Praktijk

Vergeetachtigheid

Gepubliceerd
10 mei 2003

Samenvatting

Wind AW, De Vries H, Pijnenburg YAL. Vergeetachtigheid. Huisarts Wet 2003;46(5):267-71. Bij de diagnostiek bij vergeetachtigheid en andere cognitieve stoornissen moet eerst worden vastgesteld óf er wel sprake is van cognitieve stoornissen. Vervolgens sluit de huisarts behandelbare oorzaken, zoals depressie en somatische oorzaken uit en stelt hij vast of er sprake is van dementie. Is dit het geval, dan doet hij nadere diagnostiek naar comorbiditeit (somatisch en psychiatrisch), functionele beperkingen en de vorm van de dementie. Bij het vaststellen van cognitieve stoornissen en voor het differentiëren tussen de verschillende oorzaken hiervan, nemen anamnese en heteroanamnese en het afnemen van een eenvoudige cognitieve functietest, zoals de MMSE, een centrale plaats in. Met lichamelijk onderzoek en eenvoudig laboratoriumonderzoek kan de huisarts behandelbare somatische oorzaken van vergeetachtigheid opsporen. Met een CT-scan kunnen vooral behandelbare intracraniële oorzaken worden gevonden en met een MRI specifieke vormen van dementie. Diagnostiek moet niet alleen ziektegericht maar ook zorggericht zijn.

Van klacht naar probleem

Vergeetachtigheid is een klacht waarvoor patiënten vaker dan vroeger naar de huisarts gaan omdat zij niet meer zomaar aannemen dat ‘het bij het ouder worden hoort’. Vergeetachtigheid kan op zichzelf voorkomen, maar gaat vaak ook samen met andere cognitieve problemen, zoals traagheid, woordvindingsstoornissen en moeilijkheden met het abstract denken. De belangrijkste specifieke oorzaak van vergeetachtigheid is dementie. Angst voor dementie leeft sterk in onze maatschappij. Dit heeft te maken met angst voor ontluistering en verlies van autonomie. Angst voor dementie kan ertoe leiden dat huisartsen te maken krijgen met ongerustheid terwijl er nauwelijks sprake blijkt van vergeetachtigheid, maar ook dat huisartsen pas in een gevorderd stadium van dementie hiermee geconfronteerd worden. Het dagelijks functioneren en de stemming kunnen lijden onder vergeetachtigheid en andere cognitieve beperkingen. Met name in het beginstadium van dementie doen zich wel depressies en angstsyndromen voor. Bij alle ernstige oorzaken van vergeetachtigheid kunnen er op sociaal terrein problemen ontstaan doordat de patiënt zich terugtrekt uit sociale activiteiten zoals clubs, of doordat de vergeetachtigheid of de gedragsproblemen en het verlies van normbesef tot sociaal minder geaccepteerde situaties leiden (decorumverlies). Het is van groot belang om de klacht ‘vergeetachtigheid’ serieus te nemen, te proberen te objectiveren en een eventuele dementie in een relatief vroeg stadium vast te stellen. Op dat moment kan de huisarts onzekerheid wegnemen en beginnen met een anticiperend beleid, gericht op het handhaven van het functioneren en het voorkómen en beperken van gedragsstoornissen. Daarnaast is het de taak van de arts om beelden als depressie en delier te differentiëren van dementie en om de minder vaak voorkomende reversibele somatische oorzaken uit te sluiten.

Van probleem naar differentiële diagnose

Voor vergeetachtigheid en andere cognitieve stoornissen zijn de volgende oorzaken bekend.

Dementiesyndroom

Men spreekt van een dementiesyndroom indien minimaal twee van de volgende cognitieve stoornissen aanwezig zijn:1

  • stoornissen in het geheugen;
  • afasie, apraxie, agnosie (onvermogen objecten te herkennen);
  • stoornissen in de uitvoerende functies (abstraheren, logische gevolgtrekkingen maken, organiseren, plannen maken, doelgericht handelen);
  • vertraging van handelen en denken.

