Verbetering in diagnostiek en samenwerking door Project Verdachte huidafwijkingen

In 2012 bleek uit onderzoek in de regio Nijmegen dat een ruime meerderheid van de huisartsen een grotere rol wilde spelen in de huidkankerzorg. 1 Tegelijkertijd leidde de stijgende incidentie van huidmaligniteiten (jaarlijks 6–8%) en de toenemende groeiende zorgvraag bij zowel huisartsen als dermatologen tot de noodzaak van duidelijke regionale afspraken en versterkte transmurale samenwerking. 2 , 3 Met deze doelstellingen is een regionale werkgroep van huisartsen en dermatologen gestart met het driejarig project ‘Verdachte Huidafwijkingen in de huisartsenpraktijk’. De toen net verschenen NHG-Standaard Verdachte huidafwijkingen vormde de basis voor de regionale samenwerkingsafspraken en een verplichte scholing. 4

Aan het project namen 83 huisartsen deel (42,6% van alle gevestigde huisartsen in de regio), die allen instructie kregen over de projectdoelen en de regionale afspraken. Daarnaast volgden alle deelnemers de verplichte NHG-E-learnings ‘Verdachte huidafwijkingen’, die optioneel aangevuld kon worden met extra scholingen zoals ‘Verdachte huidafwijkingen’ (NHG-STiP), gevolgd door 46 deelnemers (55,4%), en/of de dermatoscopiescholing ‘Groene Vlaggen’, gevolgd door 21 (25,3%) deelnemers.

De effecten van het project op de diagnostiek en behandeling van verdachte huidafwijkingen zijn in 2019 op verschillende manieren geanalyseerd. Meer informatie over het project en de resultaten vind je in het [kader] en op de website van NEO Huisartsenzorg.

Zelfevaluatie en kennistoets

In 2019, minstens een jaar na de scholingen, werd een zelfevaluatievragenlijst en kennistoets afgenomen. In maart 2024, 5 jaar na de afronding van het project, werden dezelfde vragenlijst en kennistoets opnieuw gebruikt voor een evaluatie onder de deelnemers.

De ervaringen van de huisartsen werden anoniem verzameld via een zelfevaluatievragenlijst, die in 2019 verplicht was en in 2024 vrijwillig. Alle 83 deelnemende huisartsen werden op beide momenten uitgenodigd. De vragenlijst bestond uit 6 multiplechoicevragen en stellingen over de toepassing van diagnostiek en therapie bij verdachte huidafwijkingen, het zelfvertrouwen hierin en de invloed van het project. De respons was 93% (77/83) in 2019 en 48% (40/83) in 2024.

Daarnaast werd een kennistoets afgenomen, verplicht in 2019 en optioneel in 2024. De toets bestond uit 13 multiplechoicevragen, waarvan minimaal 70% (10 van de 13 vragen) correct moest zijn voor een voldoende. De respons op de kennistoets was 93% in 2019 en 28% in 2024.

De resultaten van de zelfevaluatielijst en kennistoets staan in de [figuur].

Figuur | Resultaten uit de zelfevaluatie 1 jaar na afronding project en 5 jaar later

Beschouwing

Uit onze evaluatie, zowel direct na afloop als 5 jaar later, blijkt dat het project ‘Verdachte Huidafwijkingen in de huisartsenpraktijk’ een positief effect heeft gehad op het vertrouwen van de huisartsen in hun diagnostisch handelen bij verdachte huidafwijkingen. Een ruime meerderheid van de huisartsen is sinds het project vaker stansbiopten gaan afnemen, en dit gedrag lijkt over de tijd stabiel gebleven. Dit wordt ook bevestigd door de deelnemende dermatologen, die nog steeds merken dat verwijzingen vaak zijn voorafgegaan door een biopt.

De meeste respondenten geven aan dat het aantal verwijzingen naar de dermatoloog gelijk is gebleven sinds hun deelname aan het project. Hoewel zij vaker patiënten met (pre)maligne huidafwijkingen zien en zelf meer diagnostiek en behandelingen zijn gaan doen, blijft het aantal verwijzingen stabiel. Dit kan te maken hebben met een betere herkenning van (pre)maligne huidafwijkingen door scholing en de toenemende incidentie van huidkanker. Ruim een kwart van de huisartsen geeft aan minder vaak te verwijzen, omdat zij nu zelf meer diagnostische en therapeutische handelingen uitvoeren.

