Stoppen van medicijnen aan het einde van het leven

Inleiding

Artsen moeten bij patiënten met een beperkte levensverwachting overwegen om geneesmiddelen aan te passen wanneer deze bedoeld zijn voor de behandeling of preventie van chronische aandoeningen.123 De werking van het geneesmiddel kan immers de levensverwachting overschrijden, wat bijvoorbeeld geldt voor preventieve geneesmiddelen als cholesterolverlagers. Een andere reden kan zijn dat de oorspronkelijke indicatie niet langer geldt, bijvoorbeeld omdat de bloeddruk vaak afneemt als het overlijden nadert.4 Een derde reden om de behandeling aan te passen is een verandering in de behandeldoelen. Zo is het aan te raden om bij kwetsbare ouderen en patiënten met een beperkte levensverwachting hogere glucosewaarden te accepteren.5 In de praktijk vindt zo’n aanpassing van medicatie onvoldoende plaats. Een kwart van de patiënten gebruikt op de dag van het verwachte overlijden nog een of meer preventieve geneesmiddelen.6

Het gebruik van medicijnen die niet zinvol zijn geeft een grotere kans op bijwerkingen.12 Daarnaast kan het een last vormen voor de patiënt en overbodige zorgkosten veroorzaken.7 In deze beschouwing bespreken wij de ideeën van patiënten en zorgprofessionals over het gebruik van potentieel overbodige medicijnen. We laten zien welke redenen worden aangevoerd om deze medicijnen te continueren. Ten slotte geven we aanbevelingen voor het optimaliseren van het medicijngebruik van patiënten met een levensverwachting van maximaal drie maanden.

De mening van patiënten

Veel patiënten staan ervoor open om met medicijnen te stoppen. Uit interviews met patiënten die een levensverwachting van maximaal drie maanden hadden bleek dat zij geen medicijnen wilden slikken wanneer die geen meerwaarde hadden.8 De patiënten gaven aan medicijnen te slikken omdat die ooit voorgeschreven waren. Als hun behandelend arts zou voorstellen om te stoppen, zouden zij daar over het algemeen mee instemmen. De bevinding dat patiënten bereid zijn om met medicijnen te stoppen komt overeen met de resultaten van een vragenlijstonderzoek onder patiënten met multimorbiditeit. Daaruit bleek dat vrijwel alle patiënten (> 90%) bereid zijn om met medicijnen te stoppen.9 Ook een ander onderzoek liet zien dat de overgrote meerderheid van de patiënten met gevorderde kanker openstaat voor het stoppen met overbodige medicijnen.10

De visie van zorgprofessionals

Zorgprofessionals zijn het in grote mate eens met de stelling dat patiënten in de laatste fase van hun leven te veel medicijnen gebruiken.11 Dat ze potentieel overbodige medicatie toch vaak continueren, heeft verschillende redenen. Wellicht de belangrijkste is dat zorgprofessionals de mogelijkheid – en misschien noodzakelijkheid – van aanpassen en stoppen niet tijdig overwegen.811 Daardoor kan het gebeuren dat de betrokken zorgprofessional pas wordt geattendeerd op de door de patiënt gebruikte medicijnen wanneer deze ze niet meer kan innemen. Soms gebeurt dat pas als de patiënt stervende is.8 Daardoor krijgen patiënten met een beperkte levensverwachting vaak dezelfde medicatie als iedere andere patiënt (zie de casus).

Een andere reden voor het continueren van medicijnen aan het einde van het leven is dat stoppen van medicijnen geen prioriteit heeft.8 In de laatste fase van het leven zijn er tal van zaken die aandacht vragen, en besproken en geregeld moeten worden. Bijvoorbeeld de vraag of patiënten met kanker wel of geen potentieel levensverlengende antitumortherapie moeten krijgen, wat de voorkeurplaats van het overlijden is en of de patiënt wel of niet wil worden gereanimeerd. Dit zijn onderwerpen die in een of meer advance care planning-gesprekken aan bod komen.12 Naar ons idee moeten deze gesprekken ook gaan over de aanpassingen in het medicijngebruik.

Complicerende factor is dat patiënten geregeld door meerdere zorgprofessionals worden behandeld. Dan is het vaak onduidelijk wie de eindverantwoordelijkheid draagt voor het medicatiebeleid.13 Dit geldt vooral in de laatste fase van het leven, bij de transitie van de zorg van de tweede naar de eerste lijn.14 Dit zien we bij de patiënte in de casus, bij wie al in een eerder stadium overwogen had kunnen worden om medicijnen te staken. Ook is niet altijd duidelijk wat de levensverwachting van patiënten is, bijvoorbeeld bij patiënten met COPD of hartfalen, en bij ouderen met multimorbiditeit. Bij hen is de laatste levensfase nog moeilijker te herkennen en te markeren.

