Nieuws

Verpleegkundigen die artsen vervangen

1 reactie
Gepubliceerd
14 maart 2019
Mensen leven steeds langer en kampen vaker met chronische aandoeningen en multimorbiditeit. De eerstelijnszorg komt daarmee meer onder druk te staan, waardoor er een tekort aan artsen kan ontstaan. Daarom zien we wereldwijd dat verpleegkundigen zorg gaan leveren die eerder in handen van artsen was. Volgens een Cochrane-review met een beperkt aantal onderzoeken kan geprotocolleerde zorg door verpleegkundigen minstens even goed zijn als zorg door artsen.
Vervanging
© iStock

Een Cochrane-review laat zien wat er gebeurt wanneer verpleegkundigen in plaats van artsen eerstelijnsgezondheidszorg gaan leveren. De auteurs selecteerden achttien gerandomiseerde trials uit verschillende landen, met in totaal 48.669 patiënten.1 Ze vergeleken de zorg door verpleegkundigen met die door artsen. De onderzochte zorg varieerde: diagnostiek, behandeling, verwijzing, leefstijlbegeleiding, management van chronische aandoeningen en telefonische triage. De uitkomstmaten waren individuele gezondheidseffecten en patiënttevredenheid, zorg volgens richtlijnen, en omvang en kosten van het zorggebruik.

Effecten

Er waren drie trials met patiënten met cardiovasculaire aandoeningen en diabetes als onderwerp, twee Nederlandse en een Amerikaanse. Uit een meta-analyse voor bloeddrukwaarden bleek dat verpleegkundige zorg de waarden iets verbeterde, zowel voor de systolische (gemiddeld verschil -3,73 mmHg, 95%-BI -6,02 tot -1,44) als voor de diastolische waarde (-2,54, 95%-BI -4,75 tot -0,52). Meta-analyses voor HbA1c en cholesterol lieten geen verschil zien tussen verpleegkundigen en artsen.

Tien trials maten de patiënttevredenheid, die wat hoger was bij verpleegkundige zorg dan bij zorg door artsen (gestandaardiseerd gemiddeld verschil 0,08, 95%-BI 0,01 tot 0,15), maar dit hing samen met de klachten van de patiënt.

Of de eerstelijnszorg door deze vervanging van zorg goedkoper wordt, is niet duidelijk. De consulten van de verpleegkundigen duurden in het algemeen 39% langer (95%-BI 30% tot 52%) en verpleegkundigen lieten hun patiënten vaker terugkomen (RR 1,19, 95%-BI 1,07 tot 1,33).

Beschouwing

De conclusie dat verpleegkundige zorg op zijn minst even goed kan zijn als die door artsen, is gerechtvaardigd, zeker wanneer we naar de bloeddruk- en HbA1c-waarden bij diabetespatiënten kijken. Begeleiding van (onder anderen) patiënten met diabetes behoort tot de taak van de praktijkondersteuner (poh), die gezien de gehanteerde definitie van ‘verpleegkundige’ binnen het bestek van de review valt. Uit een onderzoek van het NIVEL bleek dat de inbreng van poh’s niet zozeer tot taakverlichting van de huisarts leidt, als wel tot betere eerstelijnszorg voor patiënten met diabetes. Patiënten met deze aandoening hebben ruim drie keer vaker contact met de poh dan met de huisarts. Deze patiënten zijn over het algemeen tevreden. Tot zover sluiten deze bevindingen aan bij de conclusies uit de review.2

Alle trials in de review vertoonden tekortkomingen en bij het trekken van conclusies is daarom enige voorzichtigheid geboden.

In de review doen de auteurs suggesties om verpleegkundigen (poh’s) meer te laten doen. Zij stellen dat, met de juiste opleiding, verpleegkundigen bijvoorbeeld in dunbevolkte gebieden met bevolkingskrimp de verantwoordelijkheid kunnen krijgen voor de ouderenzorg of voor de zorg aan patiënten met laagcomplexe aandoeningen.

