Wetenschap

Spoedzorg in de huisartsenpraktijk

0 reacties

Samenvatting

Huisartsen zijn verantwoordelijk voor de spoedzorg, op de huisartsenpost (HAP) maar ook in hun eigen praktijk. Hoeveel spoedzorgcontacten ze hebben in de dagpraktijk is echter niet bekend. We onderzochten de frequentie van die spoedzorgcontacten en om welke patiënten en zorgverlening het ging. Ook gingen we na hoeveel patienten zich tijdens kantooruren op de Spoedeisende Hulp (SEH) melden buiten hun huisarts om.
Retrospectief transversaal onderzoek waarin we in zeven huisartsenpraktijken verspreid over Nederland alle patiëntcontacten analyseerden die in week 42 van 2016 geregistreerd werden. Bij de contacten die naar voren kwamen als spoedcontacten beoordeelden we de kenmerken van de patiënt en de verleende zorg. Daarnaast analyseerden we alle SEH-brieven die de praktijken tijdens de onderzoeksweek hadden ontvangen.
Van de 2520 patiëntcontacten waren er 108 (4,3%) urgent. Van de 108 spoedcontacten was 74% een praktijkconsult en 23% een visite. Respiratoire klachten kwamen het meest voor (29%). Bij 23% van de contacten werd aanvullend onderzoek verricht, bij 48% werd medicatie voorgeschreven; slechts eenmaal (1%) was spoedmedicatie noodzakelijk. In 18% werd de patiënt verwezen naar het ziekenhuis. Dertien patiënten bezochten de SEH op eigen initiatief of na een 112-melding, drie van hen kwamen daar per ambulance, bij twee was er geen noodzaak voor specialistische zorg.
Spoedcontacten vormen slechts 4 à 5% van alle contacten in de huisartsenpraktijk, maar met 2,9 miljoen spoedcontacten per jaar hebben de huisartsenpraktijken een zeer groot aandeel in de spoedzorg in Nederland. Het aantal zelfverwijzers naar de SEH is tijdens kantooruren verhoudingsgewijs gering.

Wat is nieuw?

  • Slechts 4,3% van de praktijkcontacten is een spoedcontact, het gaat dan om 170 spoedcontacten per 1000 patiënten per jaar.
  • Op het geheel van de spoedzorg spelen huisartsenpraktijken een grote rol, met 2,9 miljoen spoedcontacten per jaar.
  • Het aantal zelfverwijzers overdag is gering; slechts 21 per 1000 patiënten per jaar bezoeken tijdens kantooruren de SEH buiten de eigen huisarts om.

Wat is bekend?

  • De toegang tot spoedzorg tijdens kantooruren is de huisartsenpraktijk, buiten kantoortijden de huisartsenpost (HAP).
  • Patiënten kunnen overdag ook zelf naar de Spoedeisende Hulp (SEH) gaan of het alarmnummer 112 bellen.
  • Ongeveer de helft van de zorgvragen op de HAP is daadwerkelijk urgent (U0-U3).

Inleiding

De huisarts verleent zeven dagen per week en 24 uur per dag spoedzorg, binnen kantoortijden via de huisartsenpraktijk en buiten kantoortijden via de huisartsenpost (HAP). Het NHG-Standpunt Huisarts en spoedzorg definieert spoedzorg als zorg bij een vraag ‘die vanuit de beleving van de patient acuut is’.1 Bij de triage moet dan worden bepaald of de zorgvraag ook vanuit medisch perspectief zo urgent is dat er zo snel mogelijk (U1), binnen een uur (U2) of binnen enkele uren (U3) actie moet worden ondernomen.2

Op de HAP is ruim de helft van de contacten daadwerkelijk urgent (voor U1, U2 en U3 respectievelijk 2,3%, 14,7% en 37,6%).3 In de huisartsenpraktijk is het percentage spoedcontacten waarschijnlijk geringer. Exacte cijfers ontbreken, maar volgens schattingen van huisartsen komt het aandeel spoed in de huisartsenpraktijk ongeveer op 3% (voor U1, U2 en U3 respectievelijk 0,3%, 0,7% en 2%). Dat is verklaarbaar, want de HAP is bedoeld voor spoedhulp terwijl de huisartsenpraktijk vooral reguliere zorg verleent.4,5

Het NHG huldigt het standpunt dat binnen kantoortijden de huisartsenpraktijk de aangewezen toegang is tot spoedzorg.

