Slechts helft van refluxverwijzingen voldoet aan richtlijn: wat kan beter?

Gastro-oesofageale refluxziekte (GORZ) is wereldwijd een veelvoorkomende aandoening, met een hogere prevalentie in de westerse landen.1^,4 De geschatte prevalentie in de populatie is 8-33%, en in de Nederlandse huisartsenpraktijk 8,1 per 1000 patiënten.5^,6 Een grote meerderheid van deze patiënten wordt behandeld in de eerste lijn volgens de NHG-Standaard Maagklachten.3

Eerder onderzoek laat zien dat, bij afwezigheid van alarmsymptomen, een combinatie van Helicobacter pylori-diagnostiek en empirische behandeling met protonpompremmers (PPI) effectief is bij 63-69% van de patiënten met maagklachten, al dan niet gepaard gaande met reflux. Een (proef)behandeling met een PPI is even veilig als directe verwijzing voor een gastroscopie en maakt dat verwijzing naar de tweede lijn veelal niet nodig is.7^,11

De jaarlijkse zorgkosten voor GORZ in Nederland zijn aanzienlijk.12 De toegevoegde waarde van een gastroscopie is bij het merendeel van de patiënten met refluxklachten beperkt. Naar schatting voldoet 56% van de verwijzingen naar de tweede lijn niet aan de geldende richtlijnen.12^,18 Eerder onderzoek toont aan dat sinds de introductie van het open access verwijssysteem in Nederland het aantal verwijzingen voor gastroscopieën is toegenomen, terwijl het aantal en het percentage relevante bevindingen juist is afgenomen.19^,20 Dit wijst op een toename van mogelijk onnodige verwijzingen, wat niet alleen bijdraagt aan oplopende zorgkosten, maar ook patiënten blootstelt aan risico’s. Hoewel een gastroscopie relatief veilig is, kunnen er soms complicaties optreden. Het gaat met name om sedatiegerelateerde (meestal cardiopulmonale) complicaties en bloedingen, perforatie en gebitsbeschadiging. Verwijzingen die volgens de richtlijn niet noodzakelijk zijn, dragen dus bij aan zowel extra zorgkosten als aan vermijdbare medische risico’s.1^,21^,22

Dit onderzoek had tot doel het aantal diagnostische verwijzingen vanuit de eerste lijn naar Isala in kaart brengen, waarbij achteraf een DBC met betrekking tot gastro-oesofageale refluxklachten werd geregistreerd. Daarbij is nagegaan in hoeverre deze verwijzingen voldeden aan de geldende richtlijn, en welke bevindingen bij endoscopisch onderzoek zijn vastgesteld. Op deze manier werd gepoogd inzicht te verkrijgen in de zorg voor patiënten met refluxklachten in de regio. Het Isala ziekenhuis heeft een uitgebreid verzorgingsgebied in en rond Zwolle, en in het gebied tussen de academische centra van Groningen, Utrecht en Nijmegen.23 Inzichten uit dit onderzoek kunnen dienen als uitgangspunt voor het optimaliseren van de samenwerking tussen de eerste en de tweede lijn.

Methode

Alle patiënten met een diagnose-behandelcombinatie (DBC) gerelateerd aan refluxklachten, die tussen 1 januari 2019 en 31 december 2019 naar de afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten van Isala werden verwezen, zijn geïdentificeerd met behulp van CTcue.24^,25 Deze patiënten werden retrospectief geanalyseerd. Zie (kader) voor inclusie- en exclusiecriteria.

In een onlinedatabase werden de volgende gegevens geregistreerd: geboortedatum, geslacht, BMI, reden van verwijzing, klachten bij verwijzing, alarmsymptomen, endoscopische bevindingen, behandeling en aanvullende diagnostiek met manometrie en 24 uurs pH(-impedantie)metrie.26 Als interne validatie op invoerfouten en of de verwerkte inclusies terecht waren, controleerden 2 dataverzamelaars 15 verwerkte patiënten van elkaar. Een derde onderzoeker controleerde aanvullend nog eens 15 patiënten van beide verzamelaars. Bij onduidelijkheden vond consensusoverleg plaats met de derde onderzoeker.