Bij de uitgebreide evaluatie in 2019 bleek dat de zelfevaluatie grotendeels overeenkwam met de geanalyseerde kwantitatieve data (zoals HIS-extracties, analyses van PA-aanvragen en verwijsbrieven). Hieruit bleek ook dat de geschoolde deelnemers aan het project voorafgaand aan een verwijzing vaker al een biopt hadden afgenomen dan de controlegroep. 5 De nieuwe NHG-Standaard Verdachte huidafwijkingen was destijds al beschikbaar. Of dit verschil in 2024 nog steeds bestaat, konden wij niet onderzoeken. Wel is de verwachting dat huisartsen door de gestaag toenemende incidentie van verdachte huid­afwijkingen (pre)maligne afwijkingen tegenwoordig vaker tegenkomen. 2 Hopelijk zorgen kruisbestuiving en de bredere bekendheid van de NHG-Standaard ervoor bij dat biopteren een blijvende diagnostische vaardigheid van de huisarts blijft.

Na afloop van het project in 2019 pasten 61% van de deelnemers veldbehandeling met 5-fluorouracil (FU)-crème toe voor actinische keratose (AK). In 2024 lijkt dit percentage te zijn toegenomen, maar door het veel kleinere aantal respondenten was hier geen conclusie aan te verbinden. Na het project zijn 3 webinars over 5-FU-behandeling in onze regio aangeboden. Daarnaast is materiaal ontwikkeld voor het Farmacotherapeutisch Overleg (FTO) over 5-FU-behandeling, maar dit is slechts in enkele FTO-groepen gebruikt. Onze indruk is dat huisartsen die eenmaal de drempel van het behandelen met 5-FU-crème hebben overwonnen, deze therapie vaak blijven toepassen. Desondanks gebruikt een aanzienlijk deel van de respondenten deze behandeling nog steeds niet. Dit percentage zal waarschijnlijk hoger zijn als ook alle huisartsen zouden zijn meegenomen, gezien de kans op voorselectie van bovengemiddeld geïnteresseerde huisartsen aan het project. Recent kwalitatief onderzoek onder Nederlandse huisartsen laat bovendien zien dat er nog winst te behalen is in de veldbehandeling van AK in de eerste lijn. 6 Veel huisartsen ervaren nog koudwatervrees bij het managen van bijwerkingen of het behandeleffect. Dat is jammer aangezien 5-FU de voorkeursbehandeling is bij ≥ 5 laesies en in dat geval effectiever dan cryotherapie. 4

Het aantal terugverwijzingen van de dermatoloog naar de huisarts, zoals vastgelegd in de regionale werkafspraken, lijkt door het project niet substantieel te zijn toegenomen. Dit kan mogelijk te maken hebben met veranderde indicaties voor verwijzing naar de dermatoloog (aangezien huisartsen zelf meer in de eerste lijn behandelen), de voorkeur van de patiënt, of onvoldoende actieve terugverwijzing vanuit de dermatoloog. 6 – 9

Sterke en zwakke punten

Bij de interpretatie van onze resultaten is een belangrijke kanttekening dat de respons in 2024 aanzienlijk lager was dan in 2019. Aangezien deze herevaluatie 5 jaar later niet vooraf was gecommuniceerd en volledig facultatief was, zijn wij toch tevreden met de behaalde respons. Het is echter mogelijk dat de respondenten vooral bestonden uit bovengemiddeld geïnteresseerde en/of actieve huisartsen op het gebied van verdachte huidafwijkingen, wat kan leiden tot een niet-representatief beeld van de gehele doelgroep (participatie/non-respons bias). Daarnaast kunnen onbekende factoren en het zelfgerapporteerde karakter van de evaluatie de bevindingen hebben beïnvloed. Desondanks is deze evaluatie van een grootschalig project, zowel direct na afloop als 5 jaar later, in 1 specifieke regio uniek en biedt het hopelijk waardevolle inzichten voor andere regio’s.

Toekomstgerichte aanbevelingen

Gedragsverandering onder zorgverleners vergt vaak tijd en geduld; de keuze van strategieën om positieve effecten van scholing en gedragsverandering te stimuleren en te borgen, hangt af van de situatie en het doel. 9 – 12 Wij denken dat herhaald aanbieden van scholing kan helpen om de genoemde koudwatervrees te verminderen. Een webinar of e-learning lijken hiervoor geschikte media, gezien het visuele karakter van dermatologiescholing. Dit wordt ook genoemd als behoefte door de huisartsen in het kwalitatieve onderzoek. 6 Daarnaast bevelen we laagdrempelige mogelijkheden voor intercollegiale consultatie aan, bijvoorbeeld met een ervaren huisarts of dermatoloog. Teledermatologie (eventueel in combinatie met teledermatoscopie) en andere digitale consultatiemogelijkheden, zoals Prisma of Siilo, kunnen afhankelijk van de situatie van toegevoegde waarde zijn. Ondersteuning door applicaties met artificiële intelligentie kan hierbij ook een rol spelen. 13 – 15 Het aanstellen van expertisehouders binnen een gezamenlijke praktijk biedt bovendien een kans om expertise te ontwikkelen en te onderhouden.