 

Niet alleen vanwege de korte afstand tussen patiënt en praktijk en de doelmatigheid en continuïteit van de zorg, maar zeker ook vanwege de (dossier)kennis van de huisarts over de eigen patiënten. Door te anticiperen op eventuele acute ontregelingen kan de huisarts voorkomen dat de patiënt zijn toevlucht neemt tot een HAP, een afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) of alarmnummer 112.1

Patiënten zien dat wellicht anders. Zo blijkt dat 51 tot 80% van de zelfverwijzers op de SEH door de eigen huisarts behandeld had kunnen worden.6-8 Hetzelfde geldt voor een aanzienlijk deel (42%) van de ambulanceritten – binnen kantoortijden (49%) nog meer dan buiten kantoortijden (39%).9

Op HAP’s is veel onderzoek gedaan naar spoedzorg, in huisartsenpraktijken bijna niet. Met dit inventariserende onderzoek hebben wij de frequentie van spoedzorg in de huisartsenpraktijk, de patiëntkenmerken en de zorgkenmerken in kaart gebracht. Ook gingen we na hoeveel patiënten zich tot de SEH wenden op tijden dat de praktijk van hun eigen huisarts open is.

Methode

Gegevens en deelnemers

In dit retrospectieve transversale onderzoek analyseerden we de registraties van alle zeven huisartsenpraktijken die aangesloten zijn bij het Family Medicine Network (FaMe-net), een fusie van het Transitieproject en de Continue Morbiditeits Registratie Nijmegen.10 De praktijken liggen verspreid over Nederland, hun graad van stedelijkheid en praktijkgrootte variëren [tabel 1]. De leeftijdsopbouw van de patiëntenpopulatie is te vergelijken met die in de algemene bevolking.11 We excludeerden contacten in de avond-, nacht- en weekenduren (ANW), administratieve verrichtingen, griepvaccinaties en geplande contacten met praktijkondersteuners.

Procedure

Een ervaren triagist (JvdM) bestudeerde alle patiëntcontacten uit week 42 van 2016; het ging om in totaal 2520 patiëntcontacten voor 2970 verschillende medische problemen (deelcontacten). In de S-regel en de triagenotitie van de assistente ging de beoordelaar na, met behulp van de NHG-TriageWijzer (versie 2016) of er al dan niet sprake was van spoed (U1-U3).12 De urgentie werd zo nodig bijgesteld als er een of meer urgentieverhogende of -verlagende contextfactoren aanwezig waren die in de NHG-TriageWijzer genoemd worden. Als er meerdere ingangsklachten waren, werd de ingangsklacht gekozen die de hoogste urgentie opleverde.

Om te bepalen of het oordeel van de eerste beoordelaar betrouwbaar was, beoordeelde een huisarts met expertise op het gebied van spoedzorg en triage (MR) een aselecte steekproef van 353 patiënten met in totaal 614 contacten nogmaals. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid was 96,9% (kappa 0,64).13

Vervolgens bepaalden beide onderzoekers onafhankelijk van elkaar de urgentie van de 118 contacten die JvdM als spoedcontact geïdentificeerd had. Voor 45 contacten weken de urgentiebepalingen onderling af. In de consensusbespreking die volgde, bereikten de onderzoekers overeenstemming over alle contacten; tien contacten bleken uiteindelijk geen spoedcontact (U4-U5). De 108 spoedcontacten (U1-U3) werden nader geanalyseerd op patiëntkenmerken (leeftijd en geslacht) en zorgkenmerken (ICPC-code, primaire actie, soort interventie, vervolgactie, wel of geen eerder contact). Naast de rechtstreekse spoedcontacten met patiënten onderzochten we ook alle brieven naar aanleiding van een SEH-contact die de huisartsenpraktijken tijdens de onderzoeksweek ontvingen. Zo konden we een schatting maken van het aantal zelfverwijzers dat contact had opgenomen met de SEH.