Deze stoornissen moeten verworven zijn en ze moeten zo ernstig zijn dat ze tot duidelijke beperkingen leiden in het sociaal of beroepsmatig functioneren. Daarnaast mogen de stoornissen niet uitsluitend voorkomen tijdens een delier. Naast deze stoornissen in cognitieve functies kunnen er niet-cognitieve verschijnselen aanwezig zijn: problemen met de stemming (depressie, prikkelbaarheid, euforie); gedragsveranderingen (ontremd gedrag, apathie), psychiatrische symptomen (hallucinaties en wanen) en problemen met de motoriek. Aan het dementiesyndroom kunnen verschillende aandoeningen ten grondslag liggen, waarvan de ziekte van Alzheimer en vasculaire dementie het meest voorkomen en vooral ouderen treffen. Frontotemporale dementie (de ziekte van Pick) is zeldzamer en begint vaak al vóór het 65e jaar. Volgens de definitie van dementie hoeven de geheugenproblemen niet op de voorgrond te staan. Dat is bij de meeste gevallen van dementie overigens wel het geval. Alleen frontotemporale dementie uit zich in het begin met name door gedragsverandering.

De kern

  • Alleen bij minimaal twee gestoorde cognitieve functies, verminderd functioneren en helder bewustzijn spreekt men van dementie.
  • Omdat de symptomen van dementie en depressie elkaar overlappen, is de diagnostiek van dementie niet eenvoudig.
  • Beïnvloedbare somatische oorzaken en comorbiditeit verdienen speciale aandacht.
  • Zorggerichte diagnostiek houdt rekening met belasting en belastbaarheid van de verzorger.

Dementie van het type Alzheimer. Deze vorm van dementie is gedefinieerd als een klinisch syndroom waarbij de geheugenstoornissen zich kenmerken door een verminderd vermogen om nieuwe informatie te leren of zich eerder geleerde informatie te herinneren.23 Woordvindingsstoornissen en andere taalstoornissen kunnen al vroeg optreden. Het beloop wordt gekarakteriseerd door een geleidelijk begin en een voortgaande cognitieve achteruitgang. Vasculaire dementie. Als het dementiesyndroom veroorzaakt wordt door vasculair bepaalde hersenschade wordt gesproken van vasculaire dementie (vroeger multi-infarctdementie). Hierbij moet er een relatie in tijd zijn tussen het ontstaan van de cerebrovasculaire aandoening en het dementiesyndroom, of door een plotseling begin, of door een stapsgewijze verergering van de cognitieve stoornissen.4 Dementie na een CVA valt hieronder. Er zijn veelal kenmerkende hersenafwijkingen op een CT- of MRI-scan te zien. Welke functies het meest achteruitgaan, hangt af van aangedane locaties in de hersenen. Het klinisch beeld kan behoorlijk wisselen; de patiënt functioneert de ene dag beter dan de andere. Dit maakt de omgang met patiënten met vasculaire dementie moeilijker. Ook doen zich bij deze patiënten relatief vaak depressies voor.5 Er zijn eigenlijk altijd risicofactoren voor hart- en vaatziekten aanwezig: hypertensie, diabetes, roken, hypercholesterolemie. Het zorgvuldig vaststellen hiervan is een belangrijk onderdeel van de diagnostiek met het oog op secundaire preventie. Mengvormen van dementie van het type Alzheimer en vasculaire dementie komen ook veel voor; niet altijd kan men een duidelijk onderscheid maken.

Methodologie

Elke bijdrage in de serie diagnostiek wordt volgens strikte criteria geschreven. Deze bijdrage is gebaseerd op een Medlinesearch over de periode 1985 tot en met november 2002 naar richtlijnen, reviews en empirisch onderzoek. Hierbij werd steeds een trefwoord voor de klacht: memory complaint of cognitive impairment of dementia, gecombineerd met een zoekterm over de huisartsgeneeskunde family practice of primary care, óf epidemiologie/besliskunde: incidence, sensitivity of specificity óf het diagnostisch proces: diagnosis differential, history-taking, physical examination of laboratory tests.