De verwijzingen voor een gastroscopie of bezoek aan de MDL-polikliniek werden beschouwd als overeenkomend met de NHG-Standaard Maagklachten als sprake was van ten minste 1 van de volgende criteria: aanwezigheid van een alarmsymptoom, een sterke diagnostische wens van de patiënt, of persisterende klachten ondanks zowel H. pylori-diagnostiek als empirische behandeling met een PPI in maximale dosering (2 dd 40 mg). Alle overige verwijzingen werden aangemerkt als ‘niet volgens richtlijn verwezen’. Alarmsymptomen conform de geldende NHG-richtlijn waren dysfagie, haematemesis, melaena, aanhoudend braken, plots ontstane ernstige heftige pijn of snel toenemende maagklachten bij een maagbandje, ongewild gewichtsverlies of anemie.3^,4De symptomen bij verwijzing werden geclusterd in 3 categorieën: 1) alarmsymptomen, 2) niet-pluisgevoel van de huisarts, en 3) refluxgerelateerde klachten zonder alarmsymptomen.

Relevante endoscopische bevindingen waren gedefinieerd als een oesofagitis van graad B, C, D volgens de Los Angeles-classificatie, histologisch aangetoond Barrett-slijmvlies, een Schatzki-ring of peptische stenose, candida-oesofagitis, eosinofiele oesofagitis of een maligniteit.

Statistiek

Voor de analyse van de resultaten maakten wij gebruik van beschrijvende statistiek. Wij berekenden relatieve risico’s en de bijbehorende 95%-betrouwbaarheidsintervallen, evenals maten voor de diagnostische accuratesse: sensitiviteit, specificiteit, en de negatief- en positief voorspellende waarden. De berekeningen zijn uitgevoerd met een MedCalc-calculator.27 Het onderzoek werd door de Medisch Ethische Toetsingscommissie (METC) niet WMO-plichtig (200433/DGERD) bevonden.

Resultaten

Verwijzingen

Van de 1317 geïncludeerde patiënten werd 80% (n = 1052) rechtstreeks verwezen voor een gastroscopie en 20% (n = 265) naar de polikliniek MDL (figuur 1). Bij 77% van deze polikliniekpatiënten vroeg de MDL-arts alsnog een gastroscopie aan.

In totaal voldeed 48% van de verwijzingen aan de NHG-Standaard. Bij 81% ging het om alarmsymptomen, bij 9,4% om refractaire klachten ondanks behandeling met een maximale dosering protonpompremmer (2 dd 40 mg) en een negatieve H. pylori-test, bij 8,9% op wens van de patiënt voor diagnostische zekerheid, en bij 0,7% op basis van een niet-pluisgevoel van de huisarts.

Bij 52% werd de richtlijn niet gevolgd. Bij 97% was voorafgaand aan de verwijzing geen PPI-behandeling met een maximale dosering gestart en ontbrak H. pylori-diagnostiek. In de overige 20 gevallen (3%) was alleen de H. pylori-diagnostiek niet verricht.

Endoscopische bevindingen

Er werden 1258 gastroscopieën verricht, met in totaal 1695 endoscopische bevindingen. Hiervan was 34% klinisch relevant, waaronder 54 gevallen van slokdarmmaligniteit en 22 gevallen van maagcarcinoom. Binnen de ‘richtlijnconforme’ groep waren meer endoscopische bevindingen dan in de andere groep (955 versus 740). Van de 76 slokdarm- en maagcarcinomen werd > 95% vastgesteld na verwijzingen volgens de richtlijn. Het relatief risico op het vinden van een slokdarm- en maagcarcinoom was significant hoger bij richtlijnconforme verwijzingen: 20,2 (95%-BI 4,9 tot 82,4) voor slokdarmcarcinoom en 16,3 (95%-BI 2,2 tot 120,7) voor maagcarcinoom. Deze verhoogde risico’s golden zowel voor verwijzingen naar het spreekuur als voor directe verwijzingen voor een gastroscopie. Daarnaast bleek benigne stenose vaker voor te komen bij de patiënten die volgens de richtlijn werden verwezen, met een relatief risico van 3,34 (95%-BI 2,05 tot 5,46). Zie (figuur 2) voor overzicht van de endoscopische bevindingen, bijbehorende relatieve risico’s en 95%-betrouwbaarheidsintervallen.

