Sporadisch huisartsbezoek na een ramp: een probleem?

Inleiding

Er is nog weinig bekend over determinanten van hulpzoekgedrag na een ramp en nog minder over factoren die daarop van invloed zijn.12 Uit de literatuur over rampen is bekend dat vrouwen, slachtoffers met een eerder trauma in de anamnese, mensen met een voorgeschiedenis van psychische problemen en patiënten die lijden aan een posttraumatische stressstoornis (PTSS) en/of andere psychische problemen meer gebruikmaken van de geestelijke gezondheidszorg.345 Ramponderzoek richt zich vaak op slachtoffers met PTSS die in de psychiatrie worden behandeld.45678 Gelukkig ontwikkelen de meeste slachtoffers niet zulke ernstige klachten en kan het merendeel in de eerste lijn behandeld worden. Het is belangrijk meer te begrijpen van het natuurlijk beloop van klachten bij overlevenden, vooral bij degenen die zich met klachten tot de huisarts wenden.9101112131415 Sommige slachtoffers zien we nauwelijks op het spreekuur, maar het is niet bekend of dat komt doordat de ramp een kleinere impact heeft gehad of dat andere factoren belangrijker zijn. Wij hebben onderzocht wat de invloed is van persoonlijke kenmerken, stress en mate van blootstelling op het gebruik van de huisartsenzorg. Dat deden we onder slachtoffers van de vuurwerkramp in Enschede (13 mei, 2000), waarbij 23 mensen omkwamen, 1000 gewonden vielen en 1200 mensen huis en haard kwijtraakten.

Methode

Opzet

In dit onderzoek werden twee informatiebronnen gecombineerd: een langjarige monitoring van contacten met behulp van de elektronische patiëntendossiers (EPD’s) van huisartsen en vragenlijsten die slachtoffers hebben ingevuld, 3 weken (T1) en 18 maanden (T2) na de vuurwerkramp.91617 De deelnemende huisartsen registreerden ten behoeve van dit onderzoek de gezondheidsproblemen van de slachtoffers tot 5 jaar na de ramp. Uit de EPD’s haalden we informatie over de periode van één jaar voor de ramp. Voor het huidige onderzoek beperkten we de periode na de ramp tot 2 jaar. Slachtoffers identificeerden we op grond van hun aanmelding bij het gemeentelijke Informatie en Advies Centrum en op basis van de postcode tijdens de ramp.916 Bijna driekwart (73%) van de Enschedese huisartsen nam deel aan het monitoringonderzoek, zodat we de gezondheidsproblemen van 89% van de slachtoffers in kaart konden brengen. We kondigden het onderzoek aan in plaatselijke kranten en via posters in wachtkamers, waarbij we de gelegenheid boden om deelname te weigeren (wat niemand deed). Bij de gegevensverzameling hielden we ons aan de privacyregels van de (toenmalige) Registratiekamer. Daarnaast verkregen we gegevens aan de hand van 2 vragenlijsten die volwassen (18⁺) slachtoffers op T1 en T2 invulden.1718 Beide vragenlijsten kwamen grotendeels overeen, behalve dat we bij de tweede vragenlijst (ingevuld op T2) vragen over acute letsels hebben geschrapt. In totaal 2851 mensen vulden de lijsten op T1 en T2 in. De T2-meting (anderhalf jaar na de ramp) is vooral een weerslag van de wijze waarop slachtoffers met de ramp omgingen (‘coping’). Voor dit deelonderzoek kregen we toestemming van de Medisch Ethische Commissie van TNO; alle respondenten vulden een informed consent-formulier in. Nadat we de 2 bestanden (monitoring en vragenlijsten) hadden samengevoegd, bleek dat 922 personen beide vragenlijsten hadden ingevuld én voorkwamen in de EPD’s van de huisartsen. Uit een vergelijking van deze groep patiënten met huisartspatiënten die de 2 vragenlijsten niet hadden ingevuld (n = 1929) bleek dat laatstgenoemden ouder waren (43,2 versus 37,6 jaar, p &lt 0,001) en vaker vrouw (54,4 versus 46,6%, p &lt 0,001), bij een overeenkomstige verdeling over de verzekeringsvormen.

Instrumenten

Uit de patiëntenbestanden van de huisartsen haalden we gegevens over geslacht, leeftijd en verzekeringsvorm en via de contactbestanden verkregen we de SOEP-gegevens (symptoom, onderzoek, diagnose, behandeling), zoals geregistreerd met behulp van de ICPC.1920 Het vragenlijstonderzoek leverde gegevens op over de burgerlijke staat en de hoogst genoten opleiding. Binnen de groep slachtoffers maakten we onderscheid tussen a) gewond geraakt of niet, b) gedwongen verhuisd of niet en c) persoonlijk verlies (familie of vriend) of niet. Psychologische problemen brachten we in kaart met behulp van de Nederlandse versie van de Symptom Checklist-90-R (SCL-90-R), zowel op T1 als op T2.2122 Voor het huidige onderzoek gebruikten we de scores op T2 voor de zes categorieën: angst, fobie, depressie, irritatie, somatisatie en slaapproblemen. Om de ernst van de symptomen gedurende de voorafgaande week te meten gebruikten we een vijfpunts-Likert-schaal (1 = geheel niet, 5 = erg veel). Validiteit en betrouwbaarheid van de Nederlandse SCL-90-R zijn voldoende.23 Het algemeen welbevinden brachten we in kaart met behulp van de SF-36, die acht categorieën bevat.24 Voor de afname op T2 voegden we een vraag over verandering in welbevinden toe. We telden de scores van de categorieën op (0-100), waarbij een hogere score beter welbevinden – of functioneren – aangeeft.

