De kern
-
Adviseer foliumzuursuppletie vanaf 4 weken voor de conceptie tot 10 weken amenorroeduur.
-
Beperk de inname van vitamine A tijdens de zwangerschap tot maximaal 3000 mcg per dag.
-
Er zijn op dit moment geen eenduidige richtlijnen over het gebruik van vitamine D tijdens de zwangerschap.
-
Het gebruik van multivitaminepreparaten is over het algemeen niet nodig.
Patiënten kunnen op het spreekuur vragen hebben over de rol van vitamines tijdens de zwangerschap en advies vragen over vitaminesuppletie als zij een actieve kinderwens hebben of al zwanger zijn. Sommige patiënten willen graag onderzoek naar hun vitaminestatus.
Vitamines zijn organische verbindingen die als co-enzym of regulator van het metabolisme een essentiële rol spelen in verschillende processen, maar die door het lichaam zelf niet of onvoldoende kunnen worden aangemaakt. Vitamines komen in kleine hoeveelheden in de voeding voor.
Etiologie en pathogenese
Foliumzuur (vitamine B11)
Foliumzuur speelt als co-enzym een rol in de synthese van DNA en RNA. Tijdens de zwangerschap is de behoefte aan foliumzuur relatief hoog en in weefsels met snelle celdeling kunnen zich tekorten manifesteren. De relatie tussen foliumzuurdeficiëntie en neuralebuisdefecten is bekend sinds 1965.1 Foliumzuur komt in kleine hoeveelheden voor in groene groente, vlees, volkorenproducten en zuivel.
Vitamine A
Dit vetoplosbare vitamine speelt een rol in onder andere de genexpressie, embryonale ontwikkeling en de visus. Vitamine A komt van nature voor in onder andere schaaldieren en leverproducten, en wordt toegevoegd aan verschillende zuivelproducten, zoals margarine. Een te hoge inname kan een teratogeen effect hebben.1
Vitamine B12
Vitamine B12 is als co-enzym onder andere betrokken bij de vorming van erytrocyten en beïnvloedt ook het foliumzuurmetabolisme. Vitamine B12 komt alleen voor in dierlijke producten zoals melk, vlees en eieren. Een vitamine B12-deficiëntie kan anemie en – secundair – foliumzuurdeficiëntie veroorzaken. Er zijn aanwijzingen dat de behoefte aan vitamine B12 tijdens de zwangerschap licht verhoogd is.2
Vitamine D
Dit vitamine is van belang bij de botaanmaak en calciumabsorptie uit voeding. Daarnaast heeft het effect op immuunsysteem, celgroei en angiogenese. Vitamine D wordt door de huid aangemaakt bij blootstelling aan zonlicht en door de lever omgezet in zijn actieve vorm. Het komt in kleine hoeveelheden voor in vette vis en in mindere mate in vlees en eieren. Ook wordt het toegevoegd aan margarine en bak- en braadproducten.3
Epidemiologie
Hoe vaak vitaminedeficiënties voorkomen bij zwangeren in Nederland is niet bekend. Uit een onderzoek in 2004-2005 onder zwangeren in het Meander Medisch Centrum in Amersfoort bleek dat 14% van de vrouwen zonder migratieachtergrond een vitamine D-deficiëntie had, versus 73% van de vrouwen met een niet-westerse migratieachtergrond. Er was een duidelijke correlatie tussen de maternale en de neonatale vitamine D-concentraties.4
Anamnese
De huisarts vraagt naar:
-
eventuele voedingsdeficiënties (veganistisch/vegetarisch dieet, alcoholmisbruik)
-
bekende vitaminedeficiënties
-
gastro-intestinale aandoeningen die het risico op een vitaminedeficiëntie verhogen (bijvoorbeeld ziekte van Crohn of een maag- en/of darmoperatie)
-
neuralebuisdefecten bij de zwangere, haar partner of een eerder kind
-
medicatie (met name protonpompremmers, metformine, anti-epileptica)
-
zelfmedicatie met vitamines
Onderzoek
Lichamelijk en aanvullend onderzoek zijn in de meeste gevallen niet nodig. Bij een vermoeden van anemie kan daarop getest worden. Een vitamine D-bepaling wordt ontraden, omdat niet duidelijk is wat de referentiewaarden tijdens de zwangerschap zijn.5
Beleid
Foliumzuur