Mild cognitive impairment

Dit is een lichte vorm van cognitieve achteruitgang. Meestal is vooral het geheugen enigszins gestoord en zijn andere cognitieve functies intact. De prestaties bij neuropsychologisch onderzoek zijn minder goed dan men op grond van de leeftijd en opleiding zou verwachten. Het dagelijks functioneren is niet beperkt door de vergeetachtigheid. Er is dus geen sprake van dementie. Vroeger werd gedacht dat het bij deze stoornis om goedaardige ouderdomsvergeetachtigheid ging. Onlangs is echter gebleken dat bij follow-up gedurende 4 jaar ongeveer 50% toch een dementie ontwikkelt.67 Het is belangrijk bij deze groep patiënten de geheugenklachten te objectiveren, waarbij een goede hetero-anamnese en herhaald onderzoek nuttig zijn.

Amnestisch syndroom

Bij een amnestisch syndroom is de geheugenfunctie in ernstige mate aangedaan terwijl de andere cognitieve functies intact zijn. Het syndroom van Korsakoff is er een voorbeeld van, maar meestal blijkt een amnestisch syndroom een voorstadium van dementie van het type Alzheimer te zijn.

Somatische oorzaken

Velerlei somatische ziekten gaan gepaard met cognitieve stoornissen en vergeetachtigheid. Een deel ervan is vrij zeldzaam. Interngeneeskundige aandoeningen komen relatief vaak voor. Het kan dan gaan om schildklierfunctiestoornissen (met name hypothyreoïdie), hart- en longafwijkingen, anemie, diabetes, nierfunctiestoornissen, elektrolytstoornissen en vitaminegebrek (met name vitamine B 12 en foliumzuur). Ook excessief alcoholgebruik kan via leverfunctiestoornissen en vitaminegebrek nogal eens leiden tot cognitieve stoornissen en een amnestisch syndroom veroorzaken (Korsakoff-syndroom). Ten slotte leidt een aantal neurologische aandoeningen tot cognitieve afwijkingen, zoals de ziekte van Parkinson, CVA, subduraal hematoom, NPH (normale druk hydrocefalus, gekenmerkt door de trias: cognitieve stoornissen, loopstoornissen en incontinentie).89 Problemen met zintuigen als oren en ogen kunnen tot schijnbaar cognitieve stoornissen leiden; de omgeving denkt dat de patiënt het niet meer goed weet, terwijl hij het gewoon niet verstaan heeft. Onderzoek naar een mogelijke somatische oorzaak is van groot belang om een behandelbare aandoening op het spoor te komen.

Depressie

Vergeetachtigheid treedt nogal eens op in het kader van een depressie. Door gebrek aan aandacht is dan het inprenten van nieuwe informatie gestoord en door onvoldoende interesse kan het oproepen van opgeslagen informatie problemen opleveren. Andersom is het zo dat beginnende dementie gepaard kan gaan met stemmingsstoornissen. Depressieve klachten blijken cognitieve achteruitgang te voorspellen.10 Soms is het onmogelijk om vast te stellen wat de oorzaak is. Men kan overwegen om een proefbehandeling met antidepressiva te geven.

Overige psychische en sociale problemen

Patiënten met surmenage of nerveusfunctionele klachten klagen vaak over vergeetachtigheid of concentratiestoornissen. Kenmerkend is de afwezigheid van een objectieve vermindering van het cognitief prestatieniveau.

Epidemiologie

Hoe vaak de klacht vergeetachtigheid voorkomt in de algemene bevolking is niet precies bekend. De huisarts wordt door 1 per 1000 ingeschreven patiënten per jaar geraadpleegd in verband met geheugen- of concentratiestoornis als contactreden aan het begin van een episode. Hierbij gaat het dus niet alleen om vergeetachtigheid, maar ook om andere cognitieve klachten. De incidentie van deze klachten in de huisartsenpraktijk neemt duidelijk toe met de leeftijd: bij 65-75-jarigen is deze 3 per 1000 en bij mensen ouder dan 75 jaar 5 per 1000.11 Uit recente gegevens afkomstig uit het Transitieproject blijkt dat de huisarts bij geheugen-/concentratiestoornissen aan het begin van de episode in 60% van de gevallen geen andere diagnose stelt dan de symptoomdiagnose. Over een meer gedetailleerde verdeling van de oorzaken van vergeetachtigheid waar huisartsen mee te maken krijgen, zijn geen gegevens voorhanden. De ziekte van Alzheimer maakt ongeveer 70% uit van alle dementiegevallen, gevolgd door vasculaire dementie en mengvormen van die twee. Uit recent onderzoek blijkt dat ook de dementie met Lewy lichaampjes (DLB) en frontotemporale dementie (FTD) een relatief grotere plaats gaan innemen als oorzaak van dementie.12 Een hoge leeftijd is de grootste risicofactor: de prevalentie van dementie onder 65-plussers bedraagt bij Europees bevolkingsonderzoek 6,3%.13 Ze varieert van 1% bij 60-64-jarigen tot 32% bij 90-94-jarigen. Ook de incidentie neemt sterkt toe met de leeftijd. Uitgaande van deze cijfers en rekening houdend met verpleeghuisbewoners heeft een huisarts met een normpraktijk met gemiddelde leeftijdsopbouw ongeveer 17 demente patiënten in zijn praktijk en krijgt hij er 3 à 4 nieuwe demente patiënten per jaar bij.

