Wetenschap

Visie op de huisarts, een Brownse beweging

Door
Gepubliceerd
10 mei 2002

In een hoekje van hun website publiceerden LHV en NHG op 1 maart de conceptvisie over de huisartsenzorg, de afsluiting van een jaar durende discussie in de beroepsgroep over taak en functie van de huisarts in 2012. 1 Over dat voorlopige resultaat ben ik nogal teleurgesteld. De uitkomst van het hele project is sterk gericht op de organisatie: huisartsen gaan in de toekomst werken in samenwerkingsverbanden ondersteund door assistenten, praktijkondersteuners en managers. De solist houdt op te bestaan. Het visieproject vond zijn oorsprong in de onvrede van huisartsen met de werkdruk, honorering, eisende patiënten en in het gevoel van een gebrek aan waardering. De huidige situatie lijkt wel wat op de periode waarin het NHG ontstond en drie jaar later de Woudschotenconferentie plaatsvond. 2, 3 Ook toen was er een huisartsentekort, vonden huisartsen dat patiënten veel te vaak kwamen en was er onvrede over de honorering. Maar in de jaren vijftig werd de discussie ook inhoudelijk gevoerd en was de uiteindelijk geformuleerde visie vooral ideologisch getint: zorg voor de gezondheid van mensen die zich aan de zorg van die dokter toevertrouwen. 2 Het vernieuwende was dat de huisartsgeneeskunde een wetenschappelijke discipline diende te worden en een academische verankering moest krijgen om te kunnen bestaan temidden van alle andere specialismen. De inhoudelijke aspecten en de idealen van de huisarts zijn nu vrijwel naar de achtergrond geschoven. In het 47 pagina's tellende rapport vond ik de woorden ideologie en idealisme alleen op pagina 45, in het toetje, de epiloog; een opvatting over huisartsgeneeskunde als een uitdagende wetenschap 4 is helemaal verdwenen. Het is goed dat de conceptvisie er is; de discussie kan nu ook in het openbaar beginnen. Laat ik me voorlopig maar beperken tot twee grote manco's die niets met organisatie, maar alles met de kern van de huisartsgeneeskunde te maken hebben:

  • het gebrek aan het patiëntenperspectief;
  • en de onduidelijke keuze voor de medische as.

Het patiëntenperspectief

Bij een nieuwe visie lijkt mij een heldere kijk op het belang van de relatie met de patiënt een basale voorwaarde waarbij onder meer duidelijke ideeën over verantwoordelijkheid en continuïteit niet mogen ontbreken. De keus om de problemen van de huisarts als uitgangspunt te kiezen, lijkt me op zijn minst discutabel. Huisartsgeneeskunde is bij uitstek het specialisme waarvan het bestaansrecht bepaald wordt door de relatie met de patiënt: de vragen van patiënten bepalen voor een belangrijk deel onze rol. Huisartsen kunnen hun vak dus maar ten dele zelf definiëren en een eenzijdige formulering is dus vragen om problemen. De auteurs van het visierapport vinden hun beschrijving van het werk van de huisarts en vooral de filosofie daarachter aanzienlijk anders dan de oorspronkelijke Woudschotendefinitie. Het handelsmerk is nu ‘huisartsen bieden zorg en begeleiding aan hun patiënten en hun omgeving op een persoonsgerichte, continue en toegankelijke manier’ en het was eerder ‘het aanvaarden van de verantwoordelijkheid voor een continue, integrale en persoonlijke zorg voor de gezondheid van de zich aan hem toevertrouwende individuele mensen en hun gezinnen’. 1, 5 Het verschil zit volgens de auteurs in de veranderde opvattingen over het werk van de huisarts. In de oude opvatting zou het gaan om ‘solitair werken, zelf alles doen, en cynisme’ (het staat er letterlijk zo op pagina 30). In de nieuwe visie gaat het om ‘teamwerk, delegeren, beroepstrots en durven kiezen’. Ik snap helemaal niks van deze tegenstelling. Niet alleen is de beschrijving van de oude motivatie ver bezijden de waarheid, ook lijken de opstellers het werkelijke verschil tussen de twee definities van het werk van de huisarts geheel te missen, namelijk het verschil in opvatting over de verantwoordelijkheid van de dokter voor de gezondheid van de patiënt. Nam de huisarts vroeger expliciet de verantwoordelijkheid voor de gezondheid van de patiënt, nu lijkt dat uit de mode. Het begrip verantwoordelijkheid voor gezondheidsproblemen komt in de nieuwe visie alleen voor in een beschrijving over continuïteit en in een verklaring dat huisartsen eindverantwoordelijk zijn voor de behandeling van de patiënt. Het verschil met de jaren vijftig zit hem juist in het anders omgaan met verantwoordelijkheden door huisarts en patiënt. Het paternalisme, dat in de oorspronkelijke definitie zat ingebakken, is verlaten. 6 De relatie tussen de geneeskunde en de patiënt is niet meer een eenzijdig door de dokter gedicteerde ‘behandelovereenkomst’. Patiënten willen meer invloed bij beslissingen over diagnostiek en therapie. Maar lang niet iedereen is mondig, nu niet en ook in 2012 niet. Hoe ver gaat die mondigheid van patiënten? Wanneer moeten we als huisarts wel gewoon verantwoordelijkheid voor keuzen nemen en ‘advocaat’ van de patiënt zijn? 7 Juist op dergelijke vragen had ik in de visie een antwoord verwacht.