Adviseer alle vrouwen met een actieve kinderwens vanaf 4 weken voor de conceptie tot 10 weken na de eerste dag van de laatste menstruatie foliumzuur 0,4 mg of 0,5 mg per dag te gebruiken. Vrouwen of hun partner die zelf een neuralebuisdefect hebben of eerder een kind met een neuralebuisdefect hebben gekregen, hebben gedurende dezelfde periode een dosering van 5 mg per dag nodig.6 Adviseer draagsters van een gen voor een van de hemoglobinopathieën om gedurende de gehele zwangerschap foliumzuur 0,5 mg per dag te gebruiken.5
Vitamine A
Vanwege de teratogene effecten van vitamine A wordt vrouwen afgeraden tijdens de zwangerschap leverproducten en schaaldieren te eten. De aangeraden maximale hoeveelheid vitamine A bedraagt 3000 mcg per dag. Een boterham met smeerleverworst bevat ongeveer 1200 mcg. Geef dit advies ook aan vrouwen met een actieve kinderwens.1
Vitamine B12
Suppletie van vitamine B12 wordt niet standaard aanbevolen tijdens de zwangerschap.5 Behandel anemie op basis van een vitamine B12-deficiëntie volgens de NHG-Standaard Anemie.
Vitamine D
Er zijn op dit moment geen eenduidige richtlijnen over vitamine D-suppletie tijdens de zwangerschap. De algemene consensus lijkt te zijn zwangeren te informeren over de voor- en nadelen, en hen zelf te laten beslissen of ze suppletie willen starten.7
Multivitaminepreparaten
In Nederland wordt aangenomen dat een gevarieerd dieet voldoende is om (afgezien van foliumzuur) alle nodige vitamines en mineralen binnen te krijgen die nodig zijn tijdens de zwangerschap. Het gebruik van multivitaminepreparaten tijdens de zwangerschap wordt in Nederland derhalve niet aangeraden.6
Als de vrouw toch een multivitaminepreparaat wil gebruiken, adviseer haar dan een preparaat speciaal voor zwangeren aangezien daar een aangepaste (lagere) hoeveelheid vitamine A in zit [figuur].
Figuur | Multivitaminepreparaten
Verwijzen en samenwerken
Veel zwangere vrouwen komen niet bij de huisarts, maar gaan direct naar de verloskundige. Sommigen van hen zal de verloskundige naar de huisarts verwijzen, bijvoorbeeld ter behandeling van een anemie of vitamine B12-deficiëntie.
Preventie en voorlichting
Goede uitleg over vitaminesuppletie tijdens een preconceptieconsult is van groot belang. Het doel is de patiënte in te lichten over de huidige adviezen en aan te dringen op adequate foliumzuursuppletie.
Wat is aangetoond?
De Gezondheidsraad adviseert sinds 1993 foliumzuur te gebruiken voor en tijdens de zwangerschap. EUROCAT registreert sinds 1991 in verschillende Europese landen het aantal neuralebuisdefecten bij pasgeborenen. De prevalentie van neuralebuisdefecten bij zwangerschappen fluctueert licht door de jaren heen, maar was in 2011 vergelijkbaar met 1990 (ongeveer 9,1 per 10.000 zwangerschappen). De prevalentie bij levendgeborenen daarentegen daalde wel licht in deze periode. Tot nu toe heeft derhalve niet zozeer de foliumzuursuppletie hierbij een rol gespeeld als wel verbeterde prenatale diagnostiek en zwangerschapsbeëindiging.8
Het aantal neuralebuisdefecten zou door goed preconceptieadvies nog verder kunnen afnemen. In 2005 gebruikte 63% van de hoogopgeleide en 31% van de laagopgeleide vrouwen in Nederland adequate foliumzuursuppletie tijdens de zwangerschap. Na preconceptieadvies lagen deze cijfers beduidend hoger en gebruikte 90% van de hoogopgeleide en 82% van de laagopgeleide vrouwen foliumzuursuppletie.69
Er zijn aanwijzingen dat vitamine D-suppletie een positief effect heeft op zwangerschapsuitkomsten zoals laag geboortegewicht, vroeggeboorte en risico op pre-eclampsie. De onderzoeken zijn echter van matige kwaliteit en de uitkomsten heterogeen.1011 Een eenduidig advies is daarom niet te geven. Dit blijkt ook uit de huidige verschillen tussen protocollen die in Nederland gebruikt worden: de Gezondheidsraad adviseert sinds 2012 vitamine D-suppletie voor alle zwangeren; het NHG raadt dit juist af vanwege beperkte evidence en onduidelijkheid over de juiste dosering.36
Kleine Kwalen Online
Kleine kwaal Vitaminesuppletie is tijdelijk, tot 12-11-2020, gratis in te zien op Kleine Kwalen Online.