Diagnostiek in de huisartsenpraktijk

Voorgeschiedenis

Met het oog op een mogelijke vasculaire dementie en dementie van het type Alzheimer is het van belang na te gaan of er hart- en vaatziekten of cardiovasculaire risicofactoren in de voorgeschiedenis aanwezig zijn. Een voorgeschiedenis van overmatig alcoholgebruik verdient aandacht. Een eerder doorgemaakte depressie maakt de kans op een recidief iets groter. Een recent hoofdtrauma maakt dat men rekening moet houden met het bestaan van een subduraal hematoom. Ook de ziekte van Parkinson en aids zijn relevant.

Anamnese

Bij vergeetachtigheid is het van wezenlijk belang om naast een anamnese ook een betrouwbare heteroanamnese af te nemen. Alleen dan krijgt de huisarts voldoende betrouwbare informatie en een compleet beeld.14

Bewijskracht

In dit artikel wordt bij een aantal belangrijke diagnostische stappen de mate van bewijskracht uitgedrukt met behulp van de volgende letters:

  • voldoende bewijskracht
  • aanwijzingen of indirect bewijs
  • consensus uit richtlijnen en standaarden

De huisarts vraagt naar de aard van de geheugenklachten: waaraan kan de patiënt het merken? Gaat het om namen van personen veraf of dichtbij, afspraken, boodschappen? Is de patiënt vaak dingen kwijt? Vergist hij zich in de tijd of in de weg? Betreft het relevante zaken of bijzaken? Hoe zijn de aandacht en de concentratie? Belemmeren de klachten het functioneren? Men kan de geheugenfunctie het beste peilen met gerichte vragen: Welke dag is het vandaag? Wat heeft u gisteren gedaan/gegeten? Ook kan de huisarts bijvoorbeeld vragen naar nieuwsitems en gebeurtenissen. Tevens vraagt de huisarts in de (hetero)anamnese naar klachten over andere cognitieve functies: begrip, overzicht, oordelen, taal, handelen, ruimtelijk inzicht. Hierbij gaat het ook weer over veranderingen ten opzichte van het vroeger functioneren. Zijn er veranderingen in het taalgebruik opgevallen? Vergist iemand zich bij het maken van zinnen, of in de uitspraak van woorden of worden woorden verhaspeld? Vervolgens probeert de huisarts een beeld te krijgen over de duur en het beloop: is er een begin aan te geven? Is er langzame achteruitgang of zijn er hele periodes van stilstand of zelfs vermindering van de klachten?

Klagen over het geheugen

Er werd wel gedacht dat wie zelf klaagde over zijn geheugen, niet dement was (maar bijvoorbeeld depressief), omdat de patiënt bij dementie geen ziekte-inzicht heeft en zelf niet merkt dat hij slecht onthoudt. Dit blijkt niet op te gaan. Mensen die klagen over hun geheugen, hebben meer kans om dement te worden,1516 en in een vroeg stadium van dementie hebben patiënten vaak zelf in de gaten dat er dingen misgaan. Toch zal de kans op dementie groter zijn indien de omgeving (partner) van de patiënt klaagt over het geheugen van de patiënt, met name indien het dagelijks functioneren gestoord is.