Onzekerheid over het stoppen

Als zorgprofessionals wel overwegen om medicijnen te stoppen aan het einde van het leven, kunnen ze alsnog besluiten om de medicatie te continueren omdat ze niet precies weten wat de gevolgen van het stoppen zijn.8 Er is één gerandomiseerd onderzoek verricht naar de consequenties van het stoppen van medicijnen aan het einde van het leven. Dit was een Amerikaans onderzoek onder patiënten met een levensverwachting tussen een maand en een jaar, en die een statine gebruikten.7 Het liet zien dat statines veilig gestopt kunnen worden en dat stoppen samenhing met een betere kwaliteit van leven dan continueren. Daarnaast zijn onlangs op basis van expert opinion twee lijsten ontwikkeld met medicijnen die gestopt zouden kunnen worden bij patiënten met een beperkte levensverwachting.1516 Deze lijsten bevatten naast preventieve middelen, zoals statines, diverse vitaminepreparaten en bisfosfonaten. Hoewel het onderzoek en de twee lijsten zorgprofessionals enige houvast geven, vormt het stoppen van preventieve geneesmiddelen in de praktijk vaak geen probleem. Er is een uitzondering: antistolling, bijvoorbeeld bij paroxysmaal atriumfibrilleren, waar zorgprofessionals en patiënten heel uiteenlopende meningen over hebben.17 De onzekerheid over het stoppen betreft vooral medicijnen die patiënten krijgen wanneer ze een chronische ziekte hebben, zoals hartfalen en diabetes mellitus.11

Enkele jaren geleden heeft Diabetes UK de richtlijn End of Diabetes Care uitgebracht, waarvan ook een Nederlandstalige vertaling beschikbaar is: Diabeteszorg aan het einde van het leven.18 Deze richtlijn geeft handvatten voor de zorg voor patiënten met diabetes mellitus en een beperkte levensverwachting.19 Het advies luidt om de glucosestreefwaarden naar boven bij te stellen. De NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 heeft dit advies ook opgenomen: hanteer bij patiënten met een levensverwachting van (arbitrair) minder dan vijf jaar glucosestreefwaarden van 6-15 mmol/l en HbA1c-waarden tot 69 mmol/mol.20

Bespreken van het medicijngebruik

Behalve voor diabetes mellitus zijn er nog geen handvatten voor chronische aandoeningen die de arts ondersteunen bij de besluitvorming over het aanpassen van het medicijngebruik in de laatste levensfase. Op dit moment luidt het advies om zinvol medicatiegebruik met de patiënt te bespreken als onderdeel van advance care-planning. Het is belangrijk om periodiek met de patiënt stil te staan bij de voor- en nadelen van de gebruikte medicijnen. Daarbij zijn de doelen en levensverwachting van de patiënt leidend.17

Momenteel is een werkgroep van huisartsen, medisch specialisten en apothekers bezig met de ontwikkeling van een module deprescribing. Deze moet patiënten en zorgprofessionals informatie geven over de voor- en nadelen van stoppen bij tien geneesmiddelgroepen.21 De verwachting is dat de module binnen anderhalf jaar beschikbaar is. Daarnaast start een onderzoek naar de gevolgen van het stoppen van medicijnen bij patiënten met een levensverwachting van maximaal zes maanden. Dit onderzoek zal in Nederland, Zwitserland en Zweden in het ziekenhuis, het hospice en de thuissituatie plaatsvinden.

Het is belangrijk om periodiek met de patiënt stil te staan bij de voor- en nadelen van de gebruikte medicijnen

Het is belangrijk voor zorgprofessionals om stil te staan bij de manier waarop ze het stoppen met medicatie bespreken met patiënten die een beperkte levensverwachting hebben – ook al ontbreekt wetenschappelijke houvast. Vaak focussen zorgprofessionals op de nadelen van het continueren van de middelen. Ze zeggen dingen als ‘dit medicijn heeft toch geen zin meer’ of ‘omdat we stoppen met de chemotherapie, kunnen we ook stoppen met andere medicijnen’.8 Patiënten en hun naasten kunnen dan het gevoel krijgen dat de zorgverlener de handdoek in de ring gooit en dat ze minder goede zorg krijgen. Wanneer zorgprofessionals echter de nadruk leggen op de voordelen van het stoppen, door bijvoorbeeld te belichten dat de inname van al die medicijnen makkelijker wordt gemaakt of dat de kans op bijwerkingen en klachten door de medicijnen afneemt, kunnen patiënten juist het gevoel krijgen dat ze optimale zorg krijgen.

Conclusie

Patiënten die zich in de laatste fase van hun leven bevinden gebruiken vaak medicijnen die geen of slechts een beperkte meerwaarde hebben. De nadelen van het gebruik van deze medicijnen kunnen dan de overhand krijgen. Het is belangrijk dat zorgprofessionals zich hiervan bewust zijn en dit proactief met de patiënt bespreken. Ze moeten regelmatig met de patiënt nagaan of het gebruik van de diverse medicijnen nog aansluit bij zijn of haar doelen en levensverwachting. Daarmee wordt het medicijngebruik in de laatste fase van het leven geoptimaliseerd.