Terugdringen van onjuist ICS-gebruik bij COPD

De NHG-Standaard COPD stelt dat behandeling met een inhalatiecorticosteroïd (ICS) alleen aanbevolen wordt bij COPD-patiënten indien er ook sprake is van astma of bij frequente exacerbaties (≥ 2 per jaar), ondanks behandeling met een langwerkende luchtwegverwijder.1 Als het aantal exacerbaties niet duidelijk afneemt door gebruik van ICS na een jaar of als er gedurende 2 jaar geen exacerbaties zijn, dient de behandeling met ICS gestaakt te worden.2 Overmatig gebruik van ICS bij COPD-patiënten kan namelijk leiden tot verhoogd risico op negatieve gezondheidsuitkomsten en vermijdbare zorgkosten.37

Patiënten die ICS gebruiken hebben een 50% hogere kans op pneumonie, waarvan naar schatting 20% leidt tot ziekenhuisopname.3 Een Cochrane review uit 2014 liet zien dat bij 18 van de 1000 met fluticason behandelde COPD-patiënten een ernstige (maar niet-fatale) pneumonie optrad. Bij budesonide was dit getal beduidend lager (6 op de 1000 COPD-patiënten).8 Een verklaring moet waarschijnlijk gezocht worden in de immunosuppressieve effecten van ICS, waardoor de normale afweer tegen bacteriële infecties verminderd lijkt.8 Daarnaast is langdurig gebruik van ICS geassocieerd met een minder goede instelling van patiënten met diabetes type 2.5–ICS dienen daarom gepast ingezet en adequaat gemonitord te worden bij COPD.

De huidige situatie

In de praktijk blijkt dat 60% van de COPD-patiënten in Nederland een ICS gebruikt, terwijl er bij slechts 25% van deze populatie daadwerkelijk een indicatie voor lijkt te zijn.7 De kosten van deze overbehandeling in Nederland worden geschat op 16 miljoen euro op jaarbasis.7 Er zijn verschillende redenen voor dit ICS-overgebruik. Allereerst waren eerdere COPD-richtlijnen minder kritisch over ICS-gebruik dan recentere richtlijnen, die de huidige stand der wetenschap vertegenwoordigen.2, 9, 10 Bij de toepassing van de richtlijnen was het ook lastig te bepalen of een ICS toegevoegde waarde had, gezien de lage exacerbatiefrequentie bij patiënten met milde of matige COPD in de eerste lijn. Daarnaast wordt vaak gedacht dat het staken van ICS kan leiden tot een hoger risico op exacerbaties.10 Verschillende onderzoeken tonen echter aan dat ICS veilig kunnen worden gestopt wanneer patiënten optimale luchtwegverwijding voorgeschreven krijgen.1114. Ook is er vaker onzekerheid over de diagnose bij patiënten met bronchusobstructie. Zo is er een grote groep met het astma-COPD-overlapsyndroom (ACOS), waarbij het voor behandelaren lastiger kan zijn te bepalen of ICS geïndiceerd zijn.15

Inhalatiesteroïden worden veel voorgeschreven bij patiënten met meer ernstige COPD zoals behandeld in de tweede lijn, gezien de hogere exacerbatiefrequentie bij die groep. Dit heeft mogelijk invloed op het voorschrijfgedrag in de eerste lijn.

Verder is onduidelijk wat de invloed van marketing is. Drie astma-COPD-middelen staan in de top 10 van meest voorgeschreven geneesmiddelen, waarvan 2 middelen een combinatie ICS-luchtwegverwijder zijn. De kosten van astma-COPD-medicatie bedroegen in 2017 in totaal 359 miljoen euro (ruim 8% van het totale geneesmiddelenbudget).16

Chronisch ICS-gebruik is effectief bij en de hoeksteen van de behandeling van astma, maar niet als primaire onderhoudsbehandeling van COPD. Daarnaast zijn ICS minder effectief bij mensen die roken.17 Een juiste diagnosestelling is daarom cruciaal, waarbij astma van COPD onderscheiden worden en de meest optimale behandeling gekozen kan worden.18

Tijd voor actie

Het is duidelijk dat dit probleem aandacht verdient. Er is echter weinig literatuur over het terugdringen van niet geïndiceerd voorschrijven van ICS. Vragen die beantwoord moeten worden zijn: 1) Wat is een realistisch percentage patiënten bij wie het geïndiceerd is? en 2) Welke interventies zijn effectief om het niet-geïndiceerde voorschrijven terug te dringen? Kunnen zorggroepen die astma-COPD-zorg hebben gecontracteerd als ketenzorg daar een rol in spelen? Denk bijvoorbeeld aan afspraken met zorgverzekeraars over ‘pay for less prescription’. Wat kan de rol zijn van regionale samenwerkingsafspraken hierover tussen longartsen, huisartsen en apothekers? Is een actievere rol van zorgverzekeraars zinvol? En kunnen praktijkhulpmiddelen zoals bijvoorbeeld het ICS stop- en monitoringsinstrument [kader ICS stop- en monitoringsinstrument] bijdragen?

Kader | ICS stop- en monitoringsinstrument

Het stop- en monitoringsinstrument is gebaseerd op de NHG-Richtlijn COPD, opgesteld door eerste- en tweedelijns longexperts.19 Het bestaat uit een stroomschema waarin belangrijke vragen rondom het gepast gebruik van ICS worden gesteld en een stop- en monitoringsprotocol. Dit protocol is te vinden op www.cahag.nl.

In het protocol staat hoe vaak en wanneer een patiënt die gestopt is met ICS moet worden gevolgd, wat er gedaan moet worden als er klachten zijn en wanneer ICS-gebruik heroverwogen moet worden [figuur].

Een pilot met het instrument vond plaats bij 17 patiënten uit 9 huisartsenpraktijken.19 Zestien van de 17 patiënten waren gestopt met ICS na gebruik van het protocol. Deelnemende huisartsen ervaarden dat het instrument de nodige houvast bood om te bepalen of een patiënt wel of niet behandeld dient te worden met ICS. Beperkingen van de pilot zijn de lage deelnemersaantallen en selectieproblemen (motivatie). Hierdoor is de externe validiteit beperkt.