Tongcarcinoom op jonge leeftijd

Steeds vaker op jonge leeftijd

De incidentie van hoofd-halstumoren in Nederland is 3000 per jaar.1 In 10% van de gevallen gaat het om een tongcarcinoom. De klassieke patiënt met tongkanker is een man van middelbare leeftijd met een voorgeschiedenis van alcohol- en/of nicotinemisbruik. Bij jonge mensen (< 30 jaar) komt tongcarcinoom veel minder vaak voor; in Nederland gemiddeld vier keer per jaar. Bij de jongere patiënten worden hoofd-halstumoren vaak veroorzaakt door het humaan papillomavirus (HPV), in het bijzonder HPV-type 16.2 Ook het tongcarcinoom kan door HPV veroorzaakt worden. Met de toenemende incidentie van HPV-infecties zal ook de incidentie van hoofd-halstumoren bij jonge mensen stijgen. Zo is de prevalentie van HPV-infectie bij orofarynxcarcinomen toegenomen van 41% in het jaar 2000 tot 72% in de periode 2005-2009.3 De huidige HPV-vaccinatie beschermt ook tegen HPV-gerelateerde hoofd-halstumoren,4 maar de vaccinatie-graad is slechts 45,5% en het Nederlandse rijksvaccinatieprogramma biedt deze vooralsnog alleen aan meisjes aan.5

Een pijnlijke, harde zwelling van de tong

De patiënte bemerkte een witte verkleuring van de tong (leukoplakie) [figuur 1]. Deze premaligne afwijking ontaardt bij 24% van de gevallen in een maligniteit.6 Patiënten met een tongcarcinoom hebben vaak een zwelling of ulcus in de tong [figuur 2]. Aanvankelijk is deze asymptomatisch, maar bij doorgroei ontstaan pijnklachten en mobiliteitsverlies van de tong, waardoor spraak- en slikproblemen kunnen optreden. De pijn kan uitstralen naar de kaak, hals en oren. Bij onderzoek van de tong wijst een geïndureerde zwelling op een maligniteit. Verder let de huisarts op lymfadenopathie van de hals, vooral submandibulair en dorsaal van het kaakkopje. Een biopt van de laesie kan de diagnose bevestigen.

De aios in de casus stelde de werkdiagnose fibroom, een afwijking die veroorzaakt wordt door chronische irritatie van onder andere bijten of een slecht passende gebitsprothese. Een fibroom zit echter meestal op het wangslijmvlies of op de tongpunt, maar kan zich soms ook presenteren op de laterale tongrand. Een andere benigne tumor van de mondholte is het papilloom, een wratachtige afwijking veroorzaakt door het HPV-virus. Noch het fibroom, noch het papilloom geeft doorgaans pijnklachten en beide groeien exofytisch, in tegenstelling tot het tongcarcinoom [figuur 3].

In de differentiële diagnose van het tongcarcinoom staan verder lichen planus, een benigne ulcus en lues. Lichen planus kan zich voordoen als meerdere witte, reticulaire, symmetrische afwijkingen in de mond (wickhamstriae), maar ook als een rode, erosieve, pijnlijke vorm, die op een tongcarcinoom kan lijken. Deze aandoening geeft vaak ook laesies op de huid en andere slijmvliezen. Een benigne ulcus heeft geen geïndureerde randen, in tegenstelling tot een tongcarcinoom. Tot slot heeft een ulcus bij lues wel geïndureerde randen, maar dit type ulcus is pijnloos.

Ten onrechte gerustgesteld

Hoofd-halstumoren komen dus, hoewel met een lage incidentie, voor bij jonge mensen. Door een stijgende incidentie van HPV-infecties in de mond-keelholte neemt ook de incidentie van tumoren toe. De tijdsduur tussen presentatie en verwijzing was in deze casus drie maanden. Twee maanden na het consult met de aios had de patiënte de opleider van de aios geconsulteerd in verband met keelpijn. De opleider was niet op de hoogte van de tongklachten en de afwijking van de tong was tijdens dit consult bij inspectie van de keel niet opgevallen.

Toen de diagnose tongkanker eenmaal gesteld was, heeft er een nagesprek plaatsgevonden met de patiënte, haar moeder, de aios en de opleider. Hierbij bleek dat de patiënte ten onrechte gerustgesteld was, omdat de aios ervan overtuigd was dat tongcarcinoom niet op jonge leeftijd voorkomt. Ze gaf aan dat de geruststelling voor haar een drempel vormde om opnieuw een afspraak te maken over de aanhoudende klachten. Ze verzocht de aios om haar verhaal met collega’s te delen, om huisartsen ervan bewust te maken dat tongkanker ook op jonge leeftijd voorkomt.

Instrueer patiënten bij aanhoudende klachten altijd terug te komen

De patiënte is behandeld met een operatie, adjuvante chemotherapie en radiotherapie. Zij heeft restschade in de vorm van spraak- en slikproblemen. Ook heeft ze door de chemotherapie risico op subfertiliteit. Enkele maanden later blijkt dat het tongcarcinoom uitgezaaid is naar haar bovenarm, long, bijnier en peritoneum. Dit was onverwacht, omdat de kans op uitzaaiingen kleiner dan 10% is.7 De patiënte krijgt hiervoor immunotherapie.

Zeldzaam maar zichtbaar

Wat deze casus ons leert is ten eerste dat tongcarcinoom als gevolg van HPV-infectie, hoewel zeldzaam, ook op jonge leeftijd kan voorkomen. We moeten onze patiënten altijd instrueren om terug te komen bij aanhoudende klachten, ook als we zelf niet aan een ernstige diagnose denken. Daarnaast raden we aan om patiënten met een pijnlijke, geïndureerde zwelling van de tong te verwijzen naar een kaakchirurg voor een biopt wanneer deze langer dan drie tot vier weken bestaat, en al dan niet voorafgegaan wordt door leukoplakie.