Gegevensanalyse

We definieerden sporadisch contact als minder dan vier huisartsbezoeken per jaar bij mannen en minder dan vijf bij vrouwen gedurende de twee jaar durende onderzoeksperiode. Wij kwamen tot dit afkappunt omdat we rekening hielden met landelijke gemiddelden voor contacten met de huisarts en met het verschijnsel dat er na rampen vaker een beroep op huisartsen wordt gedaan.225 Contacten vanwege zwangerschap, bevalling en preventieve handelingen (griepvaccinatie, cervixuitstrijkje) sloten we vóór de analyse uit. In de groep die sporadisch contact opnam, deelden we ook mensen in die bij de praktijk waren ingeschreven maar gedurende de onderzoeksperiode geen contact opnamen. Voor de analyses gebruikten we vijftien ICPC-hoofdstukken, zowel vóór als na de ramp, onderscheiden naar geslachtscategorie. Om voorspellende variabelen te kunnen aanwijzen voor de frequentie van de huisartsencontacten voerden we multipele logistische regressieanalyses uit. Daarbij waren de onafhankelijke variabelen (uitgevoerd in één stap): sociodemografische kenmerken (leeftijd, geslacht, verzekeringsvorm, gehuwde status, opleidingsniveau, etniciteit), blootstellingsvariabelen (letsel, gedwongen verhuizing en verlies van een naaste) en gezondheidsvariabelen uit de SCL-90-R en SF-36 (als continue variabelen per schaal). Op deze wijze analyseerden we welke persoonskenmerken en blootstellingsvariabelen bijdroegen aan het voorspellen van de mate van gebruik van de diensten van de huisarts.

Resultaten

Demografie en morbiditeit

De slachtoffers met sporadisch huisartsencontact in de eerste twee jaar na de ramp hadden in het jaar voorafgaand aan de ramp gemiddeld drie keer zo weinig huisartsencontacten als de andere slachtoffers (p &lt 0,001, tabel 1). Bij slachtoffers die de huisarts voor de ramp weinig bezochten verdubbelde het aantal contacten na de ramp, maar bij de andere slachtoffers was het verschil voor en na de ramp nog groter (een factor 2,6, p &lt 0,001). Slachtoffers die de huisarts weinig bezochten hadden minder letsels en minder naasten verloren (p &lt 0,01 voor beide vergelijkingen), maar vaker schade aan hun huis ten gevolge van de ramp (p &lt 0,01). Slachtoffers die na de ramp weinig bij de huisarts kwamen waren gemiddeld jonger, vaker particulier verzekerd en hadden gemiddeld een hoger onderwijsniveau (p &lt 0,001 voor alle vergelijkingen). In overeenstemming met het geringere huisartsenbezoek was bij de slachtoffers die na de ramp weinig bij de huisarts kwamen het aantal contacten in alle ICPC-clusters lager (tabel 2). Bij alle slachtoffers was het aantal contacten vanwege psychologische problemen na de ramp het hoogst, met acute stress (P02) als meest voorkomende diagnose bij beide groepen. Wat psychologische problemen betreft was het contrast voor en na de ramp het grootst bij de sporadisch bezoekende slachtoffers (een tienvoudige stijging). Slapeloosheid en depressie kwamen bij de sporadisch bezoekende slachtoffers zowel vóór als na de ramp minder voor. Andere determinanten van huisartsenbezoek, zoals hypertensie en diabetes mellitus, waren bij de sporadisch bezoekende slachtoffers uiteraard ook minder prevalent.

Psychologische stress en ervaren gezondheid

De gemiddelde SCL-90-scores waren in elke vragencategorie lager bij mannelijke en vrouwelijke slachtoffers die sporadisch de huisarts bezochten. Dit duidt op minder psychologische stress (p &lt 0,001 voor elke vergelijking tussen beide groepen, tabel 3). De gemiddelde scores op de SF-36-vragenlijst waren hoger voor mannelijke en vrouwelijke slachtoffers die sporadisch de huisartsen bezochten. Dit impliceert beter sociaal, fysiek en psychisch functioneren (p &lt 0,001 voor elke vergelijking, tabel 4). Multipele logistische regressieanalyse toont aan dat slachtoffers die sporadisch de huisarts bezoeken gemiddeld jonger en vaker geïrriteerd waren. Zij moesten ook vaker ten gevolge van de ramp verhuizen (tabel 5). Zij voelden zich gezonder, functioneerden fysiek beter, hadden minder vaak een naaste verloren en waren minder vaak depressief (onderzocht met SCL-vragenlijsten).

Discussie

Voor zover wij konden nagaan is dit het eerste onderzoek naar consultatiegedrag na een ramp waarbij kon worden gebruikgemaakt van gegevens van vóór de ramp. Wij concentreerden ons op verschillen tussen slachtoffers die na de ramp erna sporadisch hulp inriepen van hun huisarts en slachtoffers die dat vaker deden. Slachtoffers met sporadisch contact hadden ook al voor de ramp minder contact met hun huisarts. Bovendien hadden zij voor de ramp ook een lagere prevalentie van psychische en lichamelijke problemen. Slachtoffers die sporadisch contact met hun huisarts hadden, waren gemiddeld jonger en verloren bij de ramp minder vaak een naaste. Zij rapporteerden na de ramp een betere, subjectieve gezondheid en beter fysiek functioneren en leden minder vaak aan een depressie. Deze slachtoffers hadden relatief evenveel psychische problemen na de ramp en materieel verlies tijdens de ramp als de slachtoffers die vaker contact met hun huisarts zochten. Verrassend genoeg was een gedwongen verhuizing ten gevolge van de ramp een voorspeller voor sporadisch contact met de huisarts, terwijl een gedwongen verhuizing in de literatuur over rampen als risicofactor voor problemen geldt.29 Dit resultaat kan niet zijn veroorzaakt doordat wij mensen ‘kwijtraakten’ tijdens het onderzoek. In het cohort slachtoffers werden uitsluitend mensen meegenomen die gedurende de gehele onderzoeksperiode waren ingeschreven bij een deelnemende Enschedese huisartsenpraktijk en die de vragenlijsten invulden. De na de ramp ingestelde laagdrempelige tweedelijnsvoorziening (Mediant) voor slachtoffers met geestelijke problemen kan hier wel toe hebben bijgedragen. In een (univariaat) onderzoek over de algemene, niet-getroffen populatie werden lage opleiding en niet samenwonen als belangrijke risicofactoren gezien voor toegenomen contact met de huisarts.26 Wij konden dat (multivariaat) niet bevestigen in onze onderzoeksgroep(en). Een tweede verrassende uitkomst was dat er onder de sporadische bezoekers meer mensen met een kort lontje waren. In de literatuur vinden we hier niets over. Het lijkt de moeite waard bij toekomstige onderzoeken aandacht te besteden aan de betekenis van deze bevinding. Onderzoek na de terroristische aanval op het WTC in New York liet zien dat de psychologische effecten niet beperkt bleven tot de direct blootgestelde slachtoffers. Niet alleen objectieve maten voor blootstelling of verlies bleken voorspeller te zijn voor gezondheidsproblemen.2728 Een onderzoeksopzet waarbij gebruik kan worden gemaakt van gegevens van vóór de ramp geeft het meest inzicht in de gevolgen voor de gezondheid. Ons onderzoek combineerde gegevens die waren verkregen via vragenlijsten met gegevens afkomstig uit de medische dossiers (van vóór en na de ramp). Het bood daardoor een unieke kans om de gezondheidsgevolgen te bestuderen. Een kleine beperking daarbij is het ontbreken van een controlegroep voor het vragenlijstonderzoek. Een controlegroep was er wel voor de monitoring in de huisartsenpraktijk en ook voor het individuele vragenlijstonderzoek. Omdat het daarbij echter om twee verschillende groepen ging, die niet gematcht konden worden, werden zij hier niet gebruikt. De voor- en nameting van de monitoring in de huisartsenpraktijk is anderzijds een krachtig instrument.9 Een tweede beperking is dat wij met een selectie van de slachtoffers moesten werken: mensen die zowel tweemaal een vragenlijst invulden als gedurende de gehele periode waren ingeschreven bij een deelnemende huisarts. Omdat de non-response op het vragenlijstonderzoek de prevalentie van gezondheidsproblemen nauwelijks beïnvloedde achten wij ook deze beperking van gering belang voor onze resultaten.172930 Het profiel van slachtoffers die na een ramp minder dan anderen contact opnemen met de huisarts, ziet er als volgt uit: minder gezondheidsproblemen (psychisch én lichamelijk) vóór de ramp, een jongere leeftijd, minder getroffen door de ramp in de zin van verlies van anderen, maar vaker door de ramp gedwongen verhuisd. Alle slachtoffers vertoonden na de ramp acute stress als het meest voorkomende symptoom. De resultaten wijzen erop dat het verschil tussen slachtoffers die sporadisch contact opnamen en degene die dat vaker deden – ook al hadden de eersten minder klachten en functioneringsproblemen – misschien vooral is gelegen in de manier waarop zij omgaan met of hulp zoeken voor deze problemen.