Leeftijd en geslacht

Alle patiënten met een vastgestelde maligniteit waren 55 jaar of ouder; 72% was man. In de groep met niet-maligne, maar wel klinisch relevante endoscopische bevindingen, was 55% man (tabel).

Symptomen

Bij 56% van de geïncludeerde patiënten was sprake van alarmsymptomen of een niet-pluisgevoel; bij 44% betrof het refluxklachten zonder alarmsymptomen. Alarmsymptomen bleken een sterk voorspellende waarde te hebben voor het aantreffen van een maligniteit, zowel bij slokdarm- als bij maagcarcinoom (figuur 3).

Behandeling en aanvullend onderzoek

Van de patiënten kreeg 60,8% medicamenteuze behandeling door de afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten, meestal met een PPI (n = 773). Daarnaast kregen 91 patiënten alleen levensstijladviezen en 32 een verwijzing voor anti-refluxchirurgie. In 370 gevallen kon de behandeling niet meer worden achterhaald wegens ontbrekende verslaglegging.

Discussie

Dit is het eerste onderzoek dat het aantal verwijzingen wegens refluxklachten vanuit de eerste lijn naar de afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten van een groot supraregionaal opleidingsziekenhuis in kaart brengt. Van de patiënten met een DBC gerelateerd aan refluxklachten die binnen 1 jaar werden verwezen, werd 48% verwezen conform de NHG-Standaard Maagklachten. Dit is vergelijkbaar met eerdere onderzoeken (44% - 86,7%).16^,18^,28^,30De brede spreiding komt mogelijk door verschillen in patiëntenselectie, kennisniveau van de verwijzer en gebruik van verschillende richtlijnen.28^,31

Bij 20% van de patiënten werd verwezen naar de polikliniek Maag-, Darm- en Leverziekten in plaats van direct een gastroscopie. Bij 77% van deze patiënten vroeg de MDL-arts alsnog een gastroscopie aan, waarvan 20% zonder richtlijnindicatie. Dit laat zien dat ook na verwijzing regelmatig van de richtlijn wordt afgeweken.

Bevindingen en risico-inschatting

Het maligniteitspercentage (4,6%) ligt lager dan in sommige andere onderzoeken, zoals die van Crouwel et al. (5,5%).28 De gemiddelde leeftijd bij de diagnose van een slokdarm- of maagcarcinoom lag in dit onderzoek hoger dan in eerder gepubliceerde onderzoeken.28^,32^,33

Onze bevindingen bevestigen dat alarmsymptomen, leeftijd en mannelijk geslacht belangrijke risicofactoren zijn voor een maligniteit.28 Toch kwamen alarmsymptomen ook voor bij patiënten zonder afwijkingen (n = 882); in 60% van de gevallen werd geen klinisch relevante endoscopische afwijking gevonden. Opvallend is dat van de patiënten die niet conform de richtlijn werden verwezen voor een gastroscopie, slechts in 3 gevallen (0,9%) een maligniteit werd vastgesteld. Dit benadrukt het belang en de juistheid van richtlijnconforme verwijzing.

Klinische relevantie en diagnostiek

Bij 30% van de gastroscopieën werd een klinisch relevante afwijking gevonden. Dit percentage ligt hoger dan eerder is gepubliceerd, ondanks dat in ons onderzoek een oesofagitis graad A als klinisch niet relevant werd beschouwd, omdat dit ook frequent voorkomt bij patiënten zonder klachten. Het vaststellen van een oesofagitis graad B, C of D is respectievelijk ondersteunend, of bewijzend voor gastro-oesofageale refluxziekte.2^,21 Gastritis werd eveneens niet als klinisch relevant beschouwd, en bij geen van de gastroscopieën werd een ulcus vastgesteld.

Beperkingen en overwegingen

Het retrospectieve karakter van het onderzoek, onvolledige data en selectiebias door DBC-registratie vormen beperkingen. De wens tot diagnostische zekerheid was niet altijd herleidbaar. De NHG-Standaard Maagklachten adviseert H. pylori-diagnostiek bij de behandeling en analyse van refluxklachten, ondanks dat deze maaginfectie geen typische refluxklachten geeft.3^,4 Voor een realistische benadering van de dagelijkse praktijk is dit wel meegenomen in het onderzoek. En om geen maligniteiten te missen is de DBC-maagcarcinoom opgenomen. Het onderzoek geeft geen inzicht in de gegeven behandelingen en adviezen in de eerste lijn.