De noodzaak tot het formuleren van een nieuwe visie is deels uitgelokt door twijfels over het nut en haalbaarheid van continuïteit in de zorg. Continuïteit valt volgens het rapport uiteen in persoonlijke continuïteit en zorg over langere tijd. Maar continuïteit is ook een begrip dat prima past in meer aandacht voor het verhaal en de vraag van de patiënt. Niet de arts die hulp verleent moet de continue factor zijn, maar de patiënt die zorg krijgt; in het krijgen van hulp zit de continuïteit. 8 Huisartsen maken continuï-teit door het opbouwen van kennis over ziekten en ziektegedrag van individuele patiënten. Zonder die kennis functioneert de huisarts minder goed en in die zin is continuïteit een diagnostisch en therapeutisch instrument. 9 Maar dat betekent dat de huisarts niet als vanzelfsprekend ook eindverantwoordelijk is voor het leveren van continuïteit, niet in persoon en misschien zelfs wel niet in tijd. Als we zo naar continuïteit kijken, krijgt de discussie over de plaats van spoedeisende zorg en shoppende patiënten ook een ander perspectief. Het is immers aan de patiënt of de continuïteit bij de aangeboden klacht belangrijk is of niet. De huisarts dient ervoor te zorgen dat zijn diagnostisch en therapeutisch instrument voldoende scherp blijft. De nieuwe visie ziet het beheer van het medisch dossier als kerntaak van de huisarts; op die manier kan de continuïteit bewaakt worden. Dat is ongetwijfeld zo, maar waarom zou in 2012 de patiënt niet zijn eigen dossier kunnen beheren? Hoewel de huisarts in de nieuwe visie zich minder verantwoordelijk opstelt voor het wel en wee van de patiënt, kiest men op dit punt een paternalistisch uitgangspunt, dat geen recht doet aan de toenemende invloed van patiënten op de door hen gewenste zorg.

De medische as

Huisartsgeneeskunde heeft zich met grote golven bewogen tussen ‘zorg voor alles’ en een medisch specialisme. De ontwikkeling van echte huisartsgeneeskundige kennis over chronische ziekten én over alledaagse kwalen maakt de huisarts meer medicus dan in de jaren zeventig. Hoewel de aandacht voor simpele levensproblemen ook tot een van gebieden van de huisartsgeneeskunde gerekend kan worden, 10 ligt het accent toch vooral op de geneeskunde. Patiënten laten zich niet in de tijd, maar ook in hun problemen niet opdelen en huisartsen werken dus sinds het begin van de jaren negentig weer meer en beter samen met medisch specialisten, zeker bij de behandeling en begeleiding van chronische patiënten. In de nieuwe visie wordt weliswaar her en der melding gemaakt van medische zorg, maar in het samenvattende handelsmerk is er niets medisch meer over. Huisartsgeneeskunde blijft volgens mij geneeskunde: met aandacht voor diagnostiek en therapie van somatische en psychiatrische klachten en aandacht voor de diagnostiek van psychosociale problemen. 11 Als we dat willen, moeten we wel een poging ondernemen tot omschrijving van de begrippen ‘ziekte en gezondheid’. Was de ziektedefinitie in de jaren vijftig bijzonder breed, de slinger van de klok lijkt terug te zijn: geneeskunde gaat over biologische processen die lichamelijke of gedragsproblemen geven. Huisartsgeneeskunde gaat volgens mij – bijna vanzelfsprekend – ook over zorgen van de patiënt dat er iets biologisch mis is, over ongerustheid dus. Geneeskunde gaat echter niet over problemen in relaties, of dat nu problemen zijn tussen ouders en kinderen, echtelieden of tussen werkgevers en werknemers. Het is een groot gemis dat in het hele visierapport deze discussie vrijwel ontbreekt. Daardoor ontberen we straks, bij het opstellen van het takenpakket, scherpe instrumenten om uit te maken wat wel of niet in ons vak thuishoort.

Conclusie

Er valt nog veel meer over het visierapport te schrijven. Zo is ook het begrip poortwachter uit de visie verdwenen; het figureert alleen nog in de noten. Of dat erg is, is een tweede, maar een paar zinnen over het verlaten van deze functie in de hoofdtekst hadden geen kwaad gekund. Zeker omdat door onszelf en ook door de politiek het begrip poortwachter als een metafoor voor de Nederlandse huisarts is gebruikt. Het visierapport gaat in de uiteindelijke conclusie ook nauwelijks in op de enorme toename van kennis en de noodzaak tot kennismanagement door huisartsen. Het hele begrip evidence-based medicine wordt geen enkele keer genoemd. Alleen als huisartsen adequaat kunnen omgaan met wetenschappelijk gefundeerde kennis kunnen ze ‘state-of-the-art’-geneeskunde leveren die patiënten van hen verwachten. En alleen als ze die zorg leveren, hebben ze bestaansrecht.

De nieuwe visie is een breed gedragen poldermodel: het berust op onze eeuwenoude manier van het water buiten de deur houden. Een visie moet toch over de dijken heen kijken, naar de wensen van patiënten en naar ontwikkelingen elders? Voorzover dat gedaan is, is er in het rapport weinig van terug te vinden.

Twee belezen en bevlogen heren, Buma en Huygen, formuleerden in 1959 de oude Woudschotendefinitie. 2 Na het huidige breed aangepakte visieproject zijn we helaas niet veel verder. Inhoudelijk zijn er vooral ongerichte ideeën, als Brownse bewegingen onder een dekglaasje. De nieuwe visie is vooral een goed, maar zeker niet visionair stuk over de organisatie van de huisartsenzorg, zinvol, maar het is niet genoeg. De visie schiet tekort om straks daadwerkelijk keuzen in de inhoud van het takenpakket te maken. Dat kan ons straks nog flink opbreken.

Literatuur

Reacties

Er zijn nog geen reacties

Verder lezen