Literatuur
- 1.↲↲↲Preconceptiezorg: voor een goed begin. Publicatie nr. 2007/19. Den Haag: Gezondheidsraad, 2007.
- 2.↲Voedingsnormen vitamine B6, foliumzuur en vitamine B12. Publicatie nr. 2003/04. Den Haag: Gezondheidsraad, 2003.
- 3.↲↲Gezondheidsraad. Evaluatie van de voedingsnormen van vitamine D. Publicatie nr. 2012/15. Den Haag: Gezondheidsraad, 2012.
- 4.↲Wielders JP, Van Dormaël PD, Eskes PF, Duk MJ. Ernstige vitamine D-deficiëntie bij ruim de helft van de niet-westerse allochtone zwangeren en hun pasgeborenen. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:495-9.
- 5.↲↲↲Beentjes MM, Weersma RL, Koch W, Offringa AK, Verduijn MM, Mensink PA, et al. NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode, versie 3.0. Utrecht: NHG, 2012.
- 6.↲↲↲↲De Jong-Potjer LC, Beentjes M, Bogchelman M, Jaspar AH, Van Asselt KM. NHG-Standaard preconceptiezorg, versie 1.0. Utrecht: NHG, 2011.
- 7.↲Preconceptie indicatie lijst (PIL). Utrecht: College Perinatale Zorg, 2018.
- 8.↲Khoshnood B, Loane M, de Walle H, Arriola L, Addor MC, Barisic I, et al. Long term trends in prevalence of neural tube defects in Europe: population based study. BMJ 2015;351:h5949.
- 9.↲Elsinga J, De Jong-Potjer LC, Van der Pal-de Bruin KM, Le Cessie S, Assendelft WJ, Buitendijk SE. The effect of preconception counselling on lifestyle and other behaviour before and during pregnancy. Womens Health Issues 2008;18:S117-25.
- 10.↲De-Regil LM, Palacios C, Lombardo LK, Peña-Rosas JP. Vitamin D supplementation for women during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2016;(1):CD008873.
- 11.↲Bi WG, Nuyt AM, Weiler H, Leduc L, Santamaria C, Wei SQ. Association between vitamin D supplementation during pregnancy and offspring growth, morbidity, and mortality: A systematic review and meta-analysis. JAMA Pediatr 2018;172:635-45.
Reacties (3)
Geachte redactie H&W,
In het artikel viel me op dat het NHG en de Gezondheidsraad een verschillend advies geven over suppletie van vitamine D in de zwangerschap.
Ik ben nieuwsgierig naar het advies in Duitsland of Scandinavië?
NHG noemt, dat er weinig wetenschappelijke onderbouwing is voor een vitamine D suppletie in de zwangerschap. Dit is vaker het geval bij niet-farmacotherapeutische interventies. Voor de werkvloer zou een consensus tussen de instituten of een voorlopig voordeel van de twijfel heel welkom zijn.
- Login om te reageren
Wij danken collega Schreuder hartelijk voor het commentaar op ons artikel “Vitaminesuppletie in de zwangerschap” dat een hoofdstuk betreft uit het nieuwe boek ‘Kleine Kwalen en alledaagse klachten bij zwangeren’.
