Inleiding
Vitiligo is een huidaandoening waarbij de diagnostiek gemakkelijk, maar de behandeling lastig is. Bij 0,5-1% van de bevolking ontstaat vitiligo, ongeacht geslacht of ras. 1, 2 Vitiligo kan op elke leeftijd ontstaan, maar de beginleeftijd is meestal tussen de 10 en de 20 jaar. De gemiddelde huisarts heeft in zijn praktijk ongeveer 10-25 patiënten met vitiligo. De meest gestelde vragen van patiënten gaan over de prognose en de mogelijkheid van repigmentatie. Een belangrijk deel van de klachten zijn sociaal-psychologisch van aard door het storende cosmetische effect, vooral als de huid in het gelaat is aangedaan.
Achtergrond
Definitie
Vitiligo is een benigne, verworven huidaandoening die geleidelijk progressief is. Deze aandoening kenmerkt zich door circumscripte hypomelanotische plekken. 3 De melanocyten in de dermis verdwijnen, waardoor huid en haar hun pigment verliezen. Melkwitte, onregelmatige, scherp begrensde plekken van verschillende grootte ontstaan met vaak een gehyperpigmenteerde rand. Voorkeurslokalisaties zijn: het gezicht, de handen en voeten, drukplaatsen, rond de lichaamsopeningen en lichaamsplooien bij de geslachtsorganen. Vitiligo kan gegeneraliseerd voorkomen of zich meer beperken tot een lokale vorm. Spontane repigmentatie komt voor, maar het herstel is meestal onvolledig en cosmetisch niet fraai.
Etiologie
Veel van de etiologie van vitiligo is nog onduidelijk. Waarschijnlijk gaat het om een auto-immuunproces aangezien antilichamen tegen melanocyten vastgesteld kunnen worden bij patiënten met vitiligo. Ook komen andere auto-immuunziekten zoals diabetes mellitus en schildklieraandoeningen vaker voor bij vitiligopatiënten. Daarnaast is er ook een genetische component; binnen sommige families komt vitiligo relatief vaak voor. Bij (gepredisponeerde) personen kan vitiligo uitgelokt worden door factoren zoals emoties, ernstige ziekten, zwangerschap, zonverbranding en trauma's. Beroepsvitiligo wordt verklaard door contact met chemische stoffen als chinonen, anisolen, fenolen en bepaalde zwavelverbindingen. Uit onderzoeken naar de sociale en psychologische factoren bij het ontstaan van vitiligo blijkt dat patiënten meer life-events hebben dan gezonden en ook vaker psychische problemen. 4, 5
Diagnostiek
De hypogepigmenteerde, scherp begrensde laesies zijn zeer kenmerkend. 3 De differentiële diagnose met andere pigmentstoornissen is meestal niet moeilijk. Inflammatoire aandoeningen zoals eczeem, pityriasis versicolor of psoriasis hebben als kenmerk dat er meestal ook roodheid en schilfering aanwezig is. Chemische hypopigmentatie is anamnestisch vast te stellen. Totale depigmentatie is zeldzaam.
Veel gebruikte therapie
Vitiligo heeft meestal een progressief beloop met soms stabiele perioden. Repigmentatie is vaak teleurstellend ondanks de vele vormen van behandelingen. Algemene adviezen over bescherming tegen zonverbranding zijn voor elke patiënt van belang. De belangrijkste behandelingsmethoden zijn corticosteroïden en lichttherapie met ultraviolet licht (UVA of UVB). UVA wordt vaak in combinatie met psoralenen (combinatie wordt PUVA genoemd) of corticosteroïdencrèmes gegeven. De werking van corticosteroïden bestaat uit remming van de ontstekingsreactie in het kader van het auto-immuunproces. Het meest toegepast is de lokale crèmevorm, maar er worden ook intralesionale injecties gegeven.