De auteurs van de review raden aan om verder onderzoek te doen naar de vereiste opleidingsniveaus. Dit sluit aan bij de Nederlandse discussie over het opleidingsniveau van poh’s. De complexiteit van de ouderenzorg vraagt immers om een generalistische blik die buiten de geprotocolleerde zorg kan kijken en dat vergt competenties die de meeste poh’s niet hebben. Daarom hebben relevante werkgevers- en werknemerspartijen besloten dat de praktijkverpleegkundige huisartsenzorg (PVH) de eerstelijnszorg zal komen versterken. Deze PVH zal worden opgeleid aan een nieuwe bachelor- of nursing-opleiding. Het competentieprofiel is in de zomer van 2018 bekrachtigd.3 Daarnaast blijven poh’s werkzaam die geprotocolleerde taken uitvoeren bij patiënten met (veelal enkelvoudige) chronische aandoeningen.

Van Gunst S. Verpleegkundigen die artsen vervangen. Huisarts Wet 2019;62:DOI:10.1007/s12445-019-0060-8.
Mogelijke belangenverstrengeling: niets aangegeven.
Dit is een PEARLS, bruikbare wetenschap voor de werkvloer op basis van de Cochrane Database of Systematic Reviews.

Literatuur

Reacties (1)

j.mulder 25 april 2019

In H&W van maart 2019 schrijft S. van Gunst een artikel over verpleegkundigen die artsen vervangen.1 Dit wordt geschreven op basis van het Cochrane-review met als titel ‘Nurses as substitutes for doctors in primary care.2 S. van Gunst refereert juist naar ons artikel, behalve als het gaat om de inclusie van artikelen over de POH in het review. Enkel studies waarbij de zorg door een geregistreerd verpleegkundige vergeleken werd met dezelfde zorg door een arts werden geïncludeerd in het review, waarbij tevens het 'eerste' contact . De POH is echter niet altijd een geregistreerd verpleegkundige. Onder geregistreerd verpleegkundigen werden praktijkverpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en andere verpleegkundigen verstaan. Het review laat zien dat geregistreerd verpleegkundigen die taken van artsen overnemen in de huisartsenpraktijk minimaal even goede kwaliteit van zorg leverden. Patiënten zijn iets meer tevreden over de zorg die verleend werd door verpleegkundigen dan zorg die verleend werd door artsen. De duur van het consult van verpleegkundigen in dit onderzoek was gemiddeld 39% langer dan de duur van het consult van artsen. Er lijken geen verschillen in het voorschrijf- en verwijsgedrag van artsen en verpleegkundigen. Wel lijken patiënten iets vaker terug te komen bij een gepland consult bij de verpleegkundigen dan bij de arts. Over de kosteneffectiviteit kon op basis van de geïncludeerde studies geen uitspraak worden gedaan. Wij zijn van mening dat de resultaten van dit onderzoek (deels) generaliseerbaar zijn naar de praktijkverpleegkundige huisartsenzorg (PVH) die in Nederland opgeleid gaan worden, maar dat deze niet een op een van toepassing zijn voor de inzet van de huidige POH's. Of de uitkomsten volledig generaliseerbaar zijn, is mede afhankelijk van de zelfstandige bevoegdheden die de PVH zal krijgen onder andere ten aanzien van zelfstandige bevoegdheid om medicatie voor te schrijven en naar medisch specialistische zorg te verwijzen.

 

Dr. M. Laurant & Dr. A. van Vught

Lectoraat Organisatie van Zorg en Dienstverlening, Hogeschool van Arnhem en Nijmegen 


Referenties

  1. Van Gunst S. Verpleegkundigen die artsen vervangen. Huisarts Wet 2019;62(4):62. DOI:10.1007/s12445-019-0060-8.
  2. Laurant M, van der Biezen M, Wijers N, Watananirun K, Kontopantelis E, van Vught AJAH. Nurses as substitutes for doctors in primary care. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 7. Art. No.: CD001271. DOI: 10.1002/14651858.CD001271.pub3