Zoals hij opmerkt is er een discrepantie tussen hetgeen de Gezondheidsraad adviseert (rapport uit 2012) en hetgeen in de NHG Richtlijn Zwangerschap en Kraamperiode (tevens uit 2012) staat beschreven. De Gezondheidsraad adviseert bij zwangeren standaard vitamine D suppletie, waar het NHG aangeeft dat vitamine D suppletie niet per definitie wordt aanbevolen maar alleen bij risicogroepen, vanwege onduidelijkheid over juiste dosering en beperkte evidence.
In ons hoofdstuk stellen wij dat, indien hier vragen over zijn, beide standpunten met patient besproken moeten worden maar dat het wel of niet slikken van vitamine D de keuze van de patiënte zelf is. Dit is overigens in overeenstemming met de richtlijn van de KNOV (Vereniging van Verloskundigen), en met de werkgroep Vitamine D van de KNOV, NVOG en NHG die in de brochure Zwanger! (2016) het advies geven aan zwangere vrouwen om zelf de afweging te maken te kiezen voor vitamine D-suppletie of niet.
Het standpunt om een bloedbepaling naar vitamine D laagdrempelig of routinematig te verrichten, delen wij niet. De LESA zinvolle laboratoriumdiagnostiek raadt af om standaard vitamine D spiegels te bepalen bij zwangeren. Er bestaat namelijk geen definitie van vitamine-D normaalwaarden in de zwangerschap, en derhalve kan bloedonderzoek niet goed geïnterpreteerd worden. Het bepalen van een vitamine D spiegel dient uiteraard wel overwogen te worden bij patienten die onvoldoende aan zonlicht wordt blootgesteld bv door totale lichaamsbedekking of een donkere huidskleur.
Op dit moment wordt het Gezondheidsraadrapport over Voeding en Vitamine gebruik in de zwangerschap herzien. De herziening van dit rapport wordt verwacht in het voorjaar van 2021. Indien uit recente publicaties blijkt dat meer evidence beschikbaar is over het nut van suppletie van vitamine D, zullen wij uiteraard bij een update van ons volgende hoofdstuk zo nodig onze conclusies herzien. Hetzelfde geldt waarschijnlijk ook voor de auteurs van de NHG Standaard.
Annemarije Kruis, Willemijn Bakker, Just Eekhof, Annemieke Middeldorp
- Login om te reageren
In bovenstaand artikel wordt geadviseerd geen positief advies te geven voor vitamine D suppletie aan zwangeren, maar het te laten bij "voorlichting".
Na beoordeling van de beschikbare literatuur waren mijn conclusies anders dan die van de schrijvers: omdat er aanwijzingen (inderdaad: geen voldoende hard bewijs) zijn dat vitamine D suppletie bij zwangeren de zwangerschapsuitkomst gunstig beïnvloedt (minder dysmaturen, minder prematuren) en suppletie met normale doses (bv 20 mcg/dg) zeker veilig is, is suppletie bij aangetoonde deficiëntie aan te bevelen.
Er valt over te discussiëren of bij iedereen, alleen risicogroepen of niemand spiegels bepaald moeten worden. Niet alleen de kosten van die bepalingen, maar ook therapietrouw bevorderen zouden onderdeel van de argumentatie in die discussie moeten zijn. Als globale richtlijn zou kunnen gelden dat iedere zwangere met risicofactoren voor vit D deficiëntie standaard suppletie aangeboden krijgt tenzij uit bloedonderzoek blijkt dat dit niet nodig is [advies kan herzien worden als blijkt dat in zwangerschap inderdaad andere bepalingen/streefwaarden nodig zijn]
Het argument van het NHG om suppletie te ontraden ivm gebrek aan evidence is mi té terughoudend. Opvallend is bv dat in hetzelfde H&W nummer op blz 69 over ademhalingsoefeningen bij astma staat: “Omdat interventie goedkoop is en zeer waarschijnlijk geen schadelijke bijeffecten heeft, lijkt het goed om ruimhartig te verwijzen, ook al behoeven de bevindingen verdere onderbouwing” Hoewel voor preventief bedoelde zorg wel strengere criteria aangelegd moeten worden dan voor curatieve zorg verdient vitamine D suppletie bij zwangeren toch een ruimhartiger benadering gezien de ernst van de betrokken problematiek.
Helaas heeft H&W dit standpunt weer verder op achterstand gezet.
Ferdinand Schreuder
- Login om te reageren