Camouflage door middel van cosmetische crèmes heeft geen effect op de depigmentatie zelf. Het voordeel is wel dat het geen bijwerkingen heeft. Bij gelokaliseerde plekken kan de huisarts met lokale corticosteroïden behandelen; voor de meer gegeneraliseerde vormen en de andere therapeutische opties is verwijzing noodzakelijk. Er zijn aanwijzingen dat cognitieve gedragstherapie de kwaliteit van leven verbetert en de uitbreiding van lesies vermindert. 6 Voor patiënten met lokale stabiele vitiligo komt chirurgische verwijdering van de huidlaesie met autoloog transplantaat in aanmerking. 7 Bij chirurgische behandeling – zoals bij elke invasieve ingreep – loopt de patiënt echter het risico nieuwe vitiligoplekken op beschadigde huid te ontwikkelen (Köbner-fenomeen). Bij kleine laesies op de lippen of de vingers kan tatoeage uitkomst bieden. In uiterste gevallen kan bij gegeneraliseerde vitiligo totale depigmentatie met hydrochinon of lokaal 4-methoxyphenol worden toegepast. 8 De gehele huid wordt opgebleekt zodat het aspect weer egaal is. Nadelen van totale depigmentatie met bijvoorbeeld hydrochinoncrème zijn de onomkeerbaarheid, de gevoeligheid voor zonverbranding en het bleke aspect bij donkere patiënten.
De bijdragen in de serie Kleine kwalen zijn of worden gepubliceerd in het gelijknamige boek onder redactie van JAH Eekhof, A Knuistingh Neven en ThJM Verheij. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg (nu 4 e editie, 2001; ISBN 90-352-2412-4). Publicatie in H&W gebeurt met toestemming van de uitgever.
Methode
We zochten in december 2001 in de Cochrane Controlled Trial Register (trefwoord vitiligo) en in Medline naar reviews en randomized controlled trials (MESH-term vitiligo). Alle niet-Engels- of niet-Nederlandstalige artikelen sloten we uit.
Klinische vragen
Wat is het effect van corticosteroïden bij de behandeling van vitilogo?
Klasse 3 en 4 corticosteroïdencrème is effectiever dan placebo. Voor gelokaliseerde vitiligo is een klasse 3 corticosteroïdencrème de eerste keus, de bijwerkingen lijken hierbij beperkt te zijn. Intralaesionale corticosteroïden en klasse 4 corticosteroïdencrè-mes zijn niet effectiever dan klasse 3 en veroorzaken bij meer patiënten bijwerkingen. Orale corticosteroïden komen vanwege ernstige bijwerkingen en het ontbreken van een duidelijk effect niet als behandeling in aanmerking. Gunstig effect. Wij vonden een meta-analyse uit 1998 over niet-chirurgische repigmentatiebehandelingen. 9 Repigmentatie werd als succesvol gedefinieerd als meer dan 75% van de aangedane huid repigmenteerde. Uit de 11 gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken bleek klasse 3 corticosteroïdencrème in vergelijking met placebo als enige significant meer succes op te leveren bij repigmentatie; de gepoolde odds-ratio (op basis van 96 personen) hierbij was 14,32 (95%-BI 2,45-83,72). De behandeltijd bij de meeste onderzoeken uit deze meta-analyse was 5-8 maanden; als er na 2 tot 3 maanden geen respons was, werd de behandeling gestopt. Uit patiëntenseries kwam naar voren dat klasse 4 corticosteroï-den, klasse 3 corticosteroïden en intralaesionale corticosteroïden een nagenoeg gelijke effectiviteit hebben, namelijk ongeveer 55%. 9 Orale corticosteroïden worden gezien de duur en bijwerkindgen niet toegepast. Naar de effectiviteit van lage doseringen orale corticosteroïden is nog maar weinig onderzoek gedaan. 10Nadelig effect. Met name bij corticosteroïden klasse 4 en intralaesionele corticosteroïden zijn meer bijwerkingen zoals atrofie, tele-angiëctasieën, acne en hypertrichose beschreven.
Wat is het effect van lichttherapie (met psoralen) bij de behandeling van vitilogo?