Statistische analyse

Onze primaire uitkomstmaat was het percentage spoedcontacten en het aantal spoedcontacten per duizend patiënten per jaar. De resultaten zijn in kaart gebracht met beschrijvende statistiek en geanalyseerd met SPSS 22.

Resultaten

Prevalentiecijfers

Op een totaal van 2520 contacten vonden wij 108 spoedcontacten (4,3%; 95%-BI 3,5 tot 5,1%), wat overeenkomt met 170 spoedcontacten per 1000 patiënten per jaar. We registreerden geen enkel U1-contact (0%), 19 U2-contacten (0,8% van het totaal) en 89 U3-contacten (3,5% van het totaal).

De meeste spoedzorgvragen werden behandeld op het spreekuur (74%), of bij de patiënt thuis (23%); slechts 3 spoedconsulten (3%) vonden telefonisch plaats. ’s Maandags waren de meeste spoedcontacten (24%), op donderdag de minste (18%). In stedelijke praktijken waren er relatief minder spoedcontacten (3,9%) dan op het verstedelijkt platteland (4,6%) en het platteland (4,8%) [tabel 2].
 

Klachten en beleid

Het merendeel van de spoedcontacten (79%) had betrekking op een nieuwe klacht, de overige 21% betrof een herhaald contact wegens een bestaande klacht. De drie meest voorkomende diagnoses waren respiratoire klachten (29%), klachten van het bewegingsapparaat (15%) en gastro-intestinale klachten (11%) [tabel 2].

Bij 10% van de spoedcontacten had de patiënt vooraf contact opgenomen met de eigen huisarts, geen enkele patiënt had vooraf contact opgenomen met de SEH.

Bij een kwart van de spoedcontacten (23%) werd aanvullende diagnostiek ingezet in de vorm van ecg, bloed-, urine- of röntgenonderzoek. Bij ongeveer de helft (48%) werd medicatie voorgeschreven. Bij één contact (1%) was spoedmedicatie noodzakelijk. Een vijfde van de spoedcontacten (18%) resulteerde in een verwijzing naar de tweede lijn, in 4% werd de specialist alleen geconsulteerd.

 

Spoedzorg buiten de huisartsenpraktijk

Bij de brieven van SEH en specialisten troffen we dertien beoordelingen van zelfverwijzers aan, wat neerkomt op 21 zelfverwijzers per 1000 patiënten per jaar. Tien van de dertien waren ingeschreven bij een stedelijke praktijk. Elf van hen hadden een duidelijke indicatie om rechtstreeks naar de SEH te gaan (U1-U3), bij twee patiënten ging het om niet-noodzakelijke specialistische zorg (U4). Vijf patiënten die zich naar de SEH begaven, waren al onder specialistische behandeling voor de klacht. Bij zeven contacten ging het om problemen als gevolg van een trauma. Drie patiënten kwamen met de ambulance naar de SEH.

Beschouwing

Blijkens ons onderzoek heeft ongeveer een op de twintig contacten in de huisartsenpraktijk een spoedeisend karakter. Omgerekend zijn dit 170 spoedcontacten per 1000 patiënten per jaar, op het platteland iets meer, in de stad iets minder. De prevalentie van zelfverwijzingen overdag was met 21 per 1000 patiënten per jaar zeer gering, de spoedzorgvragen waren in overgrote meerderheid gerechtvaardigd en regelmatig betrof het patiënten die al in specialistische zorg waren.