Het is belangrijk te vragen naar het praktisch en sociaal functioneren. Indien de patiënt functies neerlegt ‘omdat het niet meer gaat’, vraag dan door naar wát er niet meer gaat. Indien de patiënt nog wel handwerkt of knutselt, vraag dan of dit op hetzelfde niveau gaat als voorheen. Houdt men vast aan bekende patronen of maakt men gebruik van nieuwe? Hoe is het praktisch handelen? Heeft de patiënt meer moeite met nieuwe apparatuur in huis? Voor de differentiatie van oorzaken van vergeetachtigheid zijn de somatisch gerichte algemene en tractusanamnese van belang. Hiermee kan de huisarts oorzaken van een delier opsporen en somatische oorzaken van een dementie uitsluiten. Bovendien kan hij hiermee eventuele comorbiditeit vaststellen waarvoor nog geen aanknopingspunten waren. Ten slotte probeert de huisarts zich een beeld te vormen van eventuele veranderingen in de overige psychische functies, zoals de stemming en het gedrag, en dan met name apathie, interesseverlies en prikkelbaarheid. Zijn er psychiatrische symptomen, zoals wanen en hallucinaties? Is de patiënt achterdochtig, angstig of somber? Gaat hij anders om met emoties? Naast de genoemde gedragsveranderingen kan het ook gaan om onzekerheid, afhankelijkheid, traagheid, rigiditeit, ontremming en façadegedrag. Het afnemen van een cognitieve functie test, bijvoorbeeld de MMSE (Mini-Mental State Examination), heeft een aantal voordelen:

  • Verschillende cognitieve functies worden getest.
  • Er bestaan normen voor de interpretatie (afhankelijk van leeftijd en opleiding).
  • Men kan het beloop objectiveren door de test na een tijd te herhalen.

De sensitiviteit van de MMSE is matig (31-85%), de specificiteit goed (80-100%).17181920 De uitkomst van de test wordt onder andere beïnvloed door het opleidingsniveau van de patiënt en zijn leeftijd. Er zijn leeftijdsafhankelijke normen opgesteld.212223 In het algemeen wijst een somscore lager dan 24 op cognitieve stoornissen. Ook culturele verschillen hebben invloed op de uitkomst.24 Het afnemen van de test vergt niet veel tijd en vraagt geen specifieke vaardigheden. De MMSE bleek in recent onderzoek in de Nederlandse huisartsenpraktijk overigens geen meerwaarde te hebben boven het toepassen van specifieke diagnostische richtlijnen in de NHG-Standaard.25

Een vermoeden van dementie als oorzaak van cognitieve problemen kan men niet in één consult bevestigen. Er zijn meerdere contacten voor nodig, waaronder ten minste eenmaal een huisbezoek.14

Lichamelijk onderzoek

Het lichamelijk onderzoek is gericht op het vinden van somatische oorzaken die de vergeetachtigheid kunnen verklaren, maar ook om een indruk te krijgen van de vorm van een eventuele dementie en of er sprake is van comorbiditeit. De NHG-Standaard Dementie raadt aan in alle gevallen het volgende onderzoek te verrichten:14

  • inspectie van huid en slijmvliezen (anemie);
  • bloeddrukmeting, auscultatie van hart en longen (vasculaire dementie);
  • oriënterend neurologisch onderzoek: looppatroon, gezichtsveld, motoriek gelaat en extremiteiten (intracraniële afwijkingen, ziekte van Parkinson).

Inmiddels is verschenen: De Jongh TOH, De Vries H, Grundmeijer HGLM, redactie. Diagnostiek van alledaagse klachten I. Bouwstenen voor rationeel probleemoplossen. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 2002. ISBN 90-313-3759-5. In de serie Diagnostiek in H&W worden een aantal hoofdstukken uit dit boek in bewerkte vorm geplaatst.

Daarnaast kan het onderzoek worden uitgebreid als de anamnese of de bevindingen daar aanleiding toe geven (bijvoorbeeld visus, gehoor). Met name de combinatie van aanwijzingen voor atherosclerose en focale afwijkingen bij het neurologisch onderzoek wijst op vasculaire dementie. Bij dementie van het type Alzheimer zijn er geen specifieke bevindingen bij het lichamelijk onderzoek.

