurs 2009;18:1523-32. DOI: 10.1111/j.1365-2702.2008.02749.x.
- 16.↲↲Gutke A, Betten C, Degerskär K, Pousette S, Olsén MF.Gutke A. . Acta Obstet Gynecol Scand 2015;94:1156-67. DOI: 10.1111/aogs.12681. Treatments for pregnancy-related lumbopelvic pain: a systematic review of physiotherapists modalities
- 17.↲Lasbleiz, Sevestre FX, Moquet PY. . Obstet Gynaecol 2017;130:625. DOI: 10.1097/AOG.0000000000002194. Using an elastic band divice after a severe obstetric pubic symphyseal separation: clinical and imaging evaluation
- 18.↲Martins RF, Pinto e Silva JL. . J Altern Complement Med 2014;20:24-31. DOI: 10.1089/acm.2012.0715. Treatment of pregnancy-related lumbar and pelvic girdle pain by the yoga method: a randomized controlled study
- 19.↲Van Zwienen MA, Van den Bosch EW, Snijders CJ, Van Vught AB. . Spine 2004;29:478-84. DOI: 10.1097/01.BRS.0000092367.25951.4A. Triple pelvic fixation in patients with severe pregnancy-related low back and pelvic pain
Reacties (2)
Met belangstelling las ik het artikel van De Jongh en Van de Pol over de behandeling van bekkengordelpijn. Het blijkt dat het verstrekken van informatie de belangrijkste steunpilaar is van het beleid. Ik kan me daar helemaal in vinden.
Ik ben het niet eens met hun opmerking over het gebruik van een bekkenband. Ik citeer: “Het gebruik wordt soms op proef aangeraden bij lagerugpijn, hoewel het nut daarvan in de meeste onderzoeken niet kon worden aangetoond.” Ze verwijzen daarbij naar 8 publicaties die deels niet gaan over bekkenbanden en deels verwijzen naar elkaar. Uiteindelijk zijn er naar mijn weten maar vijf goede vergelijkende studies gedaan.1-5 Vier van die studies worden gebruikt in de review van Gutke ea om tot de volgende conclusie te komen: “For lumbopelvic pain during pregnancy, the evidence was strong for positive effects of acupuncture and pelvic belts.”6 De studies van Depledge e.a. en van Bertuit e.a. laten zien dat de bekkenband waarschijnlijk geen effect heeft bij patiënten met pijn die uitsluitend rond de symfyse wordt gevoeld.1,3
Het is opvallend dat De Jongh en Van de Pol zich juist wel enthousiast uitlaten over het gebruik van een bekkenband bij anterieure bekkenpijn: “Bij echte symfysiolyse is een bekkenband zinvol”. Zij citeren daarbij de studie van Lasbleiz ea. Het gaat in die studie om het verloop van één patiënt met een ernstige symfysiolyse na haar bevalling. De patiënt gebruikt een bekkenband en in de maanden die volgen knapt ze geleidelijk op. Het kan toch niet zo zijn dat de keiharde uitspraak van De Jong en Van de Pol gebaseerd is op het verloop van één patiënt.
Het gevaar van het citeren van richtlijnen en reviews, zonder de bronnen te checken wordt geïllustreerd met de cascade aan citaties die begint bij de KNGF richtlijn zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn van Bastiaenen ea. Daarin staat: “Het is niet aannemelijk dat het dragen van een bekkenband tijdens de zwangerschap leidt tot het verminderen van pijn. // Er zijn geen aanwijzingen dat het dragen van een bekkenband na de bevalling leidt tot vermindering van pijn na de bevalling.” Zij verwijzen daarbij naar vijf publicaties die alle vijf niet gaan over het gebruik van bekkenbanden, maar over acupunctuur (2 maal), oefentherapie (2 maal) en het geven van advies (1 maal). De NHG standaard “Zwangerschap en kraambed” neemt dit standpunt over en de standaard “Aspecifieke lage rugpijn” verwijst daar weer naar. De uitspraak van het KNGF is nergens op gebaseerd en sleept daarmee het standpunt van de twee NHG standaarden mee.