Bij de gevonden prevalentie maakt elke individuele huisartsenpraktijk tijdens kantooruren slechts een beperkt aantal spoedcontacten mee. Maar in de Nederlandse huisartsenpraktijken staan 17 miljoen patiënten ingeschreven, dus bij elkaar hebben zij 2,9 miljoen spoedcontacten per jaar.14 In 2015 hadden de HAP’s 2,3 miljoen spoedcontacten (U0-U3), dat is 135 spoedcontacten per 1000 patiënten per jaar.3 De ambulancedienst werd dat jaar 0,9 miljoen keer ingezet met hoge urgentie (A1-A2), dat zijn 57 spoedritten per 1000 patiënten per jaar.15 En de SEH’s hadden 0,3 miljoen zelfverwijzers (17,4% van het totaal aantal contacten, oftewel 20 per 1000 patiënten per jaar).16 Op macroniveau hebben Nederlandse huisartsen dan ook een belangrijk aandeel in de spoedzorg!

Sterke en zwakke punten

Ons onderzoek is het eerste dat inzicht geeft in de prevalentie van spoedzorg in de Nederlandse huisartsenpraktijk. De dubbele en onafhankelijke beoordeling van groot aantal patiëntcontacten uit zeven huisartsenpraktijken, verspreid over Nederland en gevarieerd in grootte en stedelijkheid, maakt onze resultaten betrouwbaar en representatief voor de totale huisartsenzorg in Nederland.

Een beperking van ons onderzoek is dat onze gegevens slechts op één week betrekking hadden. Weekvariatie en seizoensinvloeden kunnen we dus niet uitsluiten. Onze registratieweek viel in het najaar, met relatief veel respiratoire klachten.

Op de HAP vindt bij elk contact triage plaats en worden de uitkomsten genoteerd in een dossier. In huisartsenpraktijken daarentegen is triage niet standaard en wordt die ook niet genoteerd in het dossier. Daarom moesten de onderzoekers achteraf de urgentie bepalen op basis van gegevens uit het HIS. Dat, en het ontbreken van direct contact met de patiënt, vergroot de onzekerheid van de urgentiebepaling.

Een derde beperking is dat de urgentiecijfers niet optimaal vergelijkbaar zijn. Spoedcontacten in de huisartsenpraktijk zijn, net als op de HAP, doorgaans laag-urgent (U3). Contacten op de SEH en de ambulance zijn veel vaker hoog-urgent. Van de zelfverwijzers die met de ambulance naar de SEH kwamen, zijn alleen diegenen gedocumenteerd die daadwerkelijk zijn vervoerd. Patiënten die wel 112 belden maar niet vervoerd werden, hebben we gemist (bekend is dat in ongeveer 36% van alle ambulanceritten de patiënt ter plaatse behandeld wordt).9 Een laatste beperking is dat we alle specialistenbrieven uit week 42 hebben geanalyseerd in week 44-52. We kunnen er dus niet zeker van zijn dat onze registratie volledig was: in geval van vertraging bij het ziekenhuis kunnen we berichtgeving gemist hebben.

Consequenties voor de praktijk

Spoedzorg komt in elke afzonderlijke huisartsenpraktijk niet zo heel vaak voor. Dat roept de vraag op of de organisatie niet beter en (kosten) effectiever zou kunnen. Het percentage spoedvragen op de HAP is vele malen groter dan in de praktijk overdag en de huisartsen daar zijn goed geëquipeerd met volledige spoeduitrusting en personele ondersteuning. In de praktijken is die expertise ook wel aanwezig, maar middelen als AED en zuurstof worden weinig gebruikt. Spoedmedicatie, die duur en beperkt houdbaar is, blijkt zelden noodzakelijk. Om de discussie te bevorderen, zullen we in een komend themanummer over spoedzorg diverse scenario’s schetsen. Je zou ook de spoedzorg overdag zo kunnen organiseren dat personeel en middelen efficiënter worden ingezet. Wij denken dat het goed zou zijn de kwaliteitsnormen van de NHG-praktijkaccreditering en de farmacotherapeutische richtlijn bij te stellen in de richting van een minder uitgebreide ampullenlijst.17-19