Van zonlicht of UVA in combinatie met psoralenen is effectieve repigmentatie bij vitiligo aangetoond. Het effect is mogelijk tijdelijk; de effecten op de lange termijn zijn niet onderzocht. Er is geen gerandomiseerd onderzoek uitgevoerd naar het effect van UVB. Het lijkt erop dat het effect vergelijkbaar is met UVA. De toevoeging van orale psoralenen is hierbij niet nodig en er zijn geen fototoxische bijwerkingen. Gunstig effect. In een meta-analyse werden 10 RCT's gevonden over psoralenen in combinatie met zonlicht of UVA. 9 Uitgaande van 75% repigmentatie als criterium voor effectiviteit bleek alleen de combinatie van orale psoralenen met zonlicht (equivalent met UVA) effectiever te zijn dan placebo. De gepoolde odds-ratio met methoxypsoraleen (n=71) was 23,4 (95%-BI 1,33-409,93). De gepoolde odds-ratio met psoraleen (n=97) was 19,9 (95%-BI 2,37-166,32). Andere orale adjuvanten bij lichttherapie zoals fenyalanine, corticosteroïden en khellin hadden geen effect. 11 Het lokale gebruik van psoralenen is onvoldoende onderzocht. In patiëntenseries blijkt UVB, zonder toevoeging van psoralenen, net zo effectief als PUVA. 12
Conclusies
In een normpraktijk hebben 20-25 patiënten vitiligo. Vooral bij jonge patiënten zal de aandoening vaker progressief zijn en meer psychosociale problemen kunnen geven. Algemene adviezen over bescherming tegen zonverbranding en over de mogelijkheid tot camouflage zijn voor elke patiënt van belang. Voor gelokaliseerde vitiligo komt behandeling met een klasse 3 corticosteroïdencrè-me als eerste keus in aanmerking. Deze behandeling kan de huisarts zelf doen. Voor meer gegeneraliseerde vitiligo is een verwijzing voor lichttherapie geïndiceerd. Op dit moment bestaat het meeste bewijs van effectiviteit voor PUVA.
Literatuur
- 1.↲Barrett C, Whitton W. Interventions for vitiligo (Protocol for a Cochrane Review) In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software.
- 2.↲Agarwal G. Vitiligo: an underestimated problem. Family Practice 1998;15:S19-S23.
- 3.↲↲Van Vloten WA, Degreef HJ, Stolz E, Vermeer BJ, Willemze R. Dermatologie en Venerologie. Vitiligo. Utrecht: Bunge, 1996.
- 4.↲Papadopoulos L, Bor R, Legg C, Hawk JL. Impact of life events on the onset of vitiligo in adults: preliminary evidence for a psychological dimension in aetiology. Clin Exp Dermatol 1998;23(6):243-8.
- 5.↲Kent G, Al'Abadie M. Psychologic effects of vitiligo. A critical incident analysis. J Am Acad Dermatol 1996;35:895-8.
- 6.↲Papadopoulos L, Bor R, Legg C. Coping with the disfiguring effects of vitiligo. A preliminary investigation into the effects of cognitive-behavioural therapy. Brit J Med Psych 1999;72:385-96.
- 7.↲Boersma BR, Westerhof W, Bos JD. Repigmentation in vitiligo vulgaris by autologous minigrafting: results in nineteen patients. J Am Acad Dermatol 1995;33:990-5.
- 8.↲Njoo MD, Vodegel RM, Westerhof W. Depigmentation therapy in vitiligo universalis with topical 4-methoxyphenol and the Q-switched ruby laser. J Am Acad Dermatol 2000;42:760-9.
- 9.↲↲↲Njoo MD, Spuls PI, Bos JD, Westerhof W, Bossuyt PMM. Nonsurgical repigmentation therapies in vitiligo. Meta-analysis of the literature. Arch Dermatol 1998; 134: 1532-40.
- 10.↲Kim SM, Lee HS, Hann SK. The efficacy of low-dose oral corticosteroids in the treatment of vitiligo patients. Int J Dermatol 1999; 38: 546-50.
- 11.↲Westerhof W, Nieuweboer-Krobotova L, Mulder PGH, Glazenburg EJ. Left-right comparison study of the combination of fluticasone propionate of UV-A alone for the long-term treatment of Vitiligo. Arch Dermatol 1999;135:1061-6.
- 12.↲Njoo MD, Bos JD, Westerhof W. Treatment of generalized vitiligo in children with narrow-band (TL-01) UVB radiation therapy. J Am Acad Dermatol 2000;42:245-53.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