Barrett-slijmvlies werd in beide groepen even vaak gezien en wordt bij strikte naleving van de richtlijn minder vaak gediagnosticeerd. Risicofactoren voor Barrett zijn witte etniciteit (‘white ethnicity’), mannelijk geslacht (‘male gender’), ouder dan 50 jaar (‘advanced age’), langer dan 5 jaar bestaande klachten van (ernstige) gastro-oesofageale reflux, voorkomen in de familie (‘family history’), een verhoogde BMI en roken. In de kennisagenda van de Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen is de Barrett-surveillance versoberd; geen endoscopische surveillance meer van kleine Barrett-segmenten.34

In het onderzoek is gebruikgemaakt van de NHG-Standaard Maagklachten uit 2013. De herziene versie uit 2021 voerde beperkte wijzigingen door in de alarmsymptomen die aanleiding zijn voor een spoedverwijzing, met uitzondering van de toevoeging van aanhoudende retrosternale pijnklachten. In de nieuwste update (mei 2025) is de Keuzehulp Maagklachten van Thuisarts.nl opgenomen.35 Deze keuzehulp informeert patiënten onder meer over de beperkte meerwaarde van een gastroscopie bij de afwezigheid van alarmsymptomen, met als doel de doelmatigheid van zorg te verbeteren.36

Implicaties voor de praktijk

Sinds 2019 zijn de aantallen DBC’s licht gedaald: van 1124 naar 904 in 2024, mogelijk door betere naleving van de richtlijn en bewustwording van de beperkte toegevoegde waarde van gastroscopieën bij patiënten met refluxklachten. Toch ontbreekt vaak H. pylori-diagnostiek voorafgaand aan verwijzing en wordt nog regelmatig alleen behandeld met lage doseringen PPI.

Striktere toepassing van de NHG-Standaard Maagklachten, uniforme triage door MDL-artsen, laagdrempelige meedenkconsulten en goede samenwerking tussen de eerste en tweede lijn kunnen zorgen voor minder diagnostiek en behandeling. Heldere vergoedingsstructuren voor meedenkconsulten en kennisdeling kunnen bijdragen aan doelmatigere en veiligere zorg.37

De behandeling van patiënten met maagzuurklachten kan uitdagend zijn. Onzekerheid bij de patiënt vergroot de kans op overdiagnostiek en -behandeling. De NHG-Standaard Maagklachten biedt handvatten voor deze diagnostische onzekerheid. Geruststelling op zichzelf verbetert doorgaans niet het welbevinden van de patiënt.38^,41 De aanwezigheid van alarmsymptomen is een indicatie om te verwijzen naar de afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten. Zonder deze symptomen volstaat een symptomatische behandeling.

Overweeg een verwijzing naar een MDL-arts bij therapieresistente refluxklachten (≥ 12 weken PPI in dubbele dosering). Gebruik de Keuzehulp Maagklachten op Thuisarts.nl bij het bespreken van de beperkte meerwaarde van een gastroscopie zonder alarmsymptomen. Tot slot kan elke huisarts in specifieke gevallen van de geldende richtlijnen afwijken.

Conclusie

Van de verwijzingen vanuit de eerste lijn voor maagzuurgerelateerde klachten, waarbij achteraf een DBC gerelateerd aan refluxklachten werd geregistreerd, was 48% conform de NHG-Standaard Maagklachten. Wanneer deze richtlijn wordt gevolgd, worden slokdarm- en maagcarcinomen vrijwel niet gemist; eerder verwijzen lijkt dus niet nodig. Meer aandacht is nodig voor adequate eerstelijnsbehandeling met PPI en H. pylori-diagnostiek vóór verwijzing. Striktere richtlijntoepassing en nauwere samenwerking tussen eerste en tweede lijn, bijvoorbeeld via meedenkconsulten en kennisuitwisseling, kunnen de zorg verder verbeteren en bijdragen aan meer doelmatigheid.