Tot slot lijkt het ons zinvol nader te kijken naar de kwaliteit, veiligheid en doelmatigheid van de spoedzorg die huisartsen leveren. Onderzoek naar de follow-up van spoedcontacten is de aangewezen methode.

Conclusie

In individuele praktijken is het percentage spoedcontacten gering, maar bij elkaar hebben de Nederlandse huisartsenpraktijken een zeer groot aandeel in de Nederlandse spoedzorg. De organisatie, professionalisering en waardering van de geboden spoedzorg door de huisartsenpraktijk is derhalve relevant voor professionals, ketenpartners en politiek. Het aantal zelfverwijzers naar de SEH tijdens kantooruren is verhoudingsgewijs klein.

 

: Tabel 1 Kenmerken van de zeven huisartsenpraktijken aangesloten bij het FaMe-net
Kenmerk n* Spreiding
Praktijkkenmerken    
• stedelijk 57,1%
• platteland 28,6%
• verstedelijkt platteland 14,3%
• Praktijkgrootte gemiddeld 4735 1441-9018
Leeftijdsopbouw    
• 0-4 jaar 6,0% 3,0-10,7%
• 5-19 jaar 18,7% 11,7-27,3%
• 20-44 jaar 32,7% 25,4-46,9%
• 45-64 jaar 27,1% 22,3-31,5%
• 65-79 jaar 11,2% 7,1-15,1%
• > 80 jaar 4,3% 0,9-10,0%
Geslacht man 48,7% 47,6-50,1%
Contacten in de registratieweek, gemiddeld 360 (76%o) 75-704
Deelcontacten in de registratieweek, gemiddeld 424 (90%) 90-806
* Tenzij anders aangegeven.
: Tabel 2 Spoedcontacten in zeven huisartsenpraktijken gedurende een week in 2016
Variabele n (%)*
Praktijkkenmerken  
• stedelijk 51 (3,9)
• platteland 27 (4,8)
• verstedelijkt platteland 30 (4,6)
Patiëntkenmerken  
• man 42 (39)
• gemiddelde leeftijd, jaren (spreiding) 51,7 (0-95)
Consultkenmerken  
• urgentie  
• U1 0 (0)‡
• U2 19 (0,8)‡
• U3 89 (3,5)‡
• aard consult  
• telefonisch 3 (3)
• op de praktijk 80 (74)
• visite 25 (23)
• weekdag  
• maandag 26 (24)
• dinsdag 22 (20)
• woensdag 20 (19)
• donderdag 18 (17)
• vrijdag 22 (20)
• nieuwe klacht 85 (79)
• herhaald contact 23 (21)
• vooraf contact met  
• huisarts 11 (10)
• HAP 7 (7)
• beide 5 (5)
• SEH 0 (0)
 
Tabel
Variabele n (%)*
Zorgkenmerken  
• aanvullende diagnostiek§ 25 (23)
• medicatie voorgeschreven 52 (48)
• antibiotica 30 (28)
• pijnstilling 7 (7)
• overig 15 (14)
• gebruik spoedmedicatie uit etui 1 (1)
• specialist 23 (21)
• overleg 4 (4)
• verwijzing 19 (18)
Diagnosecategorie  
• respiratoir 31 (29)
• bewegingsapparaat 16 (15)
• distorsie 2 (2)
• fractuur 2 (2)
• overig 12 (11)
• gastro-intestinaal 12 (11)
• cardiovasculair 10 (9)
• huidklachten 9 (8)
• snijwond 5 (5)
• infectie 2 (2)
• overig 2 (2)
• urogenitaal 9 (8)
• algemeen 5 (5)
• oogklachten 4 (4)
• oorklachten 3 (3)
• neurologisch 3 (3)
• duizeligheid 3 (3)
• overig 3 (3)
* Alle cijfers zijn n (%), het percentage is berekend over het totaal aantal spoedcontacten (n = 108).
‡ Percentage van het totaal aantal contacten (n = 2520).
§ Bloedonderzoek, urineonderzoek, ecg of röntgenonderzoek.