Aanvullend onderzoek

Het aanvullend onderzoek is gericht op het vinden van somatische oorzaken van vergeetachtigheid en op comorbiditeit. De aanbevelingen op dit gebied, die in verschillende nationale richtlijnen te vinden zijn, berusten voornamelijk op consensus en zijn niet gebaseerd op empirisch onderzoek.26 Daarom wordt aanbevolen om een beperkt pakket bepalingen te verrichten: Hb, Ht, MCV, BSE, glucose, TSH en kreatinine.14 Ofschoon hypothyreoïdie bij ouderen veel voorkomt zonder dat de diagnose gesteld is, is het de vraag in hoeverre dit tot cognitieve problemen leidt. Overig aanvullend onderzoek geschiedt op indicatie.14 Zo bepaalt de huisarts bijvoorbeeld bij diureticagebruik het natrium en kalium, bij deficiënte voeding of alcoholmisbruik foliumzuur, vitamine B 12, B 1 en leverenzymen. Het is niet ongebruikelijk om uitgebreider bloedonderzoek bij alle patiënten te laten verrichten, ook al omdat instanties waarnaar de huisarts patiënten verwijst, bijvoorbeeld de afdeling ouderen van het RIAGG, dit vaak vragen. Het is echter niet aangetoond dat correctie van vitaminedeficiënties leidt tot verbetering van het mentaal functioneren.14 Afhankelijk van de bevindingen bij lichamelijk onderzoek kan de huisarts wanneer hij ernstige longafwijkingen of hartfalen vermoedt, een X-thorax en/of een ECG aanvragen.

Specialistisch onderzoek

Ziektegerichte diagnostiek is aangewezen om oorzaken van de vergeetachtigheid beter te kunnen differentiëren. Beeldvormende diagnostiek van het cerebrum (CT-scan, MRI) wordt bij vergeetachtigheid in elk geval verricht als er aanwijzingen zijn voor een behandelbare intracraniële oorzaak, zoals een subduraal hematoom of NPH. Dit is onder meer het geval bij een snel progressief beloop. Ook het optreden van cognitieve stoornissen bij patiënten jonger dan 65 jaar is een indicatie voor beeldvormend onderzoek.14 CT-onderzoek is vooral van belang voor het uitsluiten van behandelbare oorzaken, terwijl MRI-onderzoek geschikt is om positieve aanknopingspunten te vinden voor een bepaalde vorm van dementie, zoals hippocampusatrofie bij de ziekte van Alzheimer. Voor het stellen van de diagnose vasculaire dementie is formeel beeldvormend onderzoek van de hersenen nodig. Indien de diagnose echter al duidelijk is, heeft het verrichten van een scan nauwelijks meerwaarde. Beeldvormende diagnostiek is voor het stellen van de diagnose dementie van het type Alzheimer formeel niet nodig. Deze diagnose wordt gesteld op grond van het klinisch beeld. Daarbij geldt dat hoe meer dit beeld voldoet aan de klassieke criteria voor dementie van het type Alzheimer en de patiënt geen bijkomende aandoeningen heeft, er des te minder reden is voor aanvullende diagnostiek. Door gericht neuropsychologisch onderzoek kan precies vastgelegd worden welke functies aangedaan zijn en welke functies behouden zijn. Dit geeft naast meer zekerheid over de diagnose ook handreikingen voor de praktijk: kan iemand nog verhuizen, een reis maken, zijn eigen medicatie beheren?

Met zorggerichte diagnostiek probeert men een compleet beeld te krijgen van het functioneren van de patiënt en diens omgeving met het oog op de behandeling en begeleiding. Aandacht voor de verzorger van de demente patiënt is van cruciaal belang. In de thuissituatie kan een sociaal-geriater van de RIAGG of een verpleeghuisarts door een huisbezoek af te leggen een advies formuleren voor de huisarts. Ook kan de afdeling Ouderen van de RIAGG zorggerichte diagnostiek leveren. Op geriatrische afdelingen en de geheugenpolikliniek vinden zowel ziekte- als zorggerichte diagnostiek plaats.

Literatuur

Reacties

Er zijn nog geen reacties

Verder lezen