Ik nodig u uit om uw referenties en de oorspronkelijke studies nog eens door te lezen en met Gutke e.a. tot de conclusie te komen dat er sterk bewijs is voor een positief effect van bekkenbanden bij (posterieure) zwangerschaps-gerelateerde bekkengordelpijn.
Met vriendelijke groeten,
Jan Mens,
MSK-arts te Leiden
arts-onderzoeker, Erasmus MC Rotterdam
- Bertuit J, Van Lint CE, Rooze M, Feipel V. Pregnancy and pelvic girdle pain: Analysis of pelvic belt on pain. J Clin Nurs 2018 Jan;27(1-2):e129-e137. doi: 10.1111/jocn.13888.
- Carr CA. Use of a maternity support binder for relief of pregnancy-related back pain. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2003;32:495-502.
- Depledge J, McNair PJ, Keal C, Williams M. Management of symphysis pubis dysfunction during pregnancy using exercise and pelvic support belts. Phys Ther 2005;85:1290-300.
- Kalus SM, Kornman LH, Quinlivan JA, Managing back pain in pregnancy using a support garment: a randomised trial. BJOG 2008;115:68-75.
- Kordi R, Abolhasani M, Rostami M e.a. Comparison between the effect of lumbopelvic belt and home based pelvic stabilizing exercise on pregnant women with pelvic girdle pain; a randomized controlled trial. J Back Musculoskeletal Rehabil 2013;26(2):133-9. doi: 10.3233/BMR-2012-00357.
- Gutke A, Betten C, Degerskär K, Pousette S, Olsén MF. Treatments for pregnancy-related lumbopelvic pain: a systematic review of physiotherapy modalities. Acta Obtet Gynecol Scand 2015;94:1156-67.
- Login om te reageren
Collega Mens wordt hartelijk bedankt dat hij zijn uitgebreide expertise gebruikt om ons artikel te becommentarieren.
Ik ben het met hem eens dat de meest recente literatuur een positiever beeld geeft van het gebruik van bekkenbanden dan in het verleden in richtlijnen en boeken is beschreven [1-4]. Het is wel opvallend dat in deze literatuur alleen sprake is van gebruik tijdens de zwangerschap. Mogelijk is het gebruik postpartum niet zinvol. De KNFG richtlijn stelt: "Een aantal vrouwen geeft aan baat te hebben bij het gebruik van een bekkenband tijdens de zwangerschap. Na de bevalling wordt het gebruik van een bekkenband nadrukkelijk afgeraden en afgebouwd"[4]
Waarschijnlijk is het beter om de zinsnede is ons artikel over de bekkenband te wijzigen in:
"Het gebruik van een bekkenband wordt op proef aangeraden in de zwangerschap, aan het nut ervan na de bevalling wordt getwijfeld. "
Symfysiolyse is een zeldzame aandoening bij bekkengordelpijn. Niet alleen Lasbleisz ea , ook anderen vinden een bekkenband hierbij zinvol "Conservative treatment with a pelvic brace is the gold standard in pre- and postpartum cases of symphysis dysfunction." [5,6]
Met vriendelijke groet
Tjeerd de Jongh
[1]Beentjes MM, Weersma RLS, Koch W et al. NHG-standaard Zwangerschap en kraambedperiode.Tweede herziening.Utrecht:NHG;2012.
[2]Mens JMA. Bekkeninstabiliteit:diagnsotiek en therapie.Houtem:Bohn Staleu van Loghum;2007
[3]Vleeming A, Albert HB, Ostgard HC et al. European guidelines for the treatment of girdle pain.Eur spine J 2008;17:794-819
[4] Bastiaenen CHG, Hendriks EJM, Pool-Goudswaard AL, et al. KNGF-richtlijn Zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn.Amersfoort:KNGF;2009.
[5] Lasbleiz, Sevestre FX, Moquet PY. Using an elastic band divice after a severe obstetric pubic symphyseal separation: clinical and imaging evaluation.Obstet Gynaecol 2017;130:625. DOI: 10.1097/AOG.0000000000002194.
[6] Herren C, Sobottke R, Dadgar A et al. Peripartum pubic symphysis sepaeration. Current strategies and therapy--and presentation of two cases. Injury. 2015;46(6):1074-80. doi: 10.1016/j.injury.2015.02.030. Epub 2015 Mar 12.
- Login om te reageren