Literatuur

  • 1.NHG-Standpunt Huisarts en spoedzorg. Utrecht: NHG, 2013. www.nhg.org, geraadpleegd november 2017.
  • 2.Nederlandse Triage Standaard [internet]. Utrecht: Stichting NTS, 2014. http://de-nts.nl, geraadpleegd november 2017.
  • 3.Benchmarkbulletin huisartsenposten 2015. Utrecht: Ineen, 2016.
  • 4.Keizer E, Maassen I, Smits M, Giesen P. Verminderen van zorgconsumptie op huisartsenposten. Huisarts Wet 2014;57:510-4.
  • 5.Giesen P. Tussen droom en daad: Toekomstvisie huisartsen op hun positie in de spoedzorg. Med Contact 2007;62:653-5.
  • 6.Giesbers S, Smits M, Giesen P. Zelfverwijzers SEH jagen zorgkosten op. Med Contact 2011;66:587-90.
  • 7.Giesen P, Franssen E, Mokkink H, Van den Bosch W, Van Vugt A, Grol R. Patients either contacting a general practice cooperative or accident and emergency department out of hours: a comparison. Emerg Med J 2006;23:731-4.
  • 8.Van der Linden M, Lindeboom R, Van der Linden N, Van den Brand C, Lam R, Lucas C, et al. Self-referring patients at the emergency department: appropriateness of ED use and motives for self-referral. Int J Emerg Med 2014;7:28.
  • 9.Smits M, Francissen O, Weerts M, Janssen K, Van Grunsven P, Giesen P. Spoedritten ambulance vaak eerstelijnszorg. Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A7863.
  • 10.FaMe-net: Betere kwaliteit voor huisartsenzorg. Amsterdam: Orfeus, 2017. http://www.transhis.nl, geraadpleegd november 2017.
  • 11.Centraal Bureau voor de Statistiek. Bevolking: kerncijfers. Den Haag/Heerlen: CBS, 2017. http://statline.cbs.nl/statweb, geraadpleegd november 2017.
  • 12.NHG-TriageWijzer. Utrecht: NHG, 2016.
  • 13.Landis J, Koch G. The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics 1977;33:159-74.
  • 14.Kroneman M, Boerma W, Van den Berg M, Groenewegen P, De Jong J, Van Ginneken E. Netherlands: Health system review Health Syst Transit 2016;18:1-240.
  • 15.Ambulances in-zicht 2015. Zwolle: Ambulancezorg Nederland, 2015.
  • 16.Gaakeer M, Van den Brand C, Gips E, Van Lieshout J, Huijsman R, Veugelers R, et al. Landelijke ontwikkelingen in de Nederlandse SEH’s: Aantallen en herkomst van patienten in de periode 2012-2015. Ned Tijdschr Geneeskd 2016;160:D970.
  • 17.NHG-Praktijkaccreditering versie 2.1: Kwaliteitsnormen voor de huisartsenpraktijk. Utrecht: NHG, 2015.
  • 18.Fraanje WL, Giesen PHJ, Knobbe K, Van Putten AM, Draijer LW. Farmacotherapeutische richtlijn: Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties. Huisarts Wet 2012;55:210-20.
  • 19.Checklist spoedgeneesmiddelen. Utrecht: NHG, 2012.

Reacties

Er zijn nog geen reacties