Vergeet bij diarree niet naar seksueel gedrag te vragen

Diarree is een veelvoorkomende reden om contact op te nemen met de huisarts. De NHG-Standaard Acute diarree en de NHG-TriageWijzer Diarree adviseren om bij deze klacht te vragen naar een recent verblijf in de (sub)tropen, genuttigde voeding en personen met dezelfde klachten in de omgeving.1^,2

Diarree kan ook seksueel overgedragen worden, direct, bij oroanaal contact, of indirect, als het veroorzakend pathogeen vanuit de anus van de drager via penis, vingers of speeltjes wordt overgebracht naar de mond of anus van de ontvangende persoon.3^,4 Doe bij seksueel overgedragen diarree onderzoek naar seksueel overdraagbare infecties (soi) en ook laagdrempelig naar Shigella-, Campylobacter- en Salmonella-species.3 Ons advies is om bij volwassenen met diarree daarom eveneens te vragen naar seksueel gedrag. Op dit moment zien we via seksueel contact overgedragen diarree alleen bij mannen die seks hebben met mannen en daarom kan het voldoende zijn om mannen te vragen of ze onlangs seks hebben gehad met mannen.5^,7 Gezien de stijgende incidentie van seksueel overgedragen diarree valt te overwegen overige patiënten de algemene vraag te stellen of ze risico lopen op een soa. Bij een positief antwoord kun je meer specifieke vragen stellen over de aard van het seksuele gedrag, zoals het bezoeken van seksgelegenheden of swingersparties.

Een uitgebreide seksuele anamnese is niet nodig: overdracht kan ook plaatsvinden bij gebruik van condooms en via manueel contact.4

Shigellose

Shigellose is een bacteriële infectie die buikkrampen, koorts en diarree veroorzaakt.9 Vooral reizigers naar (sub)tropische landen lopen deze infectie op. Besmetting vindt plaats via verontreinigd voedsel of water, of door direct contact met besmette oppervlakken. De laatste 20 jaar is het aantal gevallen van shigellose in Nederland aanzienlijk toegenomen, vooral bij mannen die seks hebben met mannen (MSM) door seksuele overdracht.5

Meestal geneest een infectie met shigellabacteriën spontaan in 5 tot 10 dagen, maar soms zien we een ernstig beloop en is behandeling met een antibioticum noodzakelijk.8 Shigellabacteriën zijn vaak resistent tegen verschillende typen antibiotica. In Amsterdam werd bij MSM in de periode 2019-2021 een resistentieprevalentie gezien van 58% tegen azitromycine en 89% tegen ciprofloxacine.9 In Europa zijn er de laatste jaren ook uitbraken van multidrugresistente (MDR) of extensively drug resistant (XDR) shigellabacteriën.6^,7

De richtlijn van de Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI) adviseert bij diarree geen seks te hebben en na diarree standaard hygiënemaatregelen te treffen, zoals het grondig wassen van de handen, het onderlichaam en seksattributen, en het gebruik en regelmatig wisselen van condooms (bij oroanaal contact een opengeknipte condoom op de anus).8 Het Center for Disease Control and Prevention (CDC) geeft ook het advies om geen seks te hebben tot 2 weken nadat alle symptomen volledig verdwenen zijn.10

Lymphogranuloma venereum

Lymphogranuloma venereum (LGV) wordt veroorzaakt door enkele serotypen van Chlamydia trachomatis (L1, L2, L3).11 De overdracht vindt uitsluitend plaats bij seksueel contact door direct slijmvliescontact of indirect via vingers of speeltjes. LGV geeft met name anorectale klachten met proctitis (bloederige en/of slijmerige anale afscheiding) of proctocolitis met diarree en vaak systemische klachten, zoals koorts.11

Tot de eeuwwisseling werd LGV voornamelijk gezien in de tropen. Sinds 20 jaar komt de infectie steeds vaker voor in Nederland, aanvankelijk vooral onder MSM die leven met hiv, maar inmiddels ook steeds vaker bij MSM zonder hiv. In 2023 waren er 22% meer LGV-diagnoses dan in 2022. Vaak worden er co-infecties met andere soi gevonden.12^,13

Behandel LGV met doxycycline 2 dd 100 mg gedurende 21 dagen. Zonder behandeling kan LGV tot ernstige complicaties leiden, zoals anale stricturen en fistels.11 De LCI-richtlijn adviseert bron- en contactonderzoek van sekspartners tot 4 weken voor het begin van de klachten (of langer terug als het laatste seksuele contact langer geleden is) en om geen seksueel contact te hebben totdat de 21-daagse behandeling is afgerond. Om de kans op herinfectie te verkleinen, is het daarnaast belangrijk om vaste partners niet alleen te testen, maar ook direct blind mee te behandelen.14

Seksueel overdraagbare micro-organismen

Ook een aantal andere verwekkers van enteritis, proctocolitis en proctitis kan worden overgedragen bij seksueel contact (tabel).

Als de patiënt enteritis of proctocolitis via seksueel contact kan hebben opgelopen, is er een reden om naast bacteriologisch onderzoek ook volledig soi-onderzoek te doen. Bij zichtbare ulcera van of rond de anus is er een indicatie voor testen op het herpes-simplexvirus, Treponema pallidum (syfilis) en mpox door middel van PCR-tests (e-swab).3

Behandeling

Geef gezonde patiënten met enteritis liever geen antibioticum. Over het algemeen is enteritis self-limiting en bovendien zien we bij shigellabacteriën geregeld resistentie tegen antibiotica. Richt de behandeling in eerste instantie op de symptomen en het voorkomen van complicaties, zoals uitdroging. Geef zo nodig pijnstillers of ORS. Vooral bij immuungecompromitteerde personen kunnen ernstige ziekteverschijnselen of tekenen van ernstige dehydratie (hypotensie, verwardheid) reden zijn voor een ziekenhuisopname.18

Wacht bij patiënten met proctitis of proctocolitis en milde klachten bij voorkeur op de resultaten van het soi-onderzoek voor je de behandeling start. Bij veel klachten en sterke verdenking op soa kun je starten met syndroombehandeling gericht tegen chlamydia en gonorroe: doxycycline 100 mg 2 dd en een eenmalige gift ceftriaxon 500 mg i.m. Wanneer er ulcera zichtbaar zijn, geef je pijnstillers en wacht je op de uitslagen van het onderzoek naar het herpes-simplexvirus, Treponema pallidum (syfilis) en mpox.3^,11^,15^,17

Voor de verdere behandeling van soi verwijzen we naar bestaande richtlijnen, zoals de NHG-Standaard Het soa-consult en de CBO-richtlijn.11^,17