NHG richtlijn

Stappenplan medicamenteuze behandeling beperkt gewijzigd

0 reacties
Gepubliceerd
4 juli 2018
De laatste tien jaar zijn er drie nieuwe medicijngroepen op de markt gekomen voor de behandeling van diabetes mellitus type 2. In de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 uit 2013 hadden deze middelen geen plaats in het stappenplan. De plaatsbepaling van deze medicijnen is opnieuw beoordeeld en het medicamenteuze stappenplan geactualiseerd.

Kernboodschappen

  • Doel van de behandeling is het voorkómen en behandelen van klachten en complicaties zoals (toename van) hart- en vaatziekten, chronische nierschade, retino- en neuropathie.

  • Geef elke patiënt regelmatig educatie en leefstijladviezen (niet roken, goede voeding, gewichtsbeheersing, voldoende bewegen).

  • De streefwaarde van het HbA1c is afhankelijk van de leeftijd, behandeling en ziekteduur. Bij (kwetsbare) ouderen is de HbA1c-streefwaarde in het algemeen hoger.

  • Metformine, sulfonylureumderivaten (bij voorkeur gliclazide) en insuline zijn de belangrijkste middelen bij de behandeling van diabetes type 2. Schrijf de overige bloedglucoseverlagende middelen alleen op indicatie voor.

  • Stel de indicatie voor een antihypertensivum en een statine volgens de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement.

  • De zorg voor type-2-diabetespatiënten wordt steeds meer geïndividualiseerd wat betreft de te behalen streefwaarden en controlefrequenties.

De drie nieuwe medicijngroepen voor de behandeling van diabetes zijn DPP-4-remmers, GLP-1-receptoragonisten en SGLT-2-remmers. Een multidisciplinaire werkgroep heeft de literatuur over deze middelen uitgebreid beoordeeld en dat heeft geleid tot beperkte wijzigingen in het medicamenteuze stappenplan van de standaard. Er is een beperkte indicatie voor DPP-4-remmers en GLP-1-receptoragonisten als gebruik van insuline niet gewenst is.

De werkgroep heeft de rest van het stappenplan eveneens opnieuw beoordeeld, waaronder de plaatsbepaling van NPH-insuline ten opzichte van de langwerkende insulineanalogen. Andere delen van de standaard zijn bij deze herziening buiten beschouwing gelaten. Komend jaar zullen de overige paragrafen van deze standaard worden herzien.

Vaststellen hba1c-streefwaarden

Het algoritme om de HbA1c-streefwaarde te bepalen, is vervangen door tekst. Wij hopen hiermee de indeling in vier categorieën (op basis van leeftijd, ziekteduur en behandeling) te hebben verduidelijkt. Daarnaast bespreken we factoren die aanleiding kunnen geven om van deze indeling af te wijken: micro- en/of macrovasculaire complicaties, comorbiditeit, kwetsbaarheid, risico’s van eventuele hypoglykemie, levensverwachting, haalbaarheid en motivatie van de patiënt. De zorg voor de patiënt met diabetes mellitus type 2 wordt hiermee steeds meer geïndividualiseerd.

Medicamenteuze behandeling

Bij de vertaling van de onderzoeksgegevens naar de aanbevelingen hebben we niet alleen rekening gehouden met de kwaliteit van het onderzoek, maar ook met de voor- en nadelen van de behandelingen. Het gaat hierbij om bijwerkingen, waaronder de kans op hypoglykemie en invloed op het gewicht, toedieningsvorm, veiligheid op langere termijn en kosten. Dit heeft ertoe geleid dat de eerste twee stappen in het stappenplan ongewijzigd zijn. Nieuw is dat er in stap 3 en 4 een beperkte indicatie is voor DPP-4-remmers en GLP-1-receptoragonisten, zie [tabel1].

Indicaties dpp-4-remmers en glp-1-receptoragonisten

DPP-4-remmers en GLP-1-receptor-agonisten zijn te overwegen als alternatief voor insuline of intensivering van het insulineregime bij een HbA1c < 15 mmol/mol boven de streefwaarde indien spuiten en zelfcontrole moeilijk uitvoerbaar zijn óf als het vermijden van hypoglykemieën van groot belang is. De huisarts kan de keuze dan samen met de patiënt maken aan de hand van factoren als BMI, mate van gewenste daling van het HbA1c, leefstijl, therapietrouw, contra-indicaties, veiligheid op langere termijn en vergoeding. [Tabel2] kan hierbij behulpzaam zijn.

Sglt-2-remmers lijken veelbelovend

Twee cardiovasculaire veiligheidsonderzoeken laten zien dat SGLT-2-remmers mogelijk een positief effect hebben op cardiovasculaire uitkomsten (vooral hartfalen) bij patiënten met een hoog cardiovasculair risico. Mede omdat het mechanisme hiervan niet bekend is, is het wenselijk dat deze uitkomsten worden bevestigd in effectiviteitsonderzoek. Bovendien zijn deze middelen pas vijf jaar geregistreerd in Nederland en is er momenteel nog onvoldoende duidelijkheid over de veiligheid van de middelen op de (middel)lange termijn, zoals keto-acidose, noodzaak tot amputaties aan de onderste ledematen of fracturen. Daarom hebben SGLT-2-remmers vooralsnog geen plek in het stappenplan.

Nph-insuline houdt de voorkeur

In de huidige standaard heeft NPH-insuline de voorkeur boven de langwerkende insulineanalogen (insuline glargine, insuline detemir, insuline degludec). Aangezien deze aanbeveling in de praktijk slecht wordt nageleefd, hebben wij de onderzoeksgegevens opnieuw beoordeeld.

Op grond hiervan blijft de aanbeveling dat NPH-insuline de voorkeur heeft boven de langwerkende insuline-analogen ongewijzigd. De voornaamste argumenten hiervoor zijn:

  • de effectiviteit van NPH-insuline en de langwerkende analogen bij diabetes mellitus type 2 is gelijkwaardig;

  • nachtelijke hypoglykemieën komen weinig voor, zodat de noodzaak om daarvoor langwerkende insulineanalogen voor te schrijven gering is;

  • er is mogelijk een verhoogd risico op borstkanker bij gebruik van insuline glargine, hoewel dit niet overtuigend is aangetoond;

  • de langwerkende insulineanalogen zijn duurder dan NPH-insuline.

Conclusie

Metformine, sulfonylureumderivaten (bij voorkeur gliclazide) en NPH-insuline blijven de hoekstenen van de medicamenteuze behandeling van diabetes mellitus type 2.

Nieuw stappenplan

 

: Tabel 1
Stappenplan bloedglucoseverlagende middelen
Stap 1 Metformine
Stap 2 Voeg een sulfonylureumderivaat toe (bij voorkeur gliclazide)
Stap 3 Voeg (middel)langwerkende insuline eenmaal daags toe (bij voorkeur NPH--insuline). Alternatief (op indicatie): DPP-4-remmer of GLP-1-receptoragonist
Stap 4 Intensiveer insulinebehandelingAlternatief (op indicatie): DPP-4-remmer of GLP-1-receptoragonist
Tabel 2: Kenmerken van de bloedglucoseverlagende middelen uit stap 3
  Beknopte weergave kenmerken        
  Toedieningsroute HbA1c-daling Kans op hypoglykemieën Effect op gewicht Langetermijn-veiligheid Kosten*
(Middel)langwerkende insuline(bij voorkeur NPH-insuline) subcutaan > 18 mmol/mol matig toename goed matig (inclusief aanvullende kosten, zoals bloedglucosemeting)
DPP-4-remmers oraal 7 tot 9 mmol/mol geen toename (gering) waarschijnlijk goed matig
GLP-1-receptoragonisten subcutaan 11 tot 18 mmol/mol geen afname waarschijnlijk goed zeer hoog

Reacties

Er zijn